A gyomor bypass műtétét követő hematológiai rendellenességek: A táplálékhiány és a gyulladás kölcsönhatásának kialakulóban lévő fogalmai

1 Patológiai és Laboratóriumi Orvostan Tanszék, Kaliforniai Egyetem Davis Orvosi Központ, Sacramento, CA 95817, USA

2 Sebészeti Osztály, Kaliforniai Egyetem Davis Medical Center, Sacramento, CA 95817, USA

Absztrakt

Az elhízás és a kapcsolódó metabolikus szindróma a modern kor leggyakoribb és káros anyagcsere-betegségei közé tartozik, és az Egyesült Államok felnőtt lakosságának több mint 50% -át érinti. A fogyás elősegítésére tervezett műtétek, amelyek bariatrikus műtétként ismertek, általában gyomor bypass eljárást foglalnak magukban, és nagy sikerességet mutatnak a kóros elhízás kezelésében. A gyomor bypass műtétet követően azonban sok betegnél krónikus vérszegénység alakul ki, leggyakrabban vashiány miatt. A műtét után a B1, B12, folát, A, K, D, E és a réz hiányáról is beszámoltak. A rézhiány hematológiai rendellenességeket okozhat neurológiai szövődményekkel vagy anélkül. Az orális kiegészítés és a vas, réz, folát és B12-vitamin normális szérumkoncentrációja ellenére néhány beteg tartós vérszegénységben szenved műtét után. A gyomor bypass műtét utáni hematológiai rendellenességek értékelésénél figyelembe kell venni a posztoperációs környezetben egyedülálló kérdéseket, amelyek befolyásolják az anaemia és más citopéniák kialakulását. Ebben a cikkben áttekintjük a gyomor bypass műtétjével összefüggő hematológiai rendellenességek klinikai jellemzőit és differenciáldiagnózisát, és megvitatjuk az alapjául szolgáló molekuláris mechanizmusokat.

1. Bemutatkozás

Az elhízás világméretű járványa riasztó egészségügyi és társadalmi-gazdasági következményekkel jár. Az elhízás jelentős kockázati tényező az anyagcsere-rendellenességek, köztük a 2-es típusú cukorbetegség, a hiperlipidémia, a szív- és érrendszeri betegségek, a stroke és sok más krónikus betegség kialakulásában. Világszerte több mint 300 millió ember elhízott [1]. Az Egyesült Államokban a népesség több mint egyharmada túlsúlyos, és körülbelül 15 millió embert (kb. 5%) tartanak betegesen elhízottnak (40-nél nagyobb testtömeg-indexként definiálva) [1]. A bariatrikus műtét bizonyult a morbid elhízás leghatékonyabb kezelésének [2]. 2008-ban mintegy 220 000 bariatrikus és metabolikus műtétet hajtottak végre az Egyesült Államokban. Annak ellenére, hogy az elmúlt két évtizedben jelentős fejlődés alakult ki a bariatrikus műtétekben, a Roux-en-Y gyomor bypass eljárás (RYGB) továbbra is a leghatékonyabb bariatrikus műtét az Egyesült Államokban [2]. Ez a népszerű eljárás a hematológiai rendellenességek, különösen a krónikus vérszegénység hosszú távú szövődményeit vonja maga után [3].

A gyomor bypass műtét utáni hematológiai rendellenességek spektruma magában foglalja az egy- vagy többvonalas citopéniákat, amelyek a mikrotáplálkozási hiányok és a gyulladásos, immun-közvetített, fertőző vagy gyógyszerekkel kapcsolatos tényezők komplex összefüggéséből adódnak [3]. Ez az állapot hozzájárul az életminőség romlásához, valamint a fizikai és kognitív funkciók csökkenéséhez. A gyomor bypass műtét utáni hematológiai rendellenességek értékelésénél figyelembe kell venni a műtét utáni környezetben egyedülálló kérdéseket. Ez az áttekintés az RYGB-re jellemző tényezőkre összpontosít, amelyek befolyásolják az anaemia és más citopéniák kialakulását. Noha a mikrotápanyagok hiánya jelentős szerepet játszik, a legújabb kutatások szerint az adipocitákból származó keringő gyulladásos citokinek és hormonok lehetséges szerepet játszhatnak a hematopoietikus rendellenességek kialakulásában [4]. További vizsgálatokat kell végezni a gyomor bypass műtétet követő hematológiai rendellenességek kialakulásához hozzájáruló kölcsönhatások tisztázása érdekében.

2. Bariatrikus sebészet

A bariatrikus műtét az elhízás összes műtéti kezelését magában foglaló kifejezés. Ezeket a műveleteket a kóros elhízás, a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás, az alvási apnoe és más társbetegségek kezelésére írják fel. A bariatrikus műtét a morbid elhízás leghatékonyabb jelenlegi kezelési módja annak érdekében, hogy jelentős és tartós súlycsökkenést, valamint jelentősen csökkent társbetegségeket eredményezzen [2]. A bariatrikus műtétnek két fő elve létezik, amelyek kombinációban vagy önmagában léteznek: korlátozás és felszívódási zavar. A gyakori bariatrikus eljárások közé tartozik a laparoszkópos függőleges sávú gasztroplasztika, a gyomor kötése és a Roux-en-Y gyomor bypass. A bariatri eljárások közül az „osztott” vagy „leválasztott” pusztán korlátozó műveletek korlátozzák az elfogyasztható szilárd táplálék mennyiségét. Világszerte a leggyakoribb eljárás a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB), amely egyszerre korlátozó és rosszul felszívódó művelet (1. ábra). A RYGB jelenleg a leggyakrabban végzett bariatrikus eljárás USA-ban és Kanadában, míg az állítható gyomorszalag a legnépszerűbb bariatrikus eljárás Európában.

A gyomor bypass diagramjának ábrázolása Roux-en-Y anastomosis alkalmazásával.

3. Gyomor bypass eljárás: A Roux-en-Y gyomor bypass

A gyomor bypass eljárás (GBP), annak különböző formáiban, az elvégzett bariatrikus műtétek túlnyomó többségét teszi ki. A gyomor bypass először felosztja a gyomrot egy kis felső tasakra és egy nagyobb alsó „maradék” tasakra; ezután a vékonybelet átrendezik és összekapcsolják mindkét tasakkal. A sebészek számos különböző módszert fejlesztettek ki a belek újbóli összekapcsolására, ezáltal több különböző GBP változathoz vezetnek. Bármely GBP a gyomor funkcionális térfogatának jelentős csökkenéséhez vezet, megváltozott fiziológiai és fizikai reakcióval az ételre.

Az American Society for Bariatric Surgery és a National Institutes of Health szerint az USA-ban végzett első számú súlycsökkentő műtét a Roux-en-Y gyomor bypass [5]. A műtétet általában nem invazív laparoszkópos műtéttel hajtják végre, és ez az arany standard bariatrikus sebészeti eljárás.

Ez az eljárás magában foglalja egy kis képződését (2. ábra

A gyomor bypass műtétben szenvedő beteg csontvelő aspirációja. A velős kenet vakuolákat mutat az erythroid prekurzorokban, diszpoietikus változásokat és gyűrűzött szideroblasztok jelenlétét (betét, porosz kék vasfolt) (Wright Giemsa folt, eredeti nagyítás, × 500).

Bizonyíték van arra, hogy a rézhiány gyakran jelentkezik olyan betegeknél, akiknél a gyomorcsökkentő műtétet követően látszólagos MDS-t szenvednek, és akiknél a réz beadása a diszplasztikus változások megfordulását eredményezi [11, 25, 32]. A csökkent rézszint az MDS-ben a vas túlterhelésének oka lehet, és ezért a diszplasztikus folyamat elindító tényezője [28, 33]. A citopenia (k) mechanizmusa továbbra sem ismert, de a legújabb kutatások szerint a rézhiány a CD34 + hematopoietikus progenitor sejtek differenciálódásának és önmegújulásának gátlását eredményezi [34].

8. Elhízás által közvetített gyulladásos vérszegénység a gyomor bypass műtétje után

A különféle etiológiákból eredő gyulladások, beleértve a fertőzést, az autoimmun rendellenességeket, a krónikus betegségeket és az öregedést, elősegíthetik a vérszegénységet [2, 8]. Az elhízást krónikus gyulladás jellemzi, amelyet súlyos súlyos fogyás súlyosbít a RYGB-t követő korai posztoperatív időszakban. Feltételezték, hogy a proinflammatorikus citokinek különféle szintjeinek emelkedése növeli a gyulladásos vérszegénység valószínűségét, és a RYGB után hosszú távon is fennmaradó myelodysplasticus jellegű tulajdonságokat indukálhatja a csontvelőben [22]. A hepcidint az interleukin-6 szabályozza, és ezek a tényezők más gyulladásos citokinekkel és fehérjékkel, például TNF-vel hatnak.-α, von Willebrand-faktor, C-reaktív fehérje és fibrinogén, amelyek mind a korai RYGB utáni időszakban megemelkedtek [21]. Ezek a kölcsönhatások megzavarják a normális vérképzést, és vérszegénységhez és más citopéniákhoz vezetnek. Az e gyulladásos állapothoz kapcsolódó vérszegénység az eritrocita fiziológiájának változásával is társul, ideértve az élettartam csökkenését és az eritropoietinnel szembeni biológiai reakcióképesség romlását [35]. A műtét utáni hosszú távon ezt tovább bonyolíthatja a mögöttes réz és egyéb mikrotápanyagok hiánya [22].

Javasolt mechanisztikus kapcsolat az elhízás és a gyomor bypass műtét utáni gyulladásos vérszegénység között.

9. Következtetés

Összefoglalva, a bariatrikus műtét sikeresen kiváltja a súlyvesztést kórosan elhízott egyéneknél, de gyakran bonyolítja az ebből eredő hematológiai rendellenességek. A gyomor bypass műtét utáni vérszegénység és egy- vagy többvonalas citopéniák értékelésénél figyelembe kell venni a RYGB klinikai környezet egyedi jellemzőit. Fontos figyelemmel lenni a citopénia (k) megjelenésének idejére, mert a gyulladás, a gyógyszerek és a fertőzések nagyobb valószínűséggel fordulnak elő a műtét utáni első hónapokban, akár közvetlenül a velő elnyomásának, akár az immun citopénia kiváltó okának. (s) [37, 44]. Az alultápláltságot, beleértve a vas-, réz- és B12-hiányokat, mindig meg kell vizsgálni, mint a citopenia (ok) lehetséges kiváltó vagy súlyosbító okát. Figyelembe kell venni a gyógyszerekkel kapcsolatos anaemiát és a különböző mechanizmusok miatt fellépő citopéniát (cytopenia) is, ideértve a T-sejt alcsoportok autoimmun citopéniához vezető perturbációját [22]. A perzisztáló citopénia (ok) etiológiájának korai vizsgálata diagnosztikus csontvelő biopsziával indokolt, mivel a korai beavatkozások esetén a citopénia állapotok általában jobb prognózissal rendelkeznek [7].