A vékonybél spontán szabad perforációja felnőtteknél

Levelezés: Hugh James Freeman, MD, CM, FRCPC, FACP, professzor, Orvostudományi Tanszék, British Columbia Egyetem, 2211 Wesbrook Mall, Vancouver V6T 1W5, Kanada. ac.wahs@eerfguh

Telefon: + 1-604-8227216 Fax: + 1-604-8227236

Absztrakt

Alap tipp: A spontán „szabad” perforáció következtében kialakuló „akut hasi” klinikai bemutatás a túléléshez általában sürgős műtéti beavatkozást igényel. Gyakran a klinikus tudatában van egy mögöttes rendellenességnek, de másokban ez a kialakuló helyzet jelentheti a fel nem ismert Crohn-kór kezdeti klinikai megjelenését, vagy akár a lisztérzékenységet, amelyet már egy egymásra helyezett limfóma bonyolít. Egyéb ritka okok közé tartoznak a legkülönbözőbb immunmediált, gyulladásos és neoplasztikus rendellenességek gyógyászati kezelése, beleértve néhány új biológiai anyagot is. A bizonyítékok arra is utalnak, hogy a bélperforáció egy okkult genetikai alapú hibát is tükrözhet, ami károsítja a kötőszövet szerkezetét, szintézisét és helyreállítását.

BEVEZETÉS

Felnőtteknél a vékonybél perforációja következhet be gangrént okozó elzáródásból, a sérvek megfojtásából és traumából (1. táblázat (1. táblázat) [1]. A felnőttek traumáját tompa sérülések (pl. Kerékpár kormány) okozhatják [2], motor járműbalesetek (különösen kismedencei törés esetén), lenyelt idegen testek vagy iatrogén sérülések, amelyeket orvosi és sebészeti beavatkozások okoztak. Néha viszkózus perforációt "tartalmaznak" a perforáció retroperitoneális helye miatt, gyakran egy " befalazott gyulladásos tömeg vagy tályog. Ezzel szemben a vékonybél „szabad” perforációja klinikailag sokkal drámaibb módon jelentkezik generalizált peritonitis esetén. Még akkor is, ha a szokásos hajlamosító okok nem állnak fenn, sürgős műtéti beavatkozásra van szükség. Gyakran ebben a helyzetben előfordulhat, hogy a műtét előtti pontos diagnózis nem lehetséges. A bélrendellenességben szenvedő betegek ellátásában részt vevő klinikusok, beleértve a gasztroenterológusokat és a sebészeknek ki kell zárniuk a szabad perforáció egyéb okait (2. táblázat (2. táblázat) 2), mivel további kezelésre lehet szükség.

Asztal 1

A bél perforációjának traumatikus okai

Traumatikus okok

Tompa hasi trauma (pl. Kerékpár kormánysérülés)

Gépjármű-baleset (beleértve a medence törését)

Lenyelt idegen testek (pl. Halcsont, tűk, biztonsági csapok, mágnesek)

Endoszkópos vizsgálatok (pl. Endoszkópia, ERCP, különösen papillotomiával)

Sebészeti kezelés (pl. Laparotomia, különösen cholecystectomia, hasi zsírleszívás)

ERCP: Endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia.

2. táblázat

A vékonybél szabad perforációjának okai

Immun által közvetített vagy gyulladásos

Crohn-kór (CD)

Celiac betegség vagy gluténérzékeny enteropathia (GSE)

Kollagén folyadék

Graft-vs-host betegség (GVHD)

Fertőzések

Vírusos: citomegalovírus (CMV)

Baktériumok: Salmonella paratyphi, mycobacterium tuberculosis

Paraziták: Ascaris lumbricoides

Protozoa: Entameba histolytica

Kábítószerek és biológiai anyagok

NSAID-ok: indometacin

Bélben oldódó kálium-klorid

Kemoterápia (? Szteroidok)

Monoklonális antitestek: Bevicuzimab

Veleszületett

Meckel divertikuluma

Jejunal vagy ilealis duplikációk

Anyagcsere

Homocystinuria

Ér

Wegener granulomatózisa

Óriássejtes arteritis

Allergiás granulomatózus arteritis (azaz Churg-Strauss szindróma)

Henoch-schonlein purpura

Buerger-kór

Ateroszklerotikus érelzáródás

Sugárzás okozta érsérülés

Neoplazma

Elsődleges (adenocarcinoma, EATCL, angiosarcoma)

Másodlagos (melanoma, emlő, mesothelioma, tüdő)

NSAID-ok: Nem szteroid gyulladáscsökkentők.

A műtéti beavatkozás előtti diagnózist most jelentősen segítheti a modern képalkotási módok, különösen a komputertomográfia (CT) [3]. Ez az eljárás lehet a választott eljárás a perforáció gyanújának értékelésére, különösen azért, mert a CT képalkotás bizonyítottan pontos a perforáció lehetséges helyének meghatározásában.

A bélperforáció számos okát leírták. Ide tartoznak az immunmediált, fertőző vagy gyógyszeres kezeléssel összefüggő, veleszületett, metabolikus, vaszkuláris vagy neoplasztikus okok.

IMMUNKÖZVETETT OKOK

Crohn-betegség

A Crohn-kórra (CD) jellemzően a progresszív transzmurális bélgyulladásos folyamat jellemző. Ennek eredményeként kialakulhatnak mély fekélyek, amelyek gyakran társulnak tályogképződéssel, valamint egyetlen vagy összetett fistuláris traktusok, amelyek gyakran behatolnak a szomszédos, általában tapadó, bél- és nem bélszerkezetekbe (például hólyag), vagy mindkettőbe. A hasüregbe történő szabad spontán perforáció drámai esemény. Szerencsére ez a szövődmény a CD hátterében meglehetősen ritka, de általában sürgős műtéti kezelést igényel.

A CD-ben történő perforációt eredetileg 1935-ben írták le, mint a bélbél szabad perforációjának végzetes esetét [4]. Ezt követően mintegy 100 eset jelent meg az irodalomban. A szabad perforáció klinikai meghatározásának eltérő kritériumait egyes kutatók megjegyezték [5,6], mivel néhány korábbi jelentés lezárt perforációval vagy felszakadt tályoggal rendelkező betegeket tartalmazhat. Észak-Amerikából és az Egyesült Királyságból hosszú ideig tartó, nagy klinikai betegsorozatokon végzett vizsgálatok megerősítették, hogy ez a szövődmény továbbra is ritka, sőt ritka klinikai esemény a CD-ben, következetesen becslések szerint kevesebb, mint 2% [5-7]. Lehetséges, hogy ez a szövődmény genetikai alapú, mivel a CD-vel diagnosztizált japánoknál a szabad perforáció magasabb arányáról számoltak be [8]. Ezzel szemben a perforáció előfordulási gyakoriságában nem észleltek statisztikai különbségeket a CD-ben szenvedő amerikai és kínai betegek összehasonlító vizsgálatában [9].

CELIAC-BETEGSÉG VAGY GLUTÉN-ÉRZÉKENY ENTEROPÁTIA

KOLAGÉN SPRU

Beszámoltak arról, hogy egy másik rendellenesség, a kollagén sprue bonyolítja a GSE-t [21]. Ezt a rendellenességet a vékonybél nyálkahártyájának kórosan megkülönböztető elváltozása jellemzi, amelyet foltos vagy diffúzan megvastagodott epepeliális szubhám alatti kollagén sáv jellemez a lapított vékonybélben [22]. Ez a hisztopatológiai marker rendszerint a bél lumenében levágott hámsejtek megjelenésével jár együtt, és fehérjevesztõ enteropathia léphet fel [22]. A kollagén sprue-hez társuló vagy azt bonyolító limfómát szintén leírták, gyakran, de nem kizárólag, előrehaladott állapotban, kiterjedt lymphomával [23-25]. Végül, a kollagén oldat szabad vékonybél perforációt eredményezhet, anélkül, hogy egyértelmű hisztopatológiai bizonyíték lenne egy őszinte limfómára [26].

BELZETI GRAFT-VS-HOST BETEGSÉG

A béltraktust érintő akut béltranszplantátum-gazda betegség (GVHD) becslése egy olasz tanulmány szerint az allogén csontvelő-transzplantációban részesülők körülbelül 30-50% -ánál fordul elő: 10% -20% -ánál fordulnak elő események, beleértve a perforációt is nagyon magas mortalitással jár [27]. Az őssejt-transzplantáció után trombotikus mikroangiopathiával [28] és transzplantáció utáni lymphoproliferatív rendellenességgel [29] is rögzítették a bélperforációt. Megjegyzendő, hogy a csontvelő vagy a hematopoietikus őssejt-transzplantáció és az azt követő GVHD kialakulása után beszámoltak arról, hogy a peritonealis üregben megjelenő szabad levegő, amelyet a pneumatosis cystoides gastrointestinalis okoz, szintén utánozza a bél perforációját [30,31].

FERTŐZŐ OKOK

Citomegalovírus

A citomegalovírust (CMV) a perforáció okaként több jelentésben rögzítették, általában immunológiai szempontból károsodott egyéneknél. A CMV-vel összefüggő izolált ilealis perforációt figyeltek meg egy 31 éves, lupus enteritisben szenvedő nőnél [32]. Sürgősségi laparotómiát, reszekciót és ganciklovir-terápiát igényelt. Külön jelentésben 2 non-Hodgkin-limfóma miatt kemoterápiában részesülő betegnél okkluzív vasculitis alakult ki vékonybél-perforációkkal, amelyekről azt gondolták, hogy egymásra helyezett CMV-fertőzés okozza [33]. A megszerzett immunhiányos szindrómában szenvedő betegeknél CMV fertőzés miatt több vékonybél perforációt is regisztráltak [34].

Egyéb fertőzések

Számos egyéb bakteriális, parazita és protozoon fertőző ágens is okozhat vékonybél perforációt. Néhányan enterális kórokozókat tartalmaznak (pl. Szalmonella [35]). Egy másik bakteriális szer, a Tropheryma whipplei, a Whipple-kórt elismert szer, közvetett módon részt vehet a bélperforáció kialakulásában. A sikeresen kezelt betegek körülbelül 10% -ánál a gyulladás a kezdeti javulás után újból megjelenik. Ezek némelyikében azonban a szervezet számára a polimeráz láncreakció negatív ebben az „újbóli gyulladás” szakaszban. Ezt IRIS-nek vagy „immunrekonstrukciós gyulladásos szindrómának” nevezték el, és inkább antimikrobiális szerekre reagálhat a kortikoszteroidokra. Ritkán beszámoltak arról, hogy ezt a szokatlan szindrómát a vékonybél perforációja bonyolítja [36]. Más bakteriális szerek, köztük a tuberkulózis, egyre inkább felismerik okát, különösen az emberi immunhiányos vírus (HIV) előfordulásának növekedésével [37]. Alkalmanként előfordulhat szabad perforáció, még az extrapulmonális tuberkulózis tuberkulózisellenes terápiája során is [38]. Sajnos, még műtéti kezelés mellett is, mégis előfordulhat mortalitás [39].

A vékonybél-perforációkat gombás fertőzésekkel (pl. Hisztoplazmózis [40]), parazitafertőzésekkel (pl. Kerekféreg [41]) és protozoon szerekkel (pl. Entamoeba histolytica [42]) is regisztrálták. Amebiasis esetén általában mély nekrotizáló fekélyek fordulnak elő a vastagbélben, de legalább egy jelentésben [42] a vékonybél fekélyét szabad perforációval dokumentálták.

A gyógyszeres kezeléssel összefüggő okok

ALKALMAZÓ OKOK

A vékonybél perforálódhat egy másodlagos, nem pedig elsődleges rosszindulatú daganat vagy metasztatikus betegség miatt, általában egy hasüregen kívüli helyről, beleértve a lymphomát is [74]. Gyakran úgy tűnik, hogy az ileocecalis régió metasztatikus daganatai hematogén úton fejlődtek ki az elsődleges elváltozásból [75]. A közelmúltban a vékonybél perforációját okozó metasztatikus betegség egyéb bélen kívüli okai a rhabdomyosarcoma [73], a nyelvből származó pikkelyes sejtes karcinóma [75], az emlőrák [76], a tüdőrák [73] és a pleurális mesothelioma [77]. Beszámoltak arról is, hogy a bőr rosszindulatú melanomája bélperforációt okoz, még évekig tartó, nyilvánvalóan daganatmentes követés után is [78].

VEGYES OKOK

A vékonybél veleszületett divertikulái bélperforációval járhatnak vagy bonyolódhatnak. Ide tartoznak a perforált Meckel-féle divertikulák [79], valamint a jejunális [80] és az ileális duplikációk [81]. Ezek lehetnek izolált veleszületett divertikulák, amelyek először csak időseknél jelentkeznek először [82]. Érdekes, hogy számos független jelentésben a gasztrointesztinális stromalis tumorok (GIST) bonyolították a divertikulumot vagy a duplikációt, és felelősek voltak egy egymásra helyezett fokális bélperforációért [79-81].

Számos szokatlan mesenterialis vaszkuláris okot írtak le a vékonybél perforációjának okaként. Néhány ilyen: óriássejtes arteritis, még a betegség izolált formájaként is [83], Churg-Strauss-szindróma (vagy allergiás granulomatózus angiitis) [84-86] és az eozinofil enteritis egyéb formái [87,88], Wegener-féle granulomatosis, amelyet a következők jellemeznek: nekrotizáló vasculitis a felső és az alsó légutak granulomatosus elváltozásával és a kapcsolódó glomerulonephritisrel [89,90], valamint a vékonybélen belül többszörös Buerger-kórral [91].

Végül egy érdekes anyagcserezavarral küzdő beteget regisztráltak spontán vékonybél perforációval [92]. Dokumentált homocisztinuriában szenvedő felnőttnél a jejunum spontán perforációja sürgősen jelentkezett, és erőfeszítéseket tettek a perforáció összes ismert okának kizárására. A kutatók feltételezték, hogy a kötőszövetek gyengesége a homocisztinuriában a rekombináns humán fibrillin-1 fragmensekkel való homocisztein interferenciának vagy a kollagén keresztkötésének köszönhető a fehérjékben lévő diszulfidhidak és lizin aminosavmaradékok állandó lebontása révén. A DNS-elemzés három mutációt mutatott ki a cisztationin-béta-szintetáz génben, köztük két új mutációt. Ennek a konkrét esetnek különleges jelentősége lehet, mert felveti annak lehetőségét, hogy más esetekben, még abban az esetben is, ha nyilvánvalóan jól meghatározható okuk van, genetikai alapú hajlamuk lehet a bélperforációra, valószínűleg a kötőszöveti szerkezet károsodását, szintézisét okozó mutáció miatt vagy javítani.

KÖVETKEZTETÉS

A vékonybél perforációjának változatos csoportját mára feljegyezték az irodalomban, és a lehetséges okok listája lassan növekszik. Miután a traumás és néhány gyakoribb ok kizárásra került, a klinikai figyelem más vékonybél rendellenességekre, például CD-re és GSE-re összpontosulhat, amelyek kezdetben peritonitissal és heveny hassal járhatnak. Leggyakrabban sürgős műtéti beavatkozásra lesz szükség, azonban más ritka okok figyelembevétele segíthet a későbbi kezelésben, különösen, ha az ok nem azonnal nyilvánvaló a kezdeti sürgős diagnosztikai értékelés során vagy a műtéti kezelést követően.

Lábjegyzetek

P- Lektor: Annibale B, Gassler N, Lorenzo-Zuniga V S- Szerkesztő: Ma YJ L- Szerkesztő: A E- Szerkesztő: Liu XM