A szoliter rektális fekély szindróma hatékony kezelése argon plazma koagulációval

Dariusz Waniczek

1 Propedeutikai Sebészeti Klinika, Általános, Kolorektális és Traumatológiai Sebészeti Klinika, Sziléziai Orvostudományi Egyetem, Katowice, Lengyelország

Jerzy Rdes

2 Egészséggazdasági osztály, Sziléziai Orvostudományi Egyetem, Katowice, Lengyelország

Marek K. Rudzki

1 Propedeutikai Sebészeti Klinika, Általános, Kolorektális és Traumatológiai Sebészeti Klinika, Sziléziai Orvostudományi Egyetem, Katowice, Lengyelország

Jerzy Piecuch

3 Sziléziai Orvostudományi Egyetem, Általános és Bariatrikus Sebészeti és Sürgősségi Orvostudományi Intézet, Katowice, Lengyelország

Nina Rubicz

4 Általános és Gasztrointesztinális Sebészeti Osztály, 1. városi kórház, Bytom, Lengyelország

Jerzy Arendt

4 Általános és Gasztrointesztinális Sebészeti Osztály, 1. városi kórház, Bytom, Lengyelország

Absztrakt

A magányos végbélfekély szindróma (SRUS) a végbél krónikus, multiformás, nem rákos rendellenessége, amelynek végső diagnózisa hisztopatológiai kritériumokon alapszik. Ezt a rendellenességet gyakran látens proctoptosis kíséri. Bemutatunk egy beteget, aki (1996-ban) volt az első eset, amikor argon plazma koagulációt (APC) alkalmaztak SRUS kezelésre. A 2004–2005-ös években ugyanazon páciens 15 APC-ülésen esett át (havi időközönként), hogy teljes gyógyulást nyerjen az SRUS-ból, bár ezt megelőzően 17 évig sikertelenül kezelték. A hatéves megfigyelés nem mutatott visszaesést. Úgy tűnik, hogy az APC-vel végzett helyi terápia fontos alternatíva a végbél prolapsus nélküli SRUS-kezelésben, és alapvető módszer lehet a vérzéses kezelésre az SRUS-ban.

Bevezetés

A magányos végbélfekély szindróma (SRUS) a végbél krónikus, nem rákos megbetegedése, amely fekély, polip vagy lapos elváltozás formájában fordul elő. Az SRUS diagnózisában figyelembe kell venni a klinikai tüneteket és a betegség lefolyását, kiegészítve a defekográfia, az anorectalis manometria és az endoszkópos biopsziák eredményeivel. A végső diagnózist a hisztopatológiai kritériumok alapján állapítják meg. Gyakran nyilvánvaló vagy látens proctoprosia kíséri, és ilyen esetekben a terápiás lehetőségek és a prognózis valamivel jobb.

A SURS ritka betegség, becsült előfordulása 1-3,6 eset/100 000 ember. A legtöbb megfigyelésben a nemek közötti különbségek kicsiek, de a nők valamivel nagyobb arányában számoltak be róla. Bár beszámoltak gyermekekről és idősekről, a betegség leginkább a férfiak életének harmadik évtizedében, a nőknél pedig a negyedik évtizedben fordul elő [1–4].

Az SRUS diagnózisa általában késői, főleg a szokásos tünetmentes kezdeti lefolyása miatt [1, 2, 5]. A későbbi tünetek megegyeznek az anorectum egyéb - gyakoribb - rendellenességeivel, és ezeket gyakran figyelmen kívül hagyják. Az SRUS kezelése nehéz és különféle stratégiákat tartalmaz, kezdve a konzervatív módszerektől a különféle műtéti technikákig. Az SRUS-ról szóló számos cikk és a betegség iránti viszonylag nagy érdeklődés ellenére a patogenezis még mindig nem ismert pontosan, és a szoliter rektális fekély szindróma hatékony kezelését sem sikerült megállapítani.

A vizsgálat célja a szoliter rektális fekély szindróma proktoptosis nélküli hatékony kezelésének bemutatása az argon plazma koaguláció (APC) úttörő alkalmazásával.

Esetleírás

Egy női, 62 éves (jelenleg 79 éves) beteget 1994-ben vettek fel a Silesian Medical University, Bytom Egyetem Általános Sebészeti és Gasztroenterológiai Osztályára rektális fekély diagnosztizálása és kezelése céljából.

Az interjú és a dokumentumok azt mutatták, hogy 1988 óta a betegnek idiopátiás, akut gyomorfájdalmai, a végbélnyílás és a végbél régiójában jelentkező rendellenességek, hasmenés váltakozik székrekedéssel, székletben lévő nyálkával és vérrel, valamint csökkent testtömeggel. A végbéltől 10 cm-re lévő kolonoszkópia (egy másik kórházban végezzük) végbél fekély jelenlétét mutatta. Egy minta szövettani patológiája a következő volt: Adenocarcinoma bene differentiatum exulceratum. Ennek eredményeként 1989-ben a betegnek feltáró laparotómiát hajtottak végre, amely nem mutatott semmilyen kóros változást a hasüregben. Ezt követően a beteg konzervatív kezelést alkalmazott diéta formájában. Egészen jól érezte magát, és nem számolt be súlyos fájdalomról vagy székrekedésről.

1992-ben azonban újra megjelent a fájdalom. A beteget továbbra is konzervatív kezeléssel, valamint szulfaszalazin és neomicin beöntéssel kezelték, és a hisztopatológiai vizsgálatokhoz vett mintákkal kontroll kolonoszkópiákat is végeztek. Mindazonáltal, amikor minden alkalommal kimutatták a fibromával borított rektális fekély jelenlétét, szélein apró polip elváltozásokkal, a daganatos elváltozás elsődleges diagnózisát soha többé nem erősítették meg. Az 1992–1994-es években hét kolonoszkópiát végeztek, amelyek nem mutattak szignifikáns makroszkópos és méretbeli változásokat a fekélyben.

Az 1989-ben végzett feltáró laparotomia mellett 1957-ben vakbélműtétet, 1983-ban perineoplasztikával végzett hiszterektómiát végeztek. Abban az időben a diagnózis a következő volt: Uterus myomatosus. Ruptura perinei megrögzött. A hisztopatológiai eredmények a következők voltak: cervicitis chronica, hyperplasia polyposa endometrii, cystis luteica haemorrhagica, salpingitis. 1993-ban jóindulatú iszkémiás agyi stroke-ot kapott.

A beteg anyja a vastagbél rákja miatt halt meg.

1996 márciusában a beteg kórházba került a fájdalom visszatérése és a végbélnyílásból származó jelentős vérzés miatt. A kolonoszkópia nagy fekély jelenlétét mutatta, amelyet zsúfolt nyálkahártya vett körül, amelyet a szigmoid-rektális kanyarig vérrögök borítottak. A transzversosztómia műtéti eljárását úgy hajtották végre, hogy a végbél megváltozott részét kizárták az átjárásból, majd a posztoperatív időszakban a fekély helyi kezelését hidrokortizon beöntésekkel alkalmazták. Az ezt követő retroszkópiák és kolonoszkópiák az elváltozások lassú regresszióját mutatták.

Az 1996. július 15-én elvégzett kolonoszkópia azt mutatta, hogy a fekély 70% -kal csökkent 1996 márciusához képest. Az 1997. májusi vizsgálat megerősítette a fekély hiányát, ezért a transzversosztóma eltávolításáról döntöttek.

1998 márciusában, azaz 10 hónappal az étkezési csatorna folytonosságának rekonstrukcióját követően a beteget rektális vérzés miatt visszafogták a kórházba. A kolonoszkópia szabálytalan fekélyt mutatott, vérző, torlódó szélekkel a végbélben az elülső falon. A hisztopatológiai eredmény (50891) feltárta az ulceratio chronica-t.

A következő 5 évben a hisztopatológiai vizsgálatokhoz fekélyes mintákkal végzett kontroll kolonoszkópiákat minden évben elvégeztek, és megerősítették az ulceratio recti chronica korábbi diagnózisát - fekély apró polip elváltozásokkal a kerületen, átlagos mérete 2 cm × 3 cm. Abban az időben a beteg nem szenvedett fájdalmat, de rendszeresen enyhe vérzése volt a végbélből. A beteg magas rosttartalmú étrendet folytatott.

2003-ban a tünetek fokozódása nélkül a fekély 3 cm × 4 cm nagyságúra nőtt. A hisztopatológia (63830) ulceratio chornica-t mutatott ki. 2003 júliusában fotodinamikai kolonoszkópiát végeztek a Diagnosztikai és Lézerterápiás Központban. Az eredmények a következők voltak: fehér fényben - 4–5 mm átmérőjű változatlan nyálkahártya ülő polip a felemelkedő vastagbélben, látható 7 cm-es, lapos, szabálytalan fekély, amelyet fibrinnel borítottak, a végbélben nem körkörös élekkel. Fluoreszcens fényben - a diffúz vöröses fluoreszcencia (torlódás) lokális fekélyszélei, 1 cm-re disztálisan a fekély rendszertelen barnás fluoreszcencia mezőtől. A hisztopatológiai eredmények (330858-861) a következők voltak: 1. fekélyszél - felületes nyálkahártya-töredékek, amelyek az inflammatio chronica non activa jellemzőivel rendelkeznek. Epithelium sinus dysplasia; 2. fekélyminták - felületes nyálkahártya-töredékek. Epithelium diszplázia nélkül; 3. emelkedő vastagbél-polip - tela adenomatis tubularis I °. Dysplasia epithelii glandularis LG. Proliferatív gyulladásos infiltrációk, főleg eozinofília.

2003 januárjában a betegnek argonterápiát ajánlottak kórházunkban. A beteg cukorbetegségben szenvedett, artériás hipertóniában, iszkémiás szívbetegségben, általános érelmeszesedésben, az L-S gerincízületek, a bal csípő- és térdízületek degenerációjában, kolecisztolithiasisban és az alsó végtagok varikációiban szenvedett. A beteget iszkémiás agyi stroke-ban szenvedték, enyhe bal oldali parézissel és a központi idegrendszer egyértelmű tüneteivel nem. Boka/kar index (A/A) 0,7.

A páciensnek az EMED felajánlotta az argon sugár alkalmazásának módszerét, amely eddig ígéretes kezelési eredményeket adott; Stoppino és mtsai ajánlásai. [6] szintén figyelembe vették. A lokális alkalmazás módját úgy módosították, hogy meghosszabbították az argon koaguláció közötti periódusokat, és a cél a fekély teljes gyógyulása volt. Tizenöt APC ülést végeztek havonta, a második ülés után a fekély vérzésének leállításával és az extenzív fekély folyamatos csökkentésével, következésképpen 20 hónapos kezelés után teljes gyógyuláshoz jutva az SRUS-ból. A műtéti klinikán további ellenőrzéseket javasoltak.

A beteg továbbra is műtéti felügyelet alatt áll. A megfigyelés jelenleg 6 éve tart, nincs visszaesés. A legújabb kolonoszkópiát 2010. augusztus 10-én végezték el, amelynek során a kolonoszkópot a vakbélbe helyezték. A megfigyelések a következők voltak: a végbélnyílás területe intertrigóval; a belek számos akut vastagbélhajlattal, helyileg petyhüdt falral; a végbélben, az elülső falon a végbélnyílástól 10 cm-re, egy makulátum hely látható 2,5 cm átmérőjű és a környezeténél halványabb nyálkahártya (a korábbi fekély helyén) egy kemény alapon - mintákat vettünk a hisztopatológiára (a ennek eredményeként a vastagbél felszínes nyálkahártya-töredékei voltak).

Vita

A beteg 56 évesen észlelte az első tüneteket, ami későbbi, mint a nőknél leggyakrabban előforduló SRUS esetek (általában 40 és 50 év között; a betegségnek azonban széles korosztálya van: 12–77 év) [1–4]. Az SRUS etiológiáját sok tanulmány és megfigyelés ellenére sem fedezték fel. A legnépszerűbb hipotézis azt állítja, hogy ez egy végbél prolapsust követő (másodlagos) betegség (nyilvánvaló vagy látens, nyálkahártya vagy teljes prolapsus), és székletürítési rendellenességek eredménye. A székletürítéssel kapcsolatos izomszinergia-rendellenességeket az SRUS-ban szenvedő betegek 25–82% -ánál észlelik [2]. Sharara és mtsai. [1] becslései szerint a betegeknél a székletürítési rendellenességek aránya eléri a 75% -ot. A székletürítési rendellenességekkel kapcsolatos másik hipotézis a végbél nyálkahártyájának túlérzékenységére hívja fel a figyelmet, ami a hiányos székletürítés és a végbél tenesztmusának túlzott érzéséhez vezet [2]. Javasoljuk az ateroszklerotikus változások hatását a nyálkahártya ischaemiájára is [5], valamint az autonóm idegrendszer kolinerg szinapszisainak rendellenességeit, amelyek összefüggésben lehetnek a diabéteszes polineuropátiával [7]. Azt is gyanítják, hogy az SRUS a hamartoma típusú veleszületett rendellenesség lehet.

Vannak más tényezők, amelyeket figyelembe vesznek a patogenezis során, például a páciens által okozott sérülés, amikor az ürítést ujjal kezdi, vagy a végbél beöntését használja, a sugárterápia hatása és egyes, a végbélre alkalmazott gyógyszerek hatása. Az SRUS patogenezisében több tényező együttélése is lehetséges. Megkülönböztető elem, amely fontos lehet az SRUS patogenezisében ebben a betegben, az érelmeszesedés, a demencia, a diabetes mellitus és az 5 évvel korábban végzett perineoplasztikával való időbeli kapcsolat. Ebben az esetben az SRUS nem létezett együtt a rektális prolapsussal, ami jelentősen korlátozza a kezelési lehetőségeket, ha a konzervatív kezelés hatástalan. A beteg cukorbetegségben, iszkémiás betegségben és magas vérnyomásban szenvedett. 62 éves korában már látszólagos demenciával járó agyi stroke-ot szenvedett, ami megnehezítette a megfelelő étrend és a hatékony pszichoterápia bevezetését.

Az első tünetektől a diagnózis felállításáig általában hosszú idő (3 hónaptól 30 évig, átlagosan 5 év) [1]. Esetünkben a diagnózist az első tünetek után 6 évvel állapították meg. A késői diagnózis általában a közös anorektális betegségekre jellemző tünetek figyelmen kívül hagyásának eredménye. A rendellenességek általában magukban foglalják a nyálka, a friss vér és/vagy a nyálka-gennyes anyag jelenlétét. Ezenkívül gyakoriak a székletürítési rendellenességek, ideértve a székletürítés megkezdésével kapcsolatos problémákat, fájdalmas, hosszan tartó végbél tenesztust, a hiányos székletürítés érzését és a székrekedést [1, 4, 7, 8]. Gyakran összefügg a WC-vel való gyakori látogatással és a székletürítés megindításával egy ujjal. Az SRUS általában kezdetben tünetmentes. Az SRUS-ban szenvedő betegek 26% -ában a betegség egyetlen bizonyítéka az endoszkópiák és a radiológiai vizsgálatok. Néhány SRUS-ban szenvedő beteg mentális, érzelmi rendellenességekkel rendelkezik vagy szellemileg retardált [1, 2, 7].

A végső SRUS diagnózist a hisztopatológiai kritériumok alapján állapítják meg. Az endoszkópián vett minták vizsgálata a végbélfal minden rétegében bekövetkezett változásokat mutatja: izmos, submucosális és nyálkahártya. A kollagén rostok mennyisége megnő minden rétegben. Mindegyik vastagabbá válik, különösen a nyálkahártyák izomhártyája. A rendellenes nyálka feleslegét termelő nyálmirigyek helytelenül oszthatók el a nyálkahártyán. Sőt, vannak nyálkahártya-kapilláris erek rendellenességei, felszíni eróziók és váladékok [1, 3, 5, 8].

Az elváltozások a végbél hasadékától körülbelül 5–10 cm-re fordulnak elő. Polimorf jellegűek: fekélyek, polipszerű változások és lapos változások [3]. A nem tüneti csoportban a polipváltozások dominálnak, és a fekélyek mindig tünetinek tűnnek. Az izolált fekélyek az esetek mindössze 20% -át teszik ki [1]. A tipikus fekély sekély, szabályos és jól elkülönül. A fekély alján fehér nekrotikus szövet található, szélén vöröslő és ödémás gyűrűt alkot. A fekély átmérője 0,5 és 4 cm között mozog, általában 1–1,5 cm. Az SRUS makroszkópos változásai főleg a végbél homlokfalán, ritkábban a háti és oldalsó falon lokalizálódnak. Nagy körkörös területet alkothatnak [1, 4, 5]. A tüneti periódus alatt a páciensnek az elülső falán vérrögökkel borított, végbélfekély volt. A nem tüneti periódusban, valamint a fibrinnel borított fekélyben kis polipváltozásokat figyeltek meg.

1994-ben egy új, nem konvencionális terápiát alkalmaztak APC-vel, amelynek célja leginkább a fekélyes vérzés megállítása volt. Az APC egy nem érintkező, unipoláris koagulációs rendszer, amelyben az ionizált gázáram az energiahordozó. Kezdetben a klasszikus sebészetben alkalmazták, majd amikor a rugalmas endoszkópok használata mindennapossá vált, az intervenciós endoszkópiában rosszindulatú és jóindulatú daganatok, valamint a táplálékcsatorna és a légzési légutak vaszkuláris rendellenességeinek kezelésére is alkalmazták [9].

Az SRUS kezelésére bérelt demonstrációs készüléket használtunk. Mint kiderült, a terápiának pozitív hatása volt: megállította a vérzést és javította a helyi állapotot. Az APC terápiát a vérzés leállításának pillanatáig folytatták, de nem a teljes gyógyulásig. Úgy döntöttek, hogy konzervatív kezelést alkalmaznak étrend és ellenőrző vizsgálatok formájában. A vérzés és a fájdalom visszaesése, valamint a fekély jelentős megnagyobbodása 1996-ban arra késztetett minket, hogy időbeli kolosztómiát végezzünk, ami egy végső és nagyon radikális kezelési lehetőség. Ezenkívül hidrokortizon beöntéseket alkalmaztunk a posztoperatív időszakban. Amikor az SRUS-t végbélprolapsus kíséri, a kezelés célja sebészeti eltávolítás vagy rögzítés, néha párhuzamosan a lézió megszüntetésével. A legnagyobb problémát azonban a rektális prolapsus nélküli SRUS-betegek kezelése jelenti [2, 4].

Az egyetlen megoldás, eltekintve a végbél kizárásától a passzázsból, amely nem túl hatékony és komplikációkkal terhelt, az elváltozás műtéti eltávolítása. Ez különösen nehéz, ha a fekély nagy [2, 4]. Vannak azonban olyan jelentések, amelyek a farmakoterápia hatékonyságát írják le, amelyek arra utalnak, hogy a helyi farmakoterápia az SRUS-ban nem eredményez jó eredményeket, de nincsenek prospektív vizsgálatok, amelyek ezt a módszert értékelik. Különböző gyógyszereket használtak rektális beöntések formájában: mezalazint, szulfalazint, szteroidokat, sztreptokinázt, szukralfátot, antibiotikumokat és helyileg alkalmazott fibrin ragasztót.

A végbél kizárása az átjutásból a várt eredményeket hozta az SRUS helyreállításában, és az étkezési csatorna folytonossága egy év múlva újból létrejött. Ennek ellenére a pozitív eredmény csak körülbelül 10 hónapig tartott. A fekély ismét megjelent, ami kis vérzést okozott, vérrel enyhén színezett nyálkahártya formájában. Néhány terápiás lehetőség, az 1994-es év pozitív tapasztalata és a Stoppino és mtsai tanulmányának eredményei. [6] arra ösztönözte a szerzőket, hogy térjenek vissza az argonterápiához, de más célokkal. A helyi alkalmazás módját úgy módosították, hogy egy hónappal meghosszabbították az argon koagulációk közötti periódusokat. Az elvárások és a kezelési cél is megváltozott, a vérzés leállításától a fekély teljes gyógyulásáig. Tizenöt APC ülést végeztek egy hónapos időközönként, így a nagy fekély folyamatos csökkenése és ennek eredményeként 20 hónapos terápia után az SRUS beteg teljes gyógyulása következett be. A beteg állandó klinikai kontroll alatt áll, és 6 évig nem találtak rendellenességeket vagy SRUS-relapszusokat.

Következtetések

Az argon plazma koaguláció olyan technika, amelyet több mint 20 éve alkalmaznak a műtétben. A koagulált felület a felszíni koagulációs nekrózis folyamatain megy keresztül a nyálkahártya blansírozása, a víz párolgása és a szövetek zsugorodása következtében. Ez csak a felületes réteget foglalja magában [6, 9, 10]. Az APC hatékonyan megállította a vérzést esetünkben és más szerzők eseteiben. Úgy tűnik, hogy hatékony a szoliter rektális fekély szindróma gyógyításában is [6, 10].

Az APC terápia a végbél prolapsus nélküli SRUS kezelésében a szoliter fekélyekben a vérzés kezelésének kulcsfontosságú módszerévé válhat, és az SRUS kezelés eszközei között fontos (alapvető és kiegészítő) módszerré válhat. A végbél ideiglenes kizárása a passzázsból szintén az egyik terápiás lehetőség lehet.