Olyan dolgok, amelyeket ok nélkül teszünk: Neutropén étrend

Levelezési cím

Arjun Gupta, MD, a Minisztérium, a biztonság és az ár értékének fő rezidense, a Texasi Egyetem Délnyugati Orvosi Központ Belgyógyászati Klinikája, 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, TX 75390-8852; Telefon: 214-648-9651; Fax: 214-648-9100; E-mail: [e-mail védett] .

Absztrakt

A szolgáltatók több évtizede rendszeresen korlátozzák a neutropéniás rákos betegek étrendjét azáltal, hogy megszüntetik azokat az ételeket, amelyek kórokozó mikrobákat hordozhatnak a fertőzési arány csökkentése érdekében. Ezeket a neutropéniás vagy alacsony baktériumtartalmú étrendeket országszerte írják elő, a receptek terjedelmében vagy tartalmában kevéssé egységesek. Ezeket a diétákat nehéz betartani, és arra kényszerítik a betegeket, hogy hagyják ki a friss gyümölcsöket és zöldségeket, valamint korlátozzák a tej- és húskészítményeket az étrendjükből. Ezek az étrendi mulasztások veszélyeztetik a táplálékbevitelt azokban a betegeknél, akiknek már magas az alultápláltság kockázata. Véletlenszerű vizsgálatok kimutatták, hogy ezek a korlátozó étrendek nem jelentenek előnyt a fertőzések megelőzésében, mint a liberalizáltabb étrendek. A bizonyítékok azt mutatják, hogy az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal által kiadott Biztonságos Élelmezés-kezelési irányelvek betartása, amely minden kórházi konyha megbízása, megfelelő védelmet nyújt az élelmiszer által terjedő fertőzésekkel szemben, kizárva a neutropéniás étrend szükségességét. Ezért el kell hagyni a neutropeniás étrend rutinszerű alkalmazását.

A „Dolgok ok nélkül” sorozat áttekinti azokat a gyakorlatokat, amelyek a kórházi ellátás általános részévé váltak, de amelyek kevés értéket képviselhetnek pácienseink számára. A TWDFR sorozatban áttekintett gyakorlatok nem képviselik a „fekete-fehér” következtetéseket vagy a klinikai gyakorlati normákat, hanem a kórházi orvosok és a betegek közötti kutatás és aktív beszélgetés kiindulópontjaként szolgálnak. Meghívjuk Önt, hogy vegyen részt ebben a vitában. https://www.choosingwisele.org/

Klinikai szcenárió

Egy akut myeloid leukémiában szenvedő, 67 éves férfi, aki nemrégiben befejezte a konszolidációs kemoterápia ciklusát, fáradtsággal és zúzódásokkal jelentkezik az ügyeleten. A kemoterápia miatt pancytopeniában szenved. Abszolút neutrofilszáma (ANC) 380/mm 3, és nincsenek tünetei vagy fertőzés jelei. Átengedik transzfúziós támogatásra, és vacsoratálcát kér. A szolgáltató reflexszerűen neutropéniás étrendet ír elő.

HÁTTÉR

Noha az agresszív kemoterápiás kezelések jelentősen javították a rákos betegek túlélési arányát, ezek az intenzív kezelési módok számos szövődmény kockázatát jelentik, beleértve a súlyos, tartós neutropeniát is. A neutropeniában szenvedő betegeknél, különösen az ANC 3-nál szenvedőknél, jelentősen megnő a fertőzés kockázata. A fertőzés gyakori helyei a véráram, a bőr, a tüdő, a húgyúti és különösen a gyomor-bél traktus. 1 Az onkológusok és a dietetikusok először neutropéniás étrendeket vagy alacsony baktériumtartalmú étrendeket terveztek, hogy korlátozzák a kórokozó mikrobák gyomor-bélrendszerbe történő bejutását. A neutropén étrend általában korlátozza a friss gyümölcsök, friss zöldségek, nyers vagy alul főtt hús és hal, valamint a pasztörizálatlan tejből készült lágy sajt bevitelét. A neutropeniás étrend széles körű ajánlása ellenére nincsenek szabványosított irányelvek, és az étrend felhasználása és tartalma intézményenként és intézményenként nagyon eltérő. 2

A neutropén étrend nemzeti jelenség. A Közösségi Rákközpontok Szövetségének 156 egyesült államokbeli tagjának felméréséből kiderült, hogy a tagok 120-a (78%) korlátozott diétára helyezte a neutropeniában szenvedő betegeket. 2 A vény kiváltó tényezői (neutropenia vagy kemoterápia megkezdése), az ANC vényköteles küszöbértéke és a vétel időtartama (a kemoterápia során vagy éppen akkor, amikor neutropeniás volt) nem voltak egyenletesek. A központok többsége korlátozta a friss gyümölcsöket, a friss zöldségeket és a nyers tojásokat, míg egyes helyeken a csapvizet, a gyógynövényeket és a fűszereket, valamint az alkoholos italokat is korlátozták. 2 Hasonlóképpen, a 6 kontinens 29 országában végzett gyakorlatok tanulmányozása azt mutatta, hogy a központok 88% -a rendelkezik a neutropénikus étrend-irányelv valamilyen változatával, amelynek receptje és tartalma jelentős heterogenitással rendelkezik. Például a szárított gyümölcsök korlátozás nélkül voltak a központok 23% -ában, de 43% -ban tilosak voltak. 3

MIÉRT GONDOLHATJA, HOGY A NEUTROPÉNIAI ÉTLET HASZNOS A FERTŐZÉS MEGELŐZÉSÉBEN

A neutropeniás étrend mögött a bélbe juttatott baktériumterhelés korlátozása áll. Tanulmányok kimutatták, hogy olyan szervezeteket, mint az Enterobacter, a Pseudomonas és a Klebsiella izoláltak az ételektől, különösen a gyümölcsöktől és zöldségektől. 4,5 A szennyezett élelmiszerek fogyasztása kórokozó baktériumok forrásaként szolgálhat, amelyek potenciálisan életveszélyes fertőzéseket okozhatnak. A nyálkahártya-gyulladás, a terápiában részesülő rákos betegek körében gyakori szövődmény, a betegeket fertőzésre hajlamosítja a nyálkahártya gátjának megzavarásával, lehetővé téve a baktériumok számára, hogy a bélből a vérbe áramoljanak át. Tekintettel arra, hogy a neutropenia és a mucositis gyakran egyszerre fordul elő, ezeknél a betegeknél fokozott a fertőzések kockázata. 6 A főzés elpusztítja a baktériumokat, ha vannak, ezáltal a főtt ételek biztonságossá válnak. Így a friss gyümölcsök, zöldségek és más, nagy baktériumterhelésű ételek elkerülésének elméletileg csökkentenie kell a fertőzések kockázatát ezeknél a betegeknél.

MIÉRT A NEUTROPEN DIÉTA NEM HASZNOS A FERTŐZÉS MEGELŐZÉSÉBEN

A kutatók azt vizsgálták, hogy a neutropeniás étrend képes-e csökkenteni a fertőzést felnőtt és gyermek neutropeniás betegeknél. 153 akut myeloid leukémia vagy mielodiszplasztikus szindróma kemoterápiában részesülő beteg részvételével végzett vizsgálat 78 beteget randomizált olyan étrendre, amely a nyers gyümölcsöt és zöldséget, 75 beteget pedig az ilyen ételeket tartalmazó étrendre korlátozta. 8 A csoportok hasonló arányú súlyos fertőzéssel rendelkeztek (29% a főtt csoportban, szemben a nyers csoport 35% -ával, P =, 60), a halálozásban nem volt különbség. 7 Randomizált, több intézményt lefedő, 150 gyermek onkológiai betegen végzett vizsgálatban 77 beteg kapott neutropeniás étrendet és az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) által jóváhagyott élelmiszer-biztonsági irányelvek alapján diétát, míg 73 gyermek az FDA által jóváhagyott étrendet kapott. élelmiszer-biztonsági irányelvek. 8 A fertőzési arányok a csoportok között nem különböztek szignifikánsan (35% vs. 33%, P =, 78).

Az intenzív kondicionáló kezelések a hematopoietikus őssejt-transzplantáció (HSCT) címzettjeit a fertőző szövődmények még nagyobb kockázatával fenyegetik, mint más betegek, és növelheti a gyomor-bélrendszeri toxicitást és meghosszabbíthatja a neutropeniát. Egyetlen amerikai tudományos központ tanulmányában 726 HSCT-részesült vett részt, akik közül 363 neutropén étrendet kapott, 363 pedig általános étrendet. Lényegesen kevesebb fertőzést figyeltek meg az általános étrend csoportban, mint a neutropén étrend csoportban. Nevezetesen, ez a vizsgálat retrospektív vizsgálat volt, és a résztvevők körülbelül 75% -a autológ HSCT-recipiens volt, akiknél hagyományosan alacsony a fertőzés kockázata. Egy felmérés és a nonfarmakológiai fertőzésellenes intézkedések elemzése 339 leukémiás gyermeknél, akik részt vettek a multicentrikus Acute Myeloid Leukemia Berlin-Frankfurt-Munster 2004 vizsgálatban, szintén nem mutatták ki, hogy a neutropéniás étrendnek védő hatása lenne a fertőzési arányra. 9 A fent említett tanulmányokból összeállított metaanalízis során megállapították, hogy a neutropeniás étrendben minden fertőzés (nagyobb vagy kisebb) és láz kockázati aránya magasabb volt (relatív kockázat 1,18, 95% konfidencia intervallum: 1,05-1,34, P =. 007) a korlátozás nélküli karhoz viszonyítva. 10.

A neutropénikus étrend hatástalansága annak tulajdonítható, hogy a friss gyümölcsökön és zöldségeken található számos organizmus része a gyomor-bél traktus normál flórájának. Egy holland prospektív, randomizált kísérleti tanulmányban 20 akut myeloid leukémiában szenvedő, kemoterápián átesett beteget vizsgáltak, összehasonlítva a bélflórát alacsony baktériumtartalmú étrenddel rendelkező betegek és a normál kórházi étrenddel rendelkező betegek bélflóráját. A bél kolonizációja a lehetséges kórokozók vagy a fertőzési arányok között nem különbözött szignifikánsan a 2 csoport között. 11.

A nyálkahártya-gyulladás mellett a kemoterápia gyakori gyomor-bélrendszeri szövődményei közé tartozik az émelygés, hányás, hasmenés, az ételekkel szembeni eltérések, valamint az illat- és ízváltozások, amelyek korlátozzák az orális bevitelt. A szükségtelen étrendi korlátozások további kockázatot jelenthetnek a betegek számára a nem megfelelő bevitel és az alultápláltság kockázatának. 13 Ambuláns körülmények között a neutropéniás étrend betartása is problémás. A neutropéniás étrendről 28 beteget vizsgáló 1 vizsgálatban csak 16 (57%) volt megfelelõ az étrendnek, amint azt telefonos felmérések alapján kiderült a 6. és 12. héten, és a fertõzési arány nem volt különbözõ a megfelelõ és a nem megfelelõ betegek között. 14 A betegek és a családtagok arról számoltak be, hogy a neutropeniás étrend követése sokkal több erőfeszítést igényel, mint egy kevésbé korlátozó étrend követése. 8 A táplálkozás fenntartása ebben a betegpopulációban már kihívást jelent, és a legkülönfélébb élelmiszerek (friss gyümölcsök, zöldségek, tejtermékek, bizonyos húsok, tojás) korlátozása alultápláltságot, alacsony betegelégedettséget és rossz életminőséget okozhat. 13,14

MIÉRT HASZNÁLHATÓ A NEUTROPEN DIÉTA?

A bizonyítékok nem mutatják a neutropeniás étrend előnyeit egy adott klinikai forgatókönyv vagy betegcsoport esetében. A neutropeniás étrendet alátámasztó bizonyítékok hiánya ellenére a neutropeniás étrendre vonatkozó összesített adat ritka. Az eddigi randomizált kontrollpróbákat kis méretük korlátozta, és lehetséges, hogy a malignitás és a rákterápia típusa megzavarhatja őket; profilaktikus antibiotikumok, növekedési faktorok és levegővel szűrt helyiségek használata; tartalom változása és az előírt étrend betartása; és a fekvőbeteg-versus járóbeteg-státus. A HSCT-recipienseket magában foglaló vizsgálat retrospektív vizsgálat volt, és a betegek többsége autológ HSCT-recipiens volt. 15 Bár egyetlen tanulmány sem vizsgálta kifejezetten a neutropeniás étrendet a nem rákkal kapcsolatos neutropeniában szenvedő betegek fertőzésének megelőzésében, nincs ok azt feltételezni, hogy hasznos lenne. Az FDA biztonságos étkezési gyakorlatokat tanácsol más immunhiányos betegek számára, mint például a transzplantált betegek és humán immunhiányos vírusban/szerzett immunhiányos szindrómában szenvedő betegek, és valószínűleg ugyanazok az elvek alkalmazhatók nem rákos neutropeniában szenvedő betegeknél is.

AMIT TENNI KELL

AJÁNLÁSOK

Neutropén étrendet vagy alacsony baktériumtartalmú étrendet nem szabad neutropéniás betegek számára előírni.
A megfelelően kezelt és megfelelően mosott friss gyümölcsök és zöldségek biztonságosan fogyaszthatók a neutropeniában szenvedő betegeknél.
A betegeknek és a kórházaknak be kell tartaniuk az FDA által közzétett, biztonságos élelmiszer-kezelési irányelveket az élelmiszer-szennyeződés megelőzése érdekében.

KÖVETKEZTETÉSEK

A bemutatott klinikai forgatókönyv szerint páciensünk számára általános diéta biztonságosan megrendelhető. Az egyedi vizsgálatok rendelkezésre álló adatai és az összesített adatok nem bizonyítják, hogy a neutropeniás étrend megakadályozza a fertőző szövődményeket neutropeniában szenvedő betegeknél.

A kórházi konyháknak be kell tartaniuk az FDA által kiadott élelmiszer-kezelési irányelveket, és ezeknek az irányelveknek a betartása megfelelő védelmet kell, hogy biztosítson az élelmiszer által terjesztett fertőzések ellen, még immunhiányos betegeknél is. Az élelmiszer-csoportok korlátozása helyett az FDA irányelvei az élelmiszerek biztonságos kezelésére összpontosítanak. A kevesebb étrendi korlátozás további lehetőségeket kínál a beteg számára a kiegyensúlyozott táplálkozáshoz és a személyes preferenciákon vagy kulturális gyakorlatokon alapuló ételválasztáshoz.

Ön szerint ez alacsony értékű gyakorlat? Ez valóban „dolog, amit ok nélkül csinálunk?” Oszd meg, mit csinálsz a gyakorlatodban, és csatlakozz a online beszélgetéshez, retweetelve a Twitteren (#TWDFNR), és kedvelve a Facebookon. Felhívjuk Önt, hogy tegyen javaslatot ötletekre a „Mi ok nélkül cselekszünk” témakörökhöz a [email protected] e-mailben. Nyilvánosságra hozatal: Nincsenek pénzügyi vagy egyéb közzétételek egyetlen szerző számára sem.

Közzétételek

Nincsenek pénzügyi vagy egyéb közzétételek egyetlen szerző számára sem.