A túlsúly és az elhízás megelőzésének etikai kerete: a program etikai szempontjainak átgondolásának eszköze

Marieke ten Have, Agnes van der Heide, Johan P. Mackenbach, Inez D. de Beaufort, A túlsúly és az elhízás megelőzésének etikai kerete: eszköz a program etikai szempontjainak átgondolásához, European Journal of Public Health, 23. kötet, 2. szám, 2013. április, 299–305. Oldal, https://doi.org/10.1093/eurpub/cks052

Absztrakt

Bevezetés

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szerint a túlsúly az évszázad egyik legnagyobb egészségügyi veszélye. 1 A súlyos túlsúlyos vagy elhízott emberek száma folyamatosan növekszik: 1960–62-ben pl. az amerikai felnőttek becslések szerint 31,6% -a volt túlsúlyos (testtömeg-index 25 és 30 között), 13,4% -a elhízott (testtömeg-index> 30). 2 2007–2008-ban az amerikai felnőttek 68,0% -a volt túlsúlyos, közülük 33,8% elhízott. 3 A túlsúly és az elhízás gyakorisága a gyermekekkel párhuzamosan nőtt: 2007–08-ban az iskoláskorú gyermekek és serdülők csaknem 17% -a volt elhízott. 3 A túlsúly elterjedtsége a népesség különböző alcsoportjaiban nagyon eltérő: az alacsony iskolai végzettségű és alacsony jövedelműek, valamint a nem nyugati migráns csoportok körében köztudottan magas. Az elhízás fontos kockázati tényező a cukorbetegség, a szív- és érrendszeri betegségek, valamint a mozgásszervi megbetegedések szempontjából. A túlsúly a pszichológiai problémákkal is összefügg. 1

Így a túlsúly és az elhízás megelőzése kiemelt helyet foglal el a politikai, a közegészségügyi és a kutatási napirenden. A túlsúly és az elhízás megelőzésére irányuló programok azonban különféle etikai buktatókra hajlamosak. Például a programok a túlsúlyos embereket lustának, vonzónak és nem intelligensnek ábrázolhatják, és így „megbélyegezhetnek”; a programok a túlsúlyért való felelősséget kizárólag a túlsúlyos személyeknek tulajdoníthatják, és elhanyagolják az obesogén környezet hatását, így „az áldozatot hibáztatják”; és a programok hatástalanok lehetnek azon csoportok között, ahol az elhízás aránya a legmagasabb, és így „megerősíti az egészségügyi egyenlőtlenségeket”. 5.

Fontos tisztában lenni ezekkel az etikai buktatókkal, amelyek sokunk számára rendkívül fontos értékeket fenyegetnek. Ha a túlsúlyos prevenciós programoknak nem szándékolt káros következményei vannak, akkor akár az egészségügy egyik alapvető etikai elvét is veszélyeztethetik, amely így hangzik: „először is, ne ártson”. 6 Az etikai értékek fenyegetése önmagában nem kívánatos, és társadalmi kifogásokhoz is vezethet, és alááshatja a program hatékonyságát. 7 A túlsúly és az elhízás megelőzésének etikai kérdéseinek ismerete szükséges azok számára, akik részt vesznek a megelőzési programok tervezésében, végrehajtásában és nyilvános igazolásában. Lehetővé teszi számukra, hogy elkerüljék vagy felülvizsgálják a problémás elemeket, és megfontolt döntést hozhassanak arról, hogy a programot végrehajtják-e és támogatják-e, illetve milyen feltételek mellett.

Ebben a cikkben etikai keretet mutatunk be annak áttekinthetővé tételéhez, hogy mik a program potenciálisan etikailag problematikus aspektusai, valamint annak értékeléséhez, hogy a túlsúly vagy elhízás megelőzését szolgáló program milyen mértékben fogadható el etikai szempontból. Nem ad egyértelmű választ az etikai kérdésekre, mert az etikai kérdések túl bonyolultak ahhoz, hogy ilyen módon megoldhatók legyenek. Ehelyett a keret eszköz a program etikai szempontjainak átgondolásához, valamint a strukturált elemzés és értékelés megkönnyítéséhez.

A keret feltételez bizonyos értékeket, amelyeket nem hagynak jóvá egyetemesen. Feltételezi az autonómia tiszteletben tartását, amelyet egy mindenki által egyformán nem támogatott liberális elv követ. Feltételezi az egészség értékét is, annak ellenére, hogy az emberek különböző kompromisszumokat kötnek az egészségfejlesztés és más értékek között. Úgy gondoljuk, hogy nem kívánatos, hogy keretrendszerünk teljesen semleges legyen a jó élet elképzeléseit illetően. Egy ilyen keret semleges lenne a túlsúly és az elhízás által okozott egészségügyi problémákkal szemben is, míg kiindulópontunk az, hogy ezeket meg kell oldani.

Mód

Célunk egy olyan keret megtervezése volt, amely gyakorlatilag hasznos a túlsúly és/vagy az elhízás megelőzésére szolgáló programok etikai szempontjainak értékeléséhez. Az 1. kiegészítő háttér áttekintést nyújt arról, hogy mi feltételezzük az ilyen keretrendszer jellemzőit.

Három lépésben terveztük meg a keretet. Az első lépés magában foglalta az etikai kérdések leltározását a túlsúly és az elhízás megelőzésére szolgáló programokban. Ezt a leltárt két szakértői megbeszélésen tárgyalták a megelőző egészségügyi szakemberekkel, kutatókkal, etikusokkal és döntéshozókkal. Megállapítottuk, hogy a túlsúly vagy az elhízás megelőzésére irányuló jelenlegi programok vagy politikák (az általuk elérni kívánt előnyök mellett) nyolc potenciálisan problémás szempontot tartalmazhatnak. 5.

A második lépés a rendelkezésre álló etikai keretek tanulmányozásából állt, amelyek a közegészségügy területével foglalkoznak, és amelyek felhasználhatók a túlsúlyos prevenciós programok értékelésére. Felmértük azt a területet, amelyre a rendelkezésre álló etikai keretek összpontosítanak, céljukat, a felhasználókat, akiket megcéloznak, valamint az általuk javasolt politika vagy program típusát. Megvizsgáltuk továbbá azok szerkezetét és tartalmát, vagyis az analitikai folyamat irányításának eszközeit, a fő etikai elveket vagy értékeket, az etikai konfliktusok kezelésének lehetséges kritériumait és azokat a konkrét politikai kérdéseket, amelyekre alkalmazzák őket. Megállapítottuk, hogy a rendelkezésre álló közegészségügyi etikai keretek sok olyan kérdéssel foglalkoznak, amelyek fontosak az elhízás és a túlsúly megelőzésében, de nem rendelkeznek gyakorlati útmutatással az adott területre vonatkozóan. 8 Az első és a második lépés tanulmányai alkotják etikai kereteink alapját, és másutt is megjelentek. A 2. háttérmagyarázat áttekintést nyújt a tanulmányok legfontosabb üzeneteiről és megállapításairól.

Végül az első két lépés alapján kidolgoztunk egy etikai keret tervezetet a túlsúly és az elhízás megelőzésére, beleértve az eljárási ajánlások sorát. A keret tervezetének megvalósíthatóságát és hasznosságát egy nemzetközi workshopon 9 teszteltük, amelyen 29 szakértő vett részt számos ágazatból (nemzeti parlament, nemzeti és helyi önkormányzatok, biztosító társaságok, kereskedelmi társaságok, megelőző egészségügyi szolgáltatások, kutatás). . Három párhuzamos ülésen a szakértőket arra kérték, hogy a keretrendszer segítségével értékeljék több programot, és fogalmazzanak meg tanácsokat arról, hogy ezeket és milyen feltételek mellett kell végrehajtani. Ezekkel a műhelyekkel kapcsolatos észrevételeink, a plenáris ülésen folytatott megbeszélések és az egyedi észrevételek alapján tovább javítottuk az etikai keret tervezetét. A keretrendszer átdolgozott változatát egy workshop keretében tesztelték a Nemzetközi Viselkedési Táplálkozási és Fizikai Aktivitási Társaság (ISBNPA) nemzetközi konferenciáján. 10 A workshopon 40 szakember vett részt, akik a túlsúly és az elhízás megelőzése területén dolgoznak. A végső megjegyzések alapján elvégzett kiigazítások a keret jelenlegi verzióját eredményezték.

Eredmények

A keret

A keretrendszer középpontjában egy nyolc kérdés felsorolása áll, amely segíti a program erkölcsileg releváns jellemzőinek teljes felsorolását (1. háttérmagyarázat). Néhány kérdés olyan etikai értékeket érint, amelyek a programok célját megalapozzák. További kérdések olyan etikai értékeket érintenek, amelyek nem kapcsolódnak a programok céljához, de mégis befolyásolhatók. Minden kérdés egyformán fontos, mivel minden etikai buktató ugyanolyan figyelmet igényel. Az „etikai buktatók”, amelyekre ezek a kérdések utalnak, röviden tisztázásra kerülnek a következő szakaszokban (részletesebb információkért javasoljuk, hogy olvassanak el más irodalmat a túlsúly megelőzésének etikai kérdéseiről, például etikai kérdésekről, amelyekre az etikai buktatók tisztázása szükséges volt. és a táblázatban szereplő irodalmi hivatkozások). 5 Etikai buktatók alatt olyan szempontokat értünk, amelyek etikai szempontból potenciálisan problematikusak. Az etikai buktatók puszta jelenléte nem jelenti azt, hogy a túlsúly megelőzése etikailag helytelen.

Hogyan befolyásolja a program a testi egészséget?

Hogyan befolyásolja a program a pszichoszociális jólétet?

Hogyan befolyásolja a program az egyenlőséget?

Hogyan befolyásolja a program a tájékozott választást?

Hogyan befolyásolja a program a társadalmi és kulturális értékeket?

Hogyan befolyásolja a program az adatvédelmet?

Hogyan befolyásolja a program a felelősségek kiosztását?

Hogyan befolyásolja a program a szabadságot?

Fizikai egészség

Pszichoszociális jólét

Egyenlőség

Megalapozott választás

Társadalmi és kulturális értékek

A túlsúly megelőzésére irányuló programok célja gyakran az étkezési szokások egészségre gyakorolt hatásának tudatosítása. Az egészségügyi hatásokra és az életmódváltásra összpontosítva azonban a programok tervezői figyelmen kívül hagyhatják, hogy az ételek és az étkezési szokások nem csupán biológiai szükséglet. Kapcsolódnak a kulturális és társadalmi értékekhez is. Az ételeket például ünnepek, vendégszeretet bemutatására vagy a kulturális hagyományok részeként fogyasztják. 22 Az emberek személyes életmódjának megváltoztatására irányuló egyes intézkedések megzavarják az ételek társadalmi és kulturális értékét. Vegyünk például olyan programokat, amelyek javasolják a karácsonyi vacsorán vagy a ramadán utáni ünnepségeken való részvétel mérséklését vagy egy kolléga születésnapi tortájának elutasítását. Az ilyen viselkedési változások csökkenthetik a kalóriabevitelt, ugyanakkor csökkenthetik a közösség pozitív érzéseit. Az ételek kulturális és társadalmi értékének figyelmen kívül hagyása veszélyt jelenthet a „kulturális” és „társadalmi értékekre”, valamint a „jólétre”.

Magánélet

Az emberek egészségesebb életvitelének elősegítésére összpontosítva a programtervezők akaratlanul is figyelmen kívül hagyhatják azt a tényt, hogy a testsúlyra és az életmódbeli szokásokra vonatkozó információk nagyon személyesek. Azok a programok, amelyek személyes adatok megadását kérik, vagy amelyek nem garantálják kellőképpen, hogy a személyes adatok mások számára nem válnak hozzáférhetővé, beavatkoznak a személyes élet szférájába, és ezáltal érzékenyek lehetnek a „magánélet” kérdéseire. A személyes adatok tartalmazzák például a testsúlyt, az étkezési szokásokat vagy a gyermekek nevelésének stílusát. Az információk gyűjtésének bizonyos módjai érzékenyek a magánélet elleni fenyegetésekre, mint például a fizikai érintkezés, a nyomás vagy a beleegyezés hiánya. Az is különbséget tesz, hogy az információt begyűjtő félnek (kormány, háziorvos, biztosító társaság vagy munkáltató) van-e erre jogos oka.

Felelősség

A programok gyakran arra ösztönzik a különböző szereplőket, hogy tegyenek erőfeszítéseket az egészséges döntések meghozatalára, ez az egyetlen módja a túlsúly és az elhízás világszerte tapasztalható növekedésének kezelésére. Minden megelőző program ötleteket fogalmaz meg arról, hogy kinek kell fellépnie a túlsúly vagy az elhízás megelőzése érdekében: az egyes polgárok, szülők, iskolák, a kormány, az ipar vagy ezek kombinációja. Ugyanakkor egy program etikailag problematikus, ha ellentmond a „igazságos felelősségmegosztásnak” vagy az „egyéni és kollektív felelősség egyensúlyának”. Az a javaslat, hogy a túlsúlyos járvány felelősségét egyetlen félnek tulajdonítsák, figyelmen kívül hagyja azt a tényt, hogy a túlsúly az ok-okozati tényezők összetett hálójának eredménye. 23 Az emberek személyes felelősségének hangsúlyozása figyelmen kívül hagyhatja a társadalmi és fizikai környezet, a társadalmi-gazdasági helyzet és a genetikai jellemzők hatását. 24.

Szabadság

A túlsúly megelőzésére irányuló programok célja gyakran az, hogy az emberek egészséges döntéseket hozzanak. Az elhízási járvány megoldását gyakran olyan programokban keresik, amelyek rendeletek vagy törvények alapján befolyásolják a döntéseket, a fizikai környezet megváltoztatásával, az egészséges viselkedés vagy egészséges testsúly ösztönzésével, valamint pszichológiai motiváció vagy társadalmi befolyás alkalmazásával. Bár sok ilyen program problémamentes lehet, néha figyelmen kívül hagyják, hogy van egy vékony vonal az egészséges választás lehetővé tétele és a nemkívánatos behatolás között. A választási lehetőségek befolyásolása érzékeny lehet a „szabadság”, az „autonómia” és a „választás szabadsága” kérdéseire az egyének, alkalmazottak, szülők életmódbeli döntéseivel, valamint a kereskedelmi szereplők, iskolák és más szervezetek politikai döntéseivel kapcsolatban. „Paternalizmusnak” nevezzük azt a kísérletet, hogy korlátozzuk valakinek a cselekedeteit, vagy hogy valaki saját érdekében követelje meg cselekedeteit. 25 A paternalisztikus programok erkölcsi kifogásokat vetnek fel, mert nem mindenki tartja az egészséget az egyetlen vagy a legfontosabb értékes dolognak az életben.

A keret alkalmazása

A kérdőív kiegészítése riasztásokat és lehetséges válaszokat tartalmaz (2. háttérmagyarázat). A pozitív előjellel (+) jelzett figyelmeztetések a program lehetséges etikai erősségére utalnak. A figyelmeztető jellel (Δ) jelzett riasztások potenciális etikai csapdára mutatnak. A riasztások feladata, hogy különös figyelmet szenteljenek a kérdések megválaszolásakor. Ezek nem teljesek: csak a kérdések megválaszolása során figyelő attitűd segíthet felismerni a program minden lehetséges etikai buktatóját.