Perzisztáló gasztroparézis a gyomorhüvely műtétjét követően

A dél-floridai Nathali küldte nekünk ezt a kérdést a héten:

Kérdés

Egy évvel ezelőtt diagnosztizáltak nálam mérsékelt gasztroparézist a Cleveland Clinic Westonban, miután már több mint 10 éve szenvedek gasztroenterológiai problémáktól. Sokféle GI-t láttam. 2015-ben eltávolítottam az epehólyagomat (mivel a fájdalmam mindig ezen a területen volt, a HIDA-vizsgálatom határos volt). 2016-ban gyomorhüvely műtétem volt (meghaladtam a 285 kg-ot, a PCP-m szerint ez GI-problémákat okozott) A gyomorhüvely után a szokásos epehólyag-terület fájdalmam/hányingerem súlyosbodott. Sok ER-látogatás után a Boca Raton-i Dr. R. Levy elkezdett kezelni a gasztroparezis ellen reglan/Domperidone-nal. Nem segített. Beutalt a Clevelandi Klinikára, ahol azt mondták, hogy nagyon valószínűtlen, hogy gasztroparézisem van (nem orvosi ellenőrzésen alapul, csak az orvos véleményén alapul). A gyomorürítési teszt után mérsékelt Gastroparesist diagnosztizáltam.

Követtem az étrendi korlátozásokat, és leginkább a puha ételekre vonatkoztam. Az idei év több ER-látogatása után, minden nap rosszullétet szenvedtem, és a napjaim nagy részét ágyban töltöttem, mivel sok energiám nem maradt, a Clevelandi Klinikán kerestem meg Dr. Rosenthal-t gyomor pacemakerrel (sok kutatás után). Találkoztam Dr. Gangával, és azt mondták, hogy nem vagyok a szívritmus-szabályozó jelöltje, mivel hüvelyi műtétem van, és hogy a legjobb megoldásom az áthidalás felülvizsgálata lesz. Két hónapos teszt után, amely felkészített a bypass revíziós műtétre, a héten azt mondták, hogy revíziós műtét helyett mégis a pacemakert akarják kipróbálni. Ez zavart, mivel korábban azt mondták nekem, hogy nem vagyok jelölt.

2 hete volt endoszkópiám, és azt mondták, hogy epe-refluxom is van. Kutatás után azt olvastam, hogy a bypass revízió segíthet a gasztroparézis problémáinak megoldásában, képes megoldani az állandó hányingert és bebizonyosodott, hogy megkönnyíti az epe refluxját. A pacemaker csak úgy tűnik, hogy segít az émelygés ellen. Láttam a gasztroparézissel kapcsolatos cikkét, és szívesen megkapnám a véleményét.

Válasz

Nagyon szerencsés voltam az elmúlt években, hogy számos gasztroparézisben szenvedő beteget találkoztam és sikeresen kezeltem. Az első betegnél, akit 2010-ben kezeltem, súlyos refrakter gastroparesis volt, előrehaladott tünetekkel, beleértve a napi hányást, dehidrációt és elektrolit rendellenességeket. Végeztem egy hosszanti gyomorreszekciót, amely megőrizte az antrumot, és duodeno-jejunostomiát adott, mert ennek a betegnek kitágult a nyombél. Elképesztő, hogy nagyon jól teljesített. Tünetei a műtét után azonnal megszűntek, és ismét visszatérhetett a szokásos étrendhez. Ezt az esetjelentést a SOARD folyóiratban tettem közzé „Laparoszkópos longitudinális gasztrektómia és duodeno-jejunostomia diabéteszes gasztroparézis kezelésében” címmel.

A gasztroparézis kezelésének ezen megközelítése mögött az a tény áll, hogy a kóros elhízás miatt végzett hüvelyes gasztrektómia kimutatta, hogy növeli a gyomorürülést. Vettem ezt a koncepciót, módosítottam a hüvely műtétet az antrum (gyomorpumpa) megőrzése érdekében, és az elmúlt években számos gasztroparézisben szenvedő betegnek alkalmaztam, nagy sikerrel. A műtét után hányinger, puffadás, hányás és fájdalom oldódott, és a gyomorürülés javult.

Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatok kimutatták, hogy a gyomor ingerlése nem hatékony kezelés a gasztroparézishez. Az orvosok továbbra is ezt a megközelítést alkalmazzák, mert a gasztroparézis kezelésére nincsenek közzétett irányelvek. A gyomor-ingerlés elméletének és feltételezett hatásmechanizmusának nincs értelme számomra. Úgy gondolom, hogy a gyomor ingerlése hiábavaló és naiv megközelítés a gasztroparézis kezelésében.

A gyomor bypass műtét enyhe gastroparesis esetekben működhet. A gasztroparézis generalizált gyomor-bél motilitási rendellenesség. A gyomor megkerülése vagy reszekciója nem hatékony megoldás a késleltetett gyomorürüléshez. A gastroparesis kezelésére szolgáló gyomor bypass műtétekről szóló néhány publikált jelentés, köztük Dr. Rosenthal által a SOARD folyóiratban nemrégiben publikált jelentés: „A gasztroparézis sebészeti kezelése: egyetlen intézmény tapasztalata”, a tünetek enyhe javulását mutatják. Valójában ebben a jelentésben Dr. Rosenthal arra a következtetésre jut, hogy a gyomor ingerlése hatékonyabb, mint a gyomor bypass, a gasztroparézis okozta fájdalom enyhítésében. Valószínűleg ez az oka annak, hogy először kipróbálta a gyomortempózást.

A késleltetett gyomorürülés és a hiatal sérv jelenléte egyaránt növeli a gyomortartalom refluxjának valószínűségét a nyelőcsőbe (lehet epe vagy sav, vagy mindkettő). A hüvely lumenének szűkülete és a nagy maradék gyomorfenék további reflux tényező. A rossz nyelőcső mozgékonyság tovább súlyosbítja a reflux tüneteket és a nyelőcső reflux okozta károsodását.

Minden döntés meghozatala előtt átfogó értékelést és kidolgozást ajánlok. Ha a hüvely megmenthető, akkor ez lenne a legjobb megoldás. Ha a hüvelyt nem lehet megmenteni, akkor a gyomor bypass-á történő átalakítása segíthet, különösen, ha enyhe gastroparesis esete van. A gyomor ingerlését a gyomorhüvelyben legjobb tudásom szerint nem írták le, és nem vagyok biztos benne, hogy működni fog-e.