Alkoholmentes zsírmájbetegség és pikkelysömör

Ronald Prussick

Washington Dermatológiai Központ, Rockville, Maryland;

b Bőrgyógyászati Tanszék, George Washington University, Washington, DC;

Lisa Prussick

Washington Dermatológiai Központ, Rockville, Maryland;

c Tufts Egyetem Orvostudományi Kar, Boston, Massachusetts

Dillon Nussbaum

Washington Dermatológiai Központ, Rockville, Maryland;

Absztrakt

A pikkelysömör szisztémás gyulladásos betegség, amely számos társbetegséghez társul. Kimutatták, hogy a pikkelysömörben szenvedő betegeknél a kontrollal szemben a nem alkoholos zsírmájbetegség gyakoribb. Az alkoholmentes zsíros májbetegségben és a pikkelysömörben szenvedő betegek súlyosabb bőrbetegségben szenvednek, és nagyobb a súlyos májfibrózis kockázata, mint a pikkelysömör nélküli betegeknél. A szerzők áttekintik az alkoholmentes zsíros májbetegség diagnózisát, és megvitatják az életmódbeli változásokat és a pikkelysömör kezelését is, amelyek előnyösek vagy súlyosbíthatják az alkoholmentes zsíros májbetegségeket.

A zsírmájbetegség olyan állapotra utal, amelyben a zsír felhalmozódik a májsejtekben. A nem alkoholos zsírmájbetegséget (NAFLD) más okok, például az alkoholos zsírmáj, az autoimmun hepatitis, a hepatitis C, az elsődleges epeúti cirrhosis és a Wilson-kór megszüntetése után diagnosztizálják.

A NAFLD egy anyagcsere-rendellenesség, amely egy betegség spektrumát képviseli. A különféle májkárosodás nélküli steatosis (izolált zsírmáj) és az alkoholmentes steatohepatitis (NASH) között mozog, ahol gyulladás van, amely hegesedéshez, fibrózishoz és esetleg cirrhosishoz vezet.

A NAFLD a májban kóros anyagcsere megnyilvánulása, amely trigliceridek felhalmozódását eredményezi a májsejtekben. A kockázati tényezők közé tartozik a férfi nem, az életkor, az elhízás, az inzulinrezisztencia és a metabolikus szindróma. 2 A gyulladásos adipokinek vagy a bőrből származó citokinek inzulinrezisztenciához és máj lipidfelhalmozódáshoz vezethetnek.

Nem ismert, miért alakul ki egyes betegeknél súlyosabb betegség, mint mások. A súlyosságot befolyásoló életmódbeli kockázatok közé tartozik az ülő életmód, a dohányzás és az étrend. Azt is gondolják, hogy a genetikai hajlam játszik szerepet. Kimutatták, hogy a PNPLA3 (3-as fehérjét tartalmazó foszfolipáz-domén) gén mutációja kockázatot jelent. 3 Súlyosabb betegséghez vezető egyéb tényezők közé tartozik a felesleges proinflammatorikus citokinek/adipokinek, a mitokondriális diszfunkció és az oxidatív stressz. 1 Bizonyos autoimmun betegségben szenvedő betegek mint pikkelysömör, hajlamosabb lehet súlyosabb gyulladásra, ezért a máj hegesedésére. Így a NASH-ban egyes betegeknél cirrhosis és még ritkábban hepatocelluláris carcinoma alakulhat ki. Becslések szerint 2020-ra a NAFLD lesz a májtranszplantáció fő oka

A NAFLD EPIDEMIOLÓGIA

Fontos, hogy az egészségügyi szolgáltatók tudják, hogy az Egyesült Államok lakosságának körülbelül 30 százaléka zsírmájú, így ez a legelterjedtebb májbetegség, és ezeknek körülbelül 3–10 százaléka rendelkezik NASH-val. A cukorbetegek több mint kétharmada fejleszti a NAFLD-t. A NASH kialakulásának kockázata meghaladja a 33 százalékot elhízott embereknél, de kevesebb, mint öt százalék a sovány embereknél. A zsírmáj gyakorisága és súlyossága egyaránt növekszik az elhízás mértékének növekedésével. A NAFLD a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezője, függetlenül a metabolikus szindrómától. Ezekben a betegeknél a súlyos káros kardiovaszkuláris események (MACE) okozta halálozás gyakoribb, mint a májhoz kapcsolódó halálozás.5 Az Egyesült Államokban a jelenlegi elhízási járvány gyermekeket is magában foglal, és a becslések szerint a 2 és 19 év közötti gyermekek körülbelül 10 százaléka éves NAFLD. Csakúgy, mint a felnőtteknél, a prevalencia is növekszik az elhízással, 40-70 százalékra emelkedik, és beszámoltak gyermekeknél cirrhosisról is.

A NAFLD DIAGNOSZTIKA

A betegek általában tünetmentesek, kivéve, ha a betegség előrehaladott. Ritkán a máj eléggé megnagyobbodik, hogy tapintáskor érzékenységet okozzon. Haladva a májcirrhosis tünetei megjelenhetnek. A NAFLD-t gyakran diagnosztizálják, miután enyhén emelkedett májfunkciós teszteket (LFT) találtak, bár a betegek legfeljebb kétharmadának lehet normális LFT-je. Az alanin-aminotranszferáz (ALT) általában nagyobb, mint az aszpartát-aminotranszferáz (AST), de ritkán nagyobb, mint a normál felső határ háromszorosa. Az alkalikus foszfatáz kissé megemelkedhet, és a gamma-glutamil-transzferáz (GGT) gyakran megemelkedik. Az alacsony albuminszint és a hiperbilirubinémia előrehaladott betegségre utal. A zsírmáj indexet (FLI) egyszerű algoritmusként dolgozták ki a zsírmáj előrejelzésére a következő négy változó felhasználásával: derékbőség, testtömeg-index (BMI), GGT és a szérum trigliceridszintek.1 A NAFLD diagnosztizálásának leggyakoribb módja a ultrahang, számítógépes tomográfia (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRI).

Az egyetlen módszer a májbiopsziával lehet megkülönböztetni, hogy a betegnek zsírmájbetegsége van-e, vagy a súlyosabb NASH. A NASH magas kockázatú betegei, akik májbiopsziára jelöltetnek, metabolikus szindrómában, elhízásban (BMI> 30) és cukorbetegségben szenvednek.

NAFLD A PSORIASIS-ban

Több kórházi megfigyeléses tanulmány szerint a pikkelysömörben szenvedő betegek 1,5–3-szoros valószínűséggel rendelkeznek NAFLD-vel.3 Egy olasz prospektív vizsgálatban a pikkelysömörben szenvedő betegek 59 százalékánál diagnosztizálták a NAFLD-t. Jelentősen korrelált a metabolikus szindrómával, az elhízással és a pikkelysömör ízületi gyulladásával. A pszoriázisos betegeknél nagyobb valószínűséggel volt súlyosabb májfibrózis a nem pszoriázisos kohorszhoz képest, a noninvazív NAFLD fibrózis pontszámokkal mérve.

Egy másik olasz vizsgálatban 130 pszoriázisos beteg vett részt az összehasonlított kontrollokkal szemben. A NAFLD szignifikánsan nagyobb volt a pikkelysömörben (47%), szemben a kontrollokkal (28%). A NAFLD-ben szenvedő pikkelysömörben szenvedő betegeknél (PV-NAFLD) nagyobb valószínűséggel volt metabolikus szindróma, magasabb a C-reaktív fehérje, és nagyobbak voltak a pikkelysömör területe és súlyossági indexe (PASI), mint a NAFLD nélküli betegeknél. Ennek a PV-NAFLD csoportnak egy alcsoportjában megemelkedett az interleukin-6 (IL-6) és alacsonyabb az adiponektin szint.7

Egy indiai eset-kontroll vizsgálatba 333 pszoriázisos beteget vontak be, összehasonlítva a nem pszoriázisos páciensekkel. A NAFLD-t a pikkelysömör 17,4% -ában találták, szemben a kontrollok 7,9% -ával. A NAFLD-ben szenvedő pszoriázisos betegeknél a bőrbetegség súlyosabb és hosszabb ideig tartott, mint a NAFLD nélküli pszoriázisos betegeknél. Emellett nagyobb valószínűséggel szenvedtek sclerosis multiplexben és cukorbetegségben. A pszoriázisos betegek súlyosabb májbetegségben szenvedtek, mint a nem pszoriázisos populációban.8

Mind a pikkelysömör, mind a NAFLD metabolikus állapotokkal, például metabolikus szindrómával és elhízással jár. Ezért nem világos, hogy maga a pikkelysömör függetlenül kapcsolódik-e a NAFLD-hez. Ezt a kérdést a rotterdami tanulmány, egy prospektív populációalapú kohorsz-tanulmány vizsgálta, amelybe 55 éves és idősebb betegek vettek részt Hollandiában. A pikkelysömör függetlenül összefügg a NAFLD 70 százalékos megnövekedett valószínűségével. A betegség két erős előrejelzője a pikkelysömör volt, az esélyhányadosa 1,7 és a metabolikus szindróma, az esélyaránya 3,5. A pikkelysömörben szenvedő betegeknél 60 százalékkal nagyobb eséllyel fordulnak elő a májbetegség súlyosabb formái. Ez azután változott, mint az alkoholfogyasztás, az életkor és a nem

KEZELÉSI OPCIÓK a NAFLD számára

A 10 százalékos fogyás csökkentheti a májzsírt. Az erőteljes testmozgás nemcsak a májzsír csökkenését, hanem a NASH gyulladásának csökkenését is elérheti. A cirrhosis hosszú távú megelőzése ezeknél a diétás vagy testmozgású betegeknél nem ismert.

Tanulmányok kimutatták, hogy a magas telített zsírtartalmú étrend vagy a magas fruktóztartalmú kukoricaszirup mind a NAFLD-hez vezethet. Tehát egy étrend, amely ezeket minimalizálja, valószínűleg hasznos lenne. 9 Kimutatták, hogy a májfibrózis kialakulása összefügg az inzulinrezisztencia mértékével.

Azoknál, akik naponta több mint két csésze kávét isznak, kevesebb a májuk hegesedése vagy fibrózisa. Ezért a kávé hozzáadása az étrendhez ajánlott.11 A D-vitamin-hiány fokozott gyulladást eredményezhet a T-szuppresszor sejtek funkciójának csökkenése révén, és ezt korrigálni kell.12 Végül az alkohol minimalizálása kötelező a NAFLD-s pikkelysömörben szenvedő betegeknél.

Az E-vitamin pótlása, általában 800 NE/nap dózisokkal, felhasználható a gyulladás és a fibrózis csökkentésére a NASH-betegeknél, de a hosszú távú biztonságosság és hatékonyság ismeretlen.

Kis tanulmányok kimutatták, hogy az omega-3 zsírsavak csökkentették a májzsírt a NAFLD-ben, és nagyobb vizsgálatok folynak.

A NAFLD BIOLÓGIA ÉS KEZELÉSE

Az etanerceptet psoralennel és ultraibolya A-val (PUVA) összehasonlító vizsgálatban 89 pikkelysömörben, metabolikus szindrómában és NAFLD-ben szenvedő beteget kezeltek bármelyik csoportban 24 hétig. Csak az etanercept csoport mutatta az aszpartát-transzamináz és alanin-transzamináz (AST/ALT) arány, a C-reaktív fehérje, az éhomi inzulinszint, a homeosztázis-modell értékelési index (HOMA) és az inzulinérzékenység-ellenőrző index (QUICK) szignifikáns csökkenését. Arra a következtetésre jutottak, hogy mivel a fibrózis kialakulásának kockázata közvetlenül összefügg az inzulinrezisztenciával, az etanercept hatékonyabban csökkentheti a májfibrózis kialakulásának kockázatát, mint a PUVA.

Egy retrospektív vizsgálat során 32 közepesen súlyos és súlyos májbetegségben szenvedő, biológiai gyógyszerekkel kezelt beteget értékeltek. A 32 beteg közül hárman zsírmájbetegségben szenvedtek. Az adalimumab ötéves nyomon követése során a májbetegség vagy a májjal kapcsolatos mellékhatások nem progrediáltak.14

A BIOLÓGIA JAVÍTJA A NAFLD-T EGYÉB AUTOIMMUN BETEGSÉGEKBEN

Esettanulmány leírta az adalimumab alkalmazását egy 21 éves, NASH-ban szenvedő, reumatoid artritiszben szenvedő nőnél, de nem volt szignifikáns fibrózis. Négy hónap elteltével a gamma-glutamil-transzferáz (GGT) szintje csökkent, majd normalizálódott. 10 hónap elteltével az ALT, az AST és a GGT szint normális maradt.15

A NAFLD-ban KERÜLendő PSORIASIS KEZELÉSEK

Kerülni kell a metotrexátot vese-, máj- vagy hematológiai rendellenességekben szenvedő betegeknél. 16 A pikkelysömörben szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel tapasztalható metotrexát-indukált májkárosodás a kontrollokhoz és a rheumatoid arthritisben szenvedőkhöz képest.

A vese a ciklosporin fő aggodalomra okot adó szerve, bár növelheti a lipidszintet és ezáltal potenciálisan ronthatja a NAFLD-t. Gyakran hiperlipidémiát okoz, amelyet a NAFLD-betegeknél kerülni kell

KÖVETKEZTETÉS

Két okból fontos megérteni, hogy a pikkelysömörben szenvedő betegnek zsírmájbetegsége van-e. Az első az, hogy a zsírmáj egy nyom az alapbetegségek, például a szív- és érrendszeri betegségek, a metabolikus szindróma, a cukorbetegség és az elhízás iránti hajlamra. További társulások a zsíros hasnyálmirigy, a hypothyreosis, a vastagbél polipjai, az emelkedett húgysavszint, a D-vitamin hiány és a policisztás petefészek. A NAFLD-ben szenvedők mintegy 50 százalékának obstruktív alvási apnoe van.18 A második ok az, hogy a NASH-betegek fokozottan veszélyeztetettek a cirrhosis és a hepatocellularis carcinoma kialakulásában. Ez az információ létfontosságú annak eldöntésében, hogy melyik pikkelysömör kezelési módja lenne a legjobb a máj toxicitásának korlátozására.

Tanácsot adhat az életmód megváltoztatásához, például a fogyáshoz, a testmozgáshoz, az alkohol, a dohányzás mellőzéséhez, valamint a telített zsírok és a magas fruktóztartalmú kukoricaszirup csökkentéséhez. Az orális D3-vitaminnal, az E-vitaminnal és az omega-3-nal való kiegészítés szintén hasznosnak bizonyult egyes betegeknél. Néhány esettanulmány azt mutatja, hogy a TNF-alfa antagonisták előnyösek lehetnek a NAFLD-ben szenvedő pszoriázisos betegek számára, bár nagy ellenőrzött vizsgálatokra van szükség.

Lábjegyzetek

KÖZZÉTÉTEL:Dr. Prussick az Országos Psoriasis Alapítvány orvosi tanácsában van. Az AbbVie, a Celgene, a Janssen, a Leo és a Medicis/Galderma előadója. A Medimetriks tanácsadója is. Prussick asszony és Nussbaum úr nem számolnak be lényeges összeférhetetlenségről.