A bariatrikus sebészet hatása a zsírmáj betegség spektrumára

1 Sebészeti Klinika, Alberta Egyetem, Edmonton, AB, Kanada

betegség

2 Sebészeti Osztály, University of Calgary, Calgary, AB, Kanada

3 A minimálisan invazív sebészet előrehaladásának központja (CAMIS), Royal Alexandra Kórház, Edmonton, AB, Kanada

4 Gasztroenterológiai osztály, Alberta Egyetem, Edmonton, AB, Kanada

Absztrakt

Az alkoholmentes zsírmájbetegség a májbetegségek egyik leggyakoribb oka a nyugati világban. A legjelentősebb kockázati tényezők az elhízás és a metabolikus szindróma, amelyeknél a bariatrikus műtétek hatékony kezelésnek bizonyultak. A bariatrikus műtétek hatása az alkoholmentes zsírmájbetegségekre, különösképpen a májfibrózisra és a cirrhosisra, azonban még nem ismert. Áttekintjük a bariatrikus műtétek eredményeit a nem alkoholos májbetegség tekintetében. E felülvizsgálat alapján azt javasoljuk, hogy a bariatrikus műtét életképes kezelési lehetőséget nyújtson a nem alkoholos zsírmájbetegségek, köztük a fibrózisban és kompenzált cirrhosisban szenvedő betegek kezelésében, és hogy ezt a témát a jövőbeni célpontnak kell kitűznie.

1. Bemutatkozás

A nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD) az Egyesült Államokban a májbetegség leggyakoribb okává válik, amely az általános népesség egyharmadát és az elhízott betegek több mint 75% -át érinti [1]. A NAFLD a betegség folytonossága, egyedül a máj steatosisától kezdve az alkoholmentes steatohepatitisig (NASH), a spektrum legsúlyosabb vége pedig fibrózis és cirrhosis [2]. Feltételezték, hogy a májfibrózis valószínűleg a NAFLD betegek legfeljebb 1/3-án nyilvánul meg 4 éven belül kezelés nélkül [3]. Az elhízás és a metabolikus szindróma az NAFLD elsődleges kockázati tényezője. Míg az elhízás kezelésének jelenlegi irányelvei az étrendet és a testmozgást javasolják első vonalbeli kezelésként [2], azonban ma már közismert, hogy az életmód megváltoztatásával elért súlycsökkenés általában átmeneti, a legtöbb beteg visszaesik [1]. A bariatrikus műtét a elhízás hatékony, tartós kezelésének bizonyult. Itt áttekintjük a bariatrikus műtétek hatásait a NAFLD spektrumára, a steatosistól a cirrhosisig, és megvitatjuk, hogy a bariatric műtétet kell-e használni elsődleges indikációként az alkoholmentes zsírmáj betegségben.

2. Módszerek

Az összes elektronikus adatbázisban keresést végeztek. Angol nyelvű cikkek és konferencia-összefoglalók, amelyek a következő szöveget tartalmazzák: „zsírmáj VAGY alkoholmentes zsírmájbetegség VAGY steatosis VAGY alkoholmentes steatohepatitis” ÉS „bariatrikus műtét VAGY gyomor bypass VAGY gyomor

VAGY hüvelyes gasztrektómia VAGY bariatrikus ”elemzést végeztünk e mini-áttekintésbe való felvétel céljából.

3. Megbeszélés

A NAFLD előfordulása Észak-Amerikában 17% és 51% között mozog, a vizsgált populációtól és a mérés módjától függően [2]. Konkrétan, a súlyosan elhízott, bariatrikus műtéten átesett betegeknél a NAFLD aránya eléri a 90% -ot is [2]. A műtét NAFLD-re gyakorolt ​​hatását értékelő tanulmányok meglehetősen heterogének voltak az elvégzett eljárás, a nyomon követés és a szövettani változások jelentése tekintetében [1].

3.1. Alkoholmentes zsírmájbetegség: Steatosis

Több tanulmány igazolta a steatosis javulását a bariatrikus műtétet követően. Caiazzo és mtsai. májbiopsziás minták alapján statisztikailag szignifikáns csökkenést mutatott a steatosisban a bariatrikus műtétet követően [4]. Egy másik prospektív vizsgálatban a májbiopszia a steatosis javulását mutatta mind a 26 betegnél, köztük a 26-ból 12-ben 2-nél több hisztopatológiai stádiumban javult [5]. Ezek az eredmények következetesek voltak az irodalomban. Bower és munkatársai egy 2015-ös szisztematikus áttekintése. a steatosis előfordulásának 50% -os átlagos csökkenését mutatta 16 vizsgálat során, amelyek a pre- és posztoperatív steatosist mérték [6]. Ezen metaanalízis mellett Taitano és mtsai. tanulmány, amelyet szintén 2015-ben publikáltak, a bariatrikus műtétet követően jelentős javulást mutat a steatosisban [7].

3.2. Nem alkoholos szteatohepatitis (NASH)

Tanulmányok kimutatták, hogy a bariatrikus műtéten átesett NASH-betegek jelentős javulást mutatnak mind a steatosisban, mind a hepatocyta ballonozásában, valamint a műtét utáni 1 és 5 évben jelentett NASH felbontása [8]. Dixon és mtsai tanulmányában. [9] A NASH teljes feloldódását a bariatrikus műtéten áteső betegek 82% -ánál tapasztalták. A szövettani javulások mellett a bariatrikus műtétek is kimutatták, hogy javítják a máj funkcionális kapacitását [10].

E megfigyelt előnyök ellenére azonban egy 2010-ben elvégzett Cochrane-értékelés nem tartalmazott elegendő magas színvonalú bizonyítékot a bariatriás műtét pozitív és negatív eredményeinek végleges értékeléséhez, mint a NASH-ban szenvedő betegek kezelési lehetőségének [11]. Ez a NAFLD kezelésére vonatkozó, 2012-ben közzétett legújabb iránymutatásokhoz vezetett, amelyek kimondják, hogy „korai az előlegezett bariatrikus műtétet a NASH kezelésének bevett lehetőségének tekinteni” [2]. Egy nemrégiben 2015-ben elvégzett metaanalízis még mindig támogatja a máj szövettanának javulását és a májenzimek műtét utáni csökkenését; ugyanakkor ez is magasabb szintű bizonyítékokat igényel, mielőtt erőteljes következtetéseket vonna le a bariatrikus műtét előnyeiről a NAFLD számára [6]. Ezért továbbra is kevés az iránymutatás, amelyet a NAFLD/NASH specifikus javallatára vonatkozóan javasoltak a bariatrikus műtét számára.

3.3. Fibrózis

A zsírszövet mára bebizonyosodott, hogy proinflammatorikus citokinek forrása [14]. A bariatrikus műtét utáni súlycsökkenés többsége zsírszövet, ami ezen tényezők termelésének csökkenéséhez vezet, és ezáltal csökkenti a fibrózist is. Az adipociták csökkenése szintén javítja az inzulinrezisztenciát [15], ami szintén fontos mechanizmus az inzulinrezisztencia és az oxidatív stressz összefüggése, valamint a fibrózis kialakulása miatt [16]. Ekkor úgy tűnik, hogy a bariatrikus műtét biztonságosan elvégezhető fibrózisban szenvedő betegeknél, de további adatokra van szükség, mielőtt azt a betegség lefolyásának lehetséges kezelési eszközeként ajánlanánk.

3.4. Kompenzált cirrózis

A cirrhosis egyébként a bariatrikus sebészeti betegek csupán 1–3% -ánál fedezhető fel [1], és a cirrhotikára vonatkozó adatok még mindig meglehetősen korlátozottak [17]. Ez azonban egyre növekvő érdeklődésű téma, mivel néhányan most azt javasolták, hogy a kompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél a bariatriás műtét jól tolerálható, és valóban előnyös lehet [1]. Ezt a közelmúltban Jan et al. [18]. Összesen tizenegy, a cirrhosisban szenvedő betegek bariatrikus műtétét vizsgálták át, amelyek a cirrhotikus betegeknél a szövődmények és a mortalitás magasabb kockázatának általános tendenciáját mutatják. Azonban a jelen áttekintésbe bevont tanulmányok között számos olyan jelentés jelentette a nulla halálozási arányt és a minimális káros szövődményeket [19, 20], amelyek arra a következtetésre jutottak a szerzők számára, hogy „a bizonyítékok nem elégségesek egyértelmű ajánlások megfogalmazásához” [18]. Azt is ki kell emelni, hogy Mosko és Nguyen tanulmányában a halálozási arány csökkent, amikor az elemzés a kompenzált májelégtelenségre és a nagy volumenű központokra korlátozódott [21]. Összességében nem tudunk ajánlást adni a bariátriás műtét elvégzésére kompenzált májelégtelenségben szenvedő betegeknél.

3.5. Dekompenzált cirrózis

Korlátozottan publikált tanulmányok vannak a bariatrikus műtéten átesett dekompenzált cirrhotikus betegekről. Az általános sebészeti irodalomból azonban tudjuk, hogy a cirrhosis számos operatív kihívást jelent, beleértve a kiterjedt vérzést, a koagulopathiát, a májműködési zavarokhoz vezető csökkent máj véráramlást és a gyógyszerek metabolizmusának csökkenését [22]. A bariatrikus betegeknél gyakran több komorbiditás is előfordul, ideértve a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást, a diszlipidémiát és az obstruktív alvási apnoét, és bár a bariatrikus műtétről kimutatták, hogy kitűnő eredményeket hoz ezekre a társbetegségekre [23], ezek a körülmények dekompenzált cirrhózissal kombinálva túl magasra helyezik ezeket az egyéneket műtéti kockázat miatt ajánlani az eljárást. A mortalitás ebben a populációban 21,2-es esélyarányt mutatott a nem cirrhotikus betegeknél [21].

4. Következtetés

A bariatrikus műtétek egyre növekvő pozitív eredményei a NAFLD spektrumát illetően, beleértve a májfibrózist és a kompenzált cirrhosist, arra utalnak, hogy ideje lenne elkezdeni a bariatrikus műtét alkalmazását ezeknek a betegségeknek a kezelésében. Jelenleg nincs elegendő magas színvonalú bizonyíték a bariatrikus műtét ajánlására a NAFLD, a májfibrózis vagy a kompenzált cirrhosis kezelésére; ezeknek azonban a jövőbeni vizsgálatnak kell lennie. A korlátozott közzétett adatok ellenére a dekompenzált cirrhosisban szenvedő elhízott betegek továbbra is gyengén jelölték a bariatrikus műtétet a jelentős halálozási arány miatt.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

Hivatkozások

  1. A. A. Pillai és M. E. Rinella: „Alkoholmentes zsírmájbetegség: a bariatrikus műtét a válasz?” Klinikák májbetegségben, köt. 13. sz. 4, 2009. 689–710. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  2. N. Chalasani, Z. Younossi, JE Lavine et al., „Az alkoholmentes zsírmájbetegségek diagnosztizálása és kezelése: az Amerikai Májbetegségek Tanulmányi Szövetsége, az American College of Gastroenterology és az American Gastroenterological Association gyakorlati útmutatója, ” Hepatológia, köt. 55. sz. 6, p. 2005–2023, 2012. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  3. E. Fassio, E. Álvarez, N. Domínguez, G. Landeira és C. Longo: „Az alkoholmentes steatohepatitis természettörténete: ismételt májbiopsziák longitudinális vizsgálata” Hepatológia, köt. 40. sz. 4, 820–826., 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  4. R. Caiazzo, G. Lassailly, E. Leteurtre et al., „Roux-en-Y gyomor bypass versus állítható gyomor sávosodás az alkoholmentes zsírmájbetegség csökkentése érdekében: 5 éves kontrollált longitudinális vizsgálat” A műtét évkönyvei, köt. 260. sz. 5, p. 893–899, 2014. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  5. V. Vargas, H. Allende, A. Lecube és mtsai. „A gyomor bypass segítségével történő műtéti úton előidézett fogyás javítja a nem alkoholos zsírmáj betegségét kóros elhízott betegeknél”. World Journal of Hepatology, köt. 4. sz. 12., 2012. 382–388. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  6. G. Bower, T. Toma, L. Harling és mtsai. „Bariatrikus műtét és alkoholmentes zsírmájbetegség: a máj biokémiájának és szövettanának szisztematikus áttekintése” Elhízási sebészet, köt. 25. szám 12, 2280–2289, 2015. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  7. A. A. Taitano, M. Markow, J. E. Finan, D. E. Wheeler, J. P. Gonzalvo és M. M. Murr: „A bariatrikus műtét javítja az alkoholmentes zsírmájbetegség és a májfibrózis szövettani jellemzőit”. Gyomor-bélrendszeri sebészeti folyóirat, köt. 19. szám 3, 2015. 429–437. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. P. Mathurin, A. Hollebecque, L. Arnalsteen és mtsai. „A bariatrikus műtét májkárosodásra gyakorolt ​​hosszú távú hatásainak távlati vizsgálata előrehaladott betegségben nem szenvedő betegeknél” Gasztroenterológia, köt. 137. sz. 2, 2009. 532–540. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  9. J. B. Dixon, P. S. Bhathal, N. R. Hughes és P. E. O'Brien: „Nem alkoholos zsírmájbetegség: a máj szövettani elemzésének javulása súlycsökkenéssel” Hepatológia, köt. 39. sz. 6, 1647–1654, 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  10. P. H. Alizai, J. Wendl, A. A. Roeth és mtsai. „Funkcionális máj-helyreállítás bariatrikus műtétek után - egy prospektív kohort-tanulmány a LiMAx teszttel”. Elhízási sebészet, köt. 25. szám 11, 2047–2053, 2015. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  11. N. C. Chavez-Tapia, F. I. Tellez-Avila, T. Barrientos-Gutierrez, N. Mendez-Sanchez, J. Lizardi-Cervera és M. Uribe: „Bariatric műtét alkoholmentes steatohepatitis esetén elhízott betegeknél”. Cochrane szisztematikus felülvizsgálatok adatbázisa, nem. 1, Cikk azonosítója: CD007340, 2010. Megtekintés: Google Scholar
  12. J. G. Kral, S. N. Thung, S. Biron et al., „A metabolikus szindróma műtéti kezelésének hatása a májfibrózisra és a cirrhosisra” Sebészet, köt. 135. sz. 1, 48–58., 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  13. S. Klein, B. Mittendorfer, J. C. Eagon és munkatársai: „A gyomor bypass műtét javítja az alkoholmentes zsírmájbetegséggel összefüggő anyagcsere és máj rendellenességeket”. Gasztroenterológia, köt. 130. sz. 6, 1564–1572, 2006. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  14. K. Meijer, M. de Vries, S. Al-Lahham et al., "Az emberi primer adipociták immunsejtfunkciót mutatnak: az adipociták a makrofágoktól függetlenül gyulladják meg" PLOS ONE, köt. 6. szám 3, e17154, 2011. cikk. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  15. B. Sanjabi, M. Dashty, B. Özcan és mtsai: „A lipidcseppek hipertrófiája: az adipociták inzulinszabályozásának döntő meghatározó tényezője” Tudományos jelentések, köt. 5, 2015. évi 8816. cikk. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  16. M. Moretto, C. Kupski, V. D. da Silva, A. V. Padoin és C. C. Mottin: „A bariatrikus műtét hatása a májfibrózisra” Elhízási sebészet, köt. 22. szám 7, 1044–1049, 2012. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  17. R. Wu, J. Ortiz és R. Dallal: „A bariatrikus műtét biztonságos a cirrhotikában?” Hepatitis havonta, köt. 13. sz. 2, cikk azonosító: e8536, 2013. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  18. A. Jan, M. Narwaria és K. K. Mahawar: „A bariatrikus műtétek szisztematikus áttekintése májcirrózisban szenvedő betegeknél”. Elhízási sebészet, köt. 25. szám 8, 1518–1526, 2015. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  19. H. Shimizu, V. Phuong, M. Maia et al., „Bariatriás műtét májcirrhosisban szenvedő betegeknél” Az elhízás és a kapcsolódó betegségek műtéte, köt. 9. sz. 1, 2013. 1–6. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  20. R. M. Dallal, S. G. Mattar, J. L. Lord et al., “A laparoszkópos gyomor bypass eredményei cirrhosisos betegeknél” Elhízási sebészet, köt. 14. sz. 1, 47–53., 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  21. J. D. Mosko és G. C. Nguyen: „A bariáris műtétet követő fokozott perioperatív mortalitás a cirrhosisban szenvedő betegek körében” Klinikai gasztroenterológia és hepatológia, köt. 9. sz. 10, p. 897–901, 2011. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  22. M. K. Rizvon és C. L. Chou: „Májbeteg betegek műtéte” Észak-Amerika orvosi klinikái, köt. 87. sz. 1, 2003. 211–227. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  23. H. Buchwald, Y. Avidor, E. Braunwald és mtsai. „Bariatrikus sebészet: szisztematikus áttekintés és metaanalízis” Az American Medical Association folyóirata, köt. 292. sz. 14, 1724–1737, 2004. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas