Az egészség szociális meghatározói: Itt az ideje megfontolni az okok okait

Paula Braveman

egy Kaliforniai Egyetem, San Francisco, Orvostudományi Kar, Család- és Közösségi Orvostudományi Tanszék, Egészségügyi társadalmi egyenlőtlenségek központja, San Francisco, Kalifornia

Laura Gottlieb

b Kaliforniai Egyetem, San Francisco, Orvostudományi Kar, Család- és Közösségi Orvostudományi Tanszék, Egészségügyi és Közösségi Központ, San Francisco, Kalifornia

Absztrakt

Különösen az elmúlt két évtizedben nagy és meggyőző bizonyítékok halmozódtak fel, amelyek feltárják a társadalmi tényezők - az orvosi ellátáson kívül - hatalmas szerepét az egészség alakításában az egészségi állapot mutatóinak, beállításainak és népességének széles skáláján. 1 - 16 Ez a bizonyíték nem tagadja, hogy az orvosi ellátás befolyásolja az egészséget; sokkal inkább azt jelzi, hogy az orvosi ellátás nem az egyetlen hatással van az egészségre, és azt sugallja, hogy az orvosi ellátás hatása korlátozottabb lehet, mint általában gondolják, különösen annak meghatározása során, hogy ki válik először betegsé vagy sérültté. 4, 6, 7, 17, 18 A társadalmi tényezők és az egészség közötti összefüggések azonban nem egyszerűek, és aktív viták folynak egyes társadalmi tényezők ok-okozati szerepét alátámasztó bizonyítékok erősségéről. Eközben a kutatók egyre inkább megkérdőjelezik a hagyományos kritériumok megfelelőségét a bizonyítékok értékeléséhez. 17, 19–22

Az orvosi ellátás határainak másik gyakran emlegetett példája az a tény, hogy bár az orvosi ellátásra fordított kiadások az Egyesült Államokban jóval magasabbak, mint bármely más nemzetben, az USA a kulcsfontosságú egészség, például várható élettartam és csecsemőhalandóság; továbbá az ország relatív rangsora az idők során csökkent. 33, 34 A Nemzeti Kutatási Tanács és az Orvostudományi Intézet nemrégiben készült jelentése dokumentálta, hogy az Egyesült Államok egészségügyi hátránya mind a morbiditás, mind a halálozás tekintetében a legtöbb egészségügyi mutatóra és minden korosztályra vonatkozik, kivéve a 75 évnél idősebbeket; a jómódú és a szegény amerikaiakra, valamint a latin nem fehér emberekre vonatkozik, ha külön vizsgáljuk. 35 Egyéb amerikai példák közé tartozik az a megfigyelés, hogy míg a Medicaid szülési gondozás 1990 körüli terjeszkedése azt eredményezte, hogy az afroamerikai nők fokozottabban részesültek a terhesgondozásban, az alacsony születési súly és a koraszülés legfontosabb születési eredményei között 36, 37 faji különbség nem csökkent. 38 Bár az anyák egészsége szempontjából fontos, a hagyományos klinikai terhesgondozás általában nem bizonyítottan javítja az újszülöttek eredményeit. 39 - 44

A TÁRSADALOM-GAZDASÁGI ÉS EGYÉB SZOCIÁLIS TÉNYEZŐK HATÁSAI A legtöbb EGÉSZSÉGÜGYI EREDMÉNYRE

Számos tanulmány megkísérelte felmérni a társadalmi tényezők egészségre gyakorolt hatását. McGinnis és mtsai. becslések szerint az orvosi ellátás az USA-ban a megelőzhető halálozás csak 10–15% -áért felelős; 45 míg Mackenbach tanulmányai azt sugallják, hogy ez az arány alulbecsülhet, megerősítik a társadalmi tényezők elsöprő fontosságát. 25, 26 McGinnis és Foege arra a következtetésre jutottak, hogy az Egyesült Államokban az összes haláleset fele magatartási okokkal jár; 18 további bizonyíték azt mutatja, hogy az egészséggel kapcsolatos magatartást erősen a társadalmi tényezők alakítják, beleértve a jövedelmet, az oktatást és a foglalkoztatást. 46, 47 Jemal és munkatársai, tanulmányozva az Egyesült Államok 2001-es halálozási adatait, arra a következtetésre jutottak, hogy "az alacsonyabb iskolai végzettséggel járó potenciálisan elkerülhető tényezők az USA-ban a munkaképes korú felnőttek halálozásának majdnem felét teszik ki" 48 Galea és munkatársai metaanalízist hajtottak végre, és arra a következtetésre jutottak, hogy az Egyesült Államokban az alacsony iskolai végzettségnek, a faji szegregációnak és az alacsony társadalmi támogatásnak tulajdonítható halálozások száma 2000-ben összehasonlítható volt a miokardiális infarktus, az agyi érrendszeri betegségek és a tüdőrák okozta halálozások számával, illetőleg. 49

A várható élettartam az Egyesült Államokban 25 évesen, iskolai végzettség és nem szerint, 2006 a

Forrás: Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztérium (USA), Országos Egészségügyi Statisztikai Központ. Egészségügy, Egyesült Államok, 2011: a társadalmi-gazdasági helyzet és az egészség különlegességével. A várható élettartam 25 éves korban, nemek és iskolai végzettség szerint [idézve: 2012. november 29.]. Elérhető innen: URL: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/2011/fig32.pdf. Jelentés: Braveman P, Egerter S. Az egészség akadályainak leküzdése 2013-ban és azon túl: jelentés a Robert Wood Johnson Alapítvány Bizottságának az egészségesebb Amerika felépítéséért. Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Alapítvány; 2013.

A csecsemőhalandóság az Egyesült Államokban, anya végzettsége alapján, 2009 a

a Forrás: Mathews TJ, MacDorman MF. A csecsemőhalandóság statisztikája a 2009-es időszakból összekapcsolta a születés/csecsemőhalál adatkészletét. Natl Vital Stat Rep 2013; 61: 1-28. Elérhető a következő címen is: URL: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr61/nvsr61_08.pdf [idézve 2013. február 14-én]. Jelentés: Braveman P, Egerter S. Az egészség akadályainak leküzdése 2013-ban és azon túl: jelentés a Robert Wood Johnson Alapítvány Bizottságának az egészségesebb Amerika felépítéséért. Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Alapítvány; 2013.

Amerikai gyermekek a

forrás: Nemzeti Gyermekegészségügyi Felmérés. NSCH 2011/2012. Adatok lekérdezése a Gyermek- és serdülőkori egészségügyi mérési kezdeményezésről, a Gyermek- és Serdülőkori Egészségügyi Adatforrás Központból [idézve: 2013. május 10.]. Elérhető innen: URL: http://www.childhealthdata.org/browse/survey/results?q=2456&r=1&g=458. Jelentés: Braveman P, Egerter S. Az egészség akadályainak leküzdése 2013-ban és azon túl: jelentés a Robert Wood Johnson Alapítvány Bizottságának az egészségesebb Amerika felépítéséért. Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Alapítvány; 2013.

Az aktivitást korlátozó krónikus betegségben szenvedő, ≥25 éves, amerikai felnőttek százaléka családi jövedelem szerint, 1988–1998 a

Forrás: Braveman, Egerter, Cubbin, Pamuk és Johnson elemzései a National Longitudinal Mortality Study (1988–1998) adatairól, elsõként: Braveman P, Egerter S. Az egészség akadályainak leküzdése: a Robert Wood Johnson Alapítvány jelentése a Bizottságnak, hogy építsen egészségesebb Amerikát. Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Alapítvány; 2008.

Szociális-gazdasági gradiensek rossz/tisztességes állapotban a 25–74 éves felnőttek körében az Egyesült Államok faji/etnikai csoportjain belül, 2008–2010 a

Forrás: Cubbin elemzései a viselkedési kockázati tényezők felügyeleti rendszerének felmérési adatairól, 2008–2010, közölve: Braveman P, Egerter S. Az egészség akadályainak leküzdése 2013-ban és azon túl: jelentés a Robert Wood Johnson Alapítvány Bizottságának egy egészségesebb Amerika felépítéséért . Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Alapítvány; 2013.

A fent említett bizonyítékok olyan asszociációkat tükröznek, amelyek önmagukban nem bizonyítják az okozati összefüggést. Az illusztrációként idézett megfigyelési példákat azonban átfogó szakirodalom támasztja alá, amely számos technikát alkalmaz (pl. Többszörös regresszió, instrumentális változók, illesztett eset-kontroll tervek és hajlam-pontszámok egyeztetése), hogy csökkentse a nem mérhető változók miatti elfogultságot és zavarodottságot. 3, 4, 7, 17, 19 Ezt a tudásbázist természetes kísérletek, 3, 36, 68, 69 kvázi-kísérletek, 70 és néhány, bár korlátozott, randomizált, kontrollált kísérlet is gazdagítja. 71 - 74 A bizonyítékok elsöprő súlya a társadalmi-gazdasági és a kapcsolódó társadalmi tényezők egészségre gyakorolt hatalmas hatását mutatja be, még akkor is, ha a specifikus mechanizmusok és a hatékony beavatkozások végleges ismerete korlátozott. A felhalmozott ismeretek azonban azt is feltárják, hogy az adott társadalmi (beleértve a társadalmi-gazdasági) tényezők hatásait sok más tényezőtől függ. A cikk harmadik szakasza olyan társadalmi-gazdasági tényezők hatásainak tanulmányozásával foglalkozik, amelyek viszonylag „upstream” (azaz közelebb vannak a mögöttes vagy alapvető okokhoz) 76 a „downstream” (azaz az egészségügyi hatások közelében lévő) egészségügyi hatásaikból származnak. figyelhetők meg).

TÖBB MECHANIZMUS MEGMagyarázza a szocioökonómiai és más társadalmi tényezők egészségre gyakorolt hatását

Számtalan megválaszolatlan kérdés ellenére az elmúlt 25 évben ugrásszerűen megnőtt a társadalmi tényezőket és az egészséget összekapcsoló utak és biológiai mechanizmusok ismerete. A bizonyítékok megalapozása számos társadalmi - köztük társadalmi-gazdasági - tényező és számos egészségügyi kimenetel közötti összefüggést támasztja alá, nemcsak közvetlen kapcsolatok révén, hanem összetettebb, gyakran biopszichoszociális folyamatokat is magukban foglaló utakon keresztül. 77

Ezen viszonylag gyors egészségügyi hatások mellett a társadalmi-gazdasági és egyéb társadalmi tényezők egészséggel kapcsolatos viselkedésre gyakorolt hatása is befolyásolhatja a betegség kimenetelét, amely csak sokkal később jelentkezik az életben. A szomszédság társadalmi-gazdasági hátrányait és a kisboltok nagyobb koncentrációját összefüggésbe hozták a dohányfogyasztással, még akkor is, ha több egyéni szintű jellemzőhöz, például iskolai végzettséghez és a háztartások jövedelméhez igazodtak. 87 A friss termékek alacsonyabb hozzáférhetősége, koncentrált gyorséttermek és kevés szabadidős lehetőség kombinálva, rosszabb táplálkozáshoz és kevesebb fizikai aktivitáshoz vezethet. 88, 89 Az ezen állapotokhoz kapcsolódó krónikus betegségek egészségügyi következményei általában évtizedekig nem jelennek meg.

A szocioökonómiai tényezők és a fizikai egészségi eredmények közötti szoros és átfogó kapcsolat még bonyolultabb és hosszabb ok-okozati utakat tükrözhet, amelyek magukban foglalhatják az egészségügyi magatartást kulcsfontosságú közvetítőként vagy moderátorokként vagy nem. Evans és Schamberg kimutatták, hogy a gyermekkori szegénység időtartama és a felnőttek kognitív funkciói közötti összefüggést nemcsak a szegénységgel összefüggő anyagi hiányok, hanem részben a krónikus gyermekkori stressz magyarázza. 90 Cutler és mtsai. a halálozási egyenlőtlenségek elmélyülésével az oktatási eredmények révén történő bővítését írta le, amelyeket nem magyaráznak olyan viselkedési kockázati tényezők, mint a dohányzás vagy az elhízás. 91 A társadalmi-gazdasági szempontból hátrányos helyzetű környéken felnövő gyermekek nagyobb közvetlen fizikai kihívásokkal néznek szembe az egészségi állapot és az egészséget elősegítő magatartás szempontjából; Gyakran érzelmi és pszichológiai stresszorokat is tapasztalnak, például családi konfliktusokat és a krónikusan nem megfelelő erőforrásokból fakadó instabilitást. A depresszió, a szorongás és más negatív érzelmi állapotokhoz való igazodás azonban nem magyarázta el teljesen a társadalmi tényezők egészségre gyakorolt hatását. 92

A közelmúltban 93–98. Számú áttekintés leírta a társadalmi és környezeti stresszorok krónikus kitettségéből eredő biológiai „kopást”, amelyet általában allosztatikus terhelésnek neveznek. Az allosztatikus terhelés egy többkomponensű konstrukció, amely a krónikus társadalmi és környezeti stresszre adott válaszként tükrözi a fiziológiai változásokat a különböző biológiai szabályozó rendszerek között. Ilyen például a megfigyelés, miszerint a stressz gyulladásgátló reakciókat válthat ki, ideértve az IL-6 100 és a C-reaktív fehérje (101) termelését, és hogy az alacsonyabb jövedelem és az iskolai végzettség hozzájárul a magasabb vérnyomáshoz és a kedvezőtlen koleszterinprofilokhoz. 102 A fiziológiai szabályozási rendszerek, amelyekről úgy gondolják, hogy a társadalmi és környezeti stresszorok befolyásolják a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengelyt; szimpatikus (autonóm) idegrendszer; valamint immun-/gyulladásos, kardiovaszkuláris és anyagcsere-rendszerek. 93, 95 Ezek a rendszerek periférikusan és az agyban átfedik egymást.

A társadalmi-gazdasági tényezők és a különféle egészségügyi eredmények között ismételten megfigyelt (és az 1–5. Ábrákon szemléltetett) fokozatos összefüggések tükrözhetik a társadalmi-gazdasági tényezőkhöz kapcsolódó erőforrások és kitettségek gradiensét. A szubjektív társadalmi státus hatását is tükrözhetik (vagyis amikor valaki a gazdagság, a befolyás és a presztízs által meghatározott társadalmi hierarchiában önmagát másokhoz illőnek érzékeli). 126 Egyre növekvő számú kutatás számos tudományterületen - ideértve a pszichológiát, a neurológiát, az immunológiát, az oktatást, a gyermekfejlődést, a demográfiát, a gazdaságot, a szociológiát és az epidemiológiát - a szocioökonómiai tényezők, a pszichológiai és egyéb közvetítő tényezők, valamint a biológia kölcsönhatását vizsgálja. A bizonyítékok egyértelműen igazolták, hogy a társadalmi-gazdasági tényezők és az egészség közötti összefüggések összetettek, dinamikusak és interaktívak; hogy több mechanizmust is magukban foglalhatnak, beleértve az epigenetikus folyamatokat, amelyek megváltoztatják a génexpressziót; és ezek időnként csak az expozíció után évtizedekkel nyilvánulhatnak meg.

Kihívások annak tanulmányozására, hogy miként befolyásolják az egészséget a szociálökonómiai és egyéb tápellátás nélküli társadalmi tényezők

Míg az egészség társadalmi, ezen belül a társadalmi-gazdasági tényezőinek dokumentálásában és megértésében nagy előrelépés történt, az egészségre gyakorolt hatásaik hátterében álló mechanizmusok megválaszolatlan kérdései legalább olyan bőségesek, mint az eddigi válaszok. Minden szigorú kutatás kihívást jelent, de az egészség felsõ társadalmi meghatározóinak (SDH) kutatása sajátos kihívásokkal néz szembe, részben az ok-okozati útvonalak bonyolultságán és azon hosszú idõszakokon keresztül, amelyek alatt gyakran játszanak. 17, 127 - 131 Ezen korlátok közül néhányat a következő példa szemléltet.

A 6. ábra nagyon egyszerűen három általános utat mutat be, amelyeken keresztül az oktatás számos egészségügyi eredményt befolyásolhat, tükrözve az irodalomban leírt összefüggéseket. Noha nem feltétlenül van konszenzus az itt bemutatott egyes lépésekkel kapcsolatban, a jelenlegi ismeretek, köztük a biológiai ismeretek fényében mindegyik hihető. Az első út széles körben elfogadott: az oktatás növeli az ismereteket és készségeket, és ezáltal megkönnyítheti az egészségesebb viselkedést. A második út biológiailag is elfogadható. Ugyanakkor baloldali ágai (azaz a jobb, jobban fizetett munkát eredményező oktatás) nem vitatottak, a jövedelem és az egészség közötti kapcsolatok különféle utak, például a munkához kapcsolódó juttatások, a szomszédsági lehetőségek és a stressz útján nem jellemzően oktatási hatásnak tekintik. A harmadik út az oktatás egészségügyi hatásait mutatja be olyan pszichobiológiai folyamatokon keresztül, mint a kontroll hiedelmek, a szubjektív társadalmi helyzet és a társadalmi hálózatok, ismét a meglévő irodalom alapján. 123 A 6. ábra szemlélteti az egészség szocioökonómiai és egyéb upstream meghatározó tényezőivel kapcsolatos kutatások két legfélelmetesebb kihívását:

A komplex, multifaktoriális oksági utak nem alkalmasak randomizált kísérletekkel történő tesztelésre. Ezt a diagramot nagyon leegyszerűsítik: az útvonalak lineárisnak tűnnek, és a diagram nem tartalmazza a nyilak sokaságát, amelyek azt mutatják, hogy az ábrázolt tényezők hogyan léphetnek kölcsönhatásba egymással és más, nem ábrázolt változókkal, például genetikai és epigenetikai tényezőkkel. Az -egyszerűsítés ellenére azt szemlélteti, hogy a felsőbb szintű társadalmi-gazdasági meghatározó tényezők, mint például a jövedelem, a vagyon és az oktatás, miként fejthetik ki hatásukat a bonyolult multifaktoriális utakon. 133 Minden egyes szakaszban vannak lehetőségek a megzavarásra és az interakciókra. Egy pillantás erre a diagramra egyértelművé kell tennie, hogy az ok-okozati összefüggések e bonyolult sorozata nem alkalmas randomizált, kontrollált vizsgálatokkal történő tesztelésre. Mindazonáltal lehetséges lehet az oksági háló apró darabjainak tanulmányozása randomizált kísérletekkel, növekményes hozzájárulással hozzájárulva a teljes útvonal megértéséhez. 17 E kihívások kezelésére innovatív megközelítéseket dolgoznak ki a komplex, dinamikus rendszerek modellezéséhez; azonban bizonytalan, hogy ezek a rendszerek megfelelnek-e az elvárásoknak. 134