Jobboldali UC bonyolult csavarral

- Krónikus, de enyhe GI-diszkomfort, pozitív FOBT miatt a klinikusok üldözőbe kerültek

Kate Kneisel, közreműködő író, MedPage Today, 2019. október 7

Egy 56 éves nő azután jelenik meg a kórházban, hogy pozitív eredményt kapott egy széklet okkult vérvizsgálatáról (FOBT). Anamnézisében nincs gyulladásos bélbetegség (IBD).

Kihallgatásakor elmondja, hogy az utóbbi években általános enyhe kellemetlenségeket tapasztalt a has felső részén. Tagadja, hogy bármilyen hasi fájdalma, véres mucoid hasmenése vagy láza lenne.

A fizikai hasi vizsga nem figyelemre méltó, eltekintve a jobb felső negyed enyhe érzékenységétől. A rutin laboratóriumi vizsgálatok szintén normális eredményt adnak, kivéve a kissé megemelkedett gyulladásos markereket: eritrocita szedimentációs sebessége (ESR) 58 mm/h, a C-reaktív fehérje (CRP) 0,47 mg/dl.

A kolonoszkópia lokalizált gyulladt és ödémás nyálkahártyát tár fel a keresztirányú vastagbél felsõ felétõl a jobb feléig. A szövet nyálkahártya-törékenységet mutat számos sekély fekély, erózió, erythema és a tipikus vaszkuláris minták elvesztésével.

Nincsenek bizonyítékok foltos gyulladásra más elváltozásokban vagy backwash ileitisben. A széklet tenyésztése nem talál jelentős baktériumokat.

A gyulladt vastagbél nyálkahártya biopsziáján krónikus gyulladásos sejtek behatolását tárják fel a lamina propriában, kriptitiszben, kriptatályogokban és építészeti mirigytorzulásokban. Nincs azonban bizonyíték epithelioid granulomákra. Ezenkívül a végbél és a bal oldali vastagbél kolonoszkópiája sértetlen eredményeket adott, anélkül, hogy a gyulladás szövettani bizonyítéka lenne.

Ezen eredmények alapján a klinikusok diagnosztizálják a beteget jobboldali fekélyes vastagbélgyulladással (UC). A betegség aktivitása a Mayo pontrendszer 3 pontja.

Megkezdik a 2400 mg/nap mesalamin-kezelést.

Körülbelül 1 héttel később a páciens enyhe lázzal küzd, amely időszakosan 39 ° C fölé emelkedik. azonban nem tapasztal hasi fájdalmat vagy a hasmenés súlyosbodását.

Tizenhat nappal a mesalamin-kezelés megkezdése után a beteget kórházba viszik.

Felvételkor fizikális vizsgálatot végeznek, amely - hasonlóan az első vizsgálatához - megállapítja, hogy a betegnek magas a láza és enyhe érzékenysége van a jobb felső negyedben. Nincs azonban más hasi tünete vagy gyógyszerallergia jele, például bőrkiütés.

A vérvizsgálati eredmények megnövekedett gyulladásszintet mutatnak, de eozinofília (az 5,73 × 10 9/L fehérvérsejt 4% -a) vagy a máj vagy a hasnyálmirigy enzimjeinek emelkedése nincs. Az ESR 119 mm/h, a CRP szint pedig 18,3 mg/dl. A szérum prokalcitonin szintén normális, és a citomegalovírus (CMV) antigenemia vérkultúrája negatív, ezért a klinikusok kizárják a fertőzéseket mint tüneteinek lehetséges okát.

Az antinukleáris antitest (ANA) és a myeloperoxidase anti-neutrophil citoplazmatikus antitest (MPO-ANCA) tesztjei szintén negatívak. Azonban a beteg pozitív proteináz-3 ANCA-t (PR3-ANCA) tartalmaz CLEIA módszerrel 55,2 U/ml koncentrációban.

Amikor a mágneses rezonancia-kolangiopancreatográfia (MRCP) nem azonosította az elsődleges szklerotizáló kolangitist (PSC), a klinikusok azt gyanítják, hogy a beteg mesalamin-indukálta túlérzékenységi reakciókban szenved.

A mezalaminra vonatkozó limfocita transzformációs teszt (LTT) eredménye pozitív (220 cpm, a kontroll 207% -a). Ennek alapján a betegnél jobboldali vagy szegmentális colitis típusú UC-t diagnosztizálnak, egyidejűleg mesalamin által kiváltott túlérzékenységi reakciókkal.

Kezelés és eredmény

A klinikusok azonnal abbahagyják a mesalamin-kezelést. A második kolonoszkópia intenzívebben gyulladt nyálkahártyát mutat az első kolonoszkópiában észlelt ugyanazon vastagbélszegmensekben, a felmenő vastagbéltől a keresztirányú vastagbél jobb feléig.

A tünetek azonban súlyosbodnak, több ödémás nyálkahártya, bélszűkület és sokkal gennyesebb eróziók és fekélyek bizonyítékai vannak. A nyálkahártya gyulladása a száj és az anális oldal felé is kiterjed. Szétszórt eróziók vannak a vakbélben, a vakbélnyílás körül és a keresztirányú vastagbél bal felében is.

Míg a gyulladt nyálkahártyaszövet e mintájának biopsziás mintája megerősíti a gyulladás növekedését, a bal oldali vastagbél a leszálló vastagbéltől a végbélig gyulladásra utaló marad.

A láz és a gyulladásos leletek gyorsan megszűnnek, amikor a mesalamin leáll. Ezen a ponton a klinikusok egyedül a Bifidobacterium longum és a B. infantis probiotikumokkal kezelik a beteget.

A beteget a kórházból engedik ki. Az utólagos látogatások során azonban továbbra is homályos kellemetlenségeket jelent a felső hasának jobb oldalán. Körülbelül 3 hónappal a mesalamin abbahagyása után egy harmadik nyomonkövető kolonoszkópián esik át. Ez a gyulladás némi enyhülését mutatja, amely ismét a felszálló vastagbéltől a keresztirányú vastagbél jobb feléig terjedő területre korlátozódik.

Javulást észlelnek az ödémás nyálkahártya és a vastagbél gyulladt szakaszának bélszűkülete is. A felszálló vastagbélben észlelt fekélyek szintén fekélyhegek, és a gennyes eróziók és a sekély fekélyek javultak.

A második kolonoszkópiában észlelt szétszórt eróziók a vakbélnél és a keresztirányú vastagbél bal felénél már nem nyilvánvalóak. Az ödémás nyálkahártya megtisztításával a gyulladt és nem gyulladt nyálkahártya közötti határ a keresztirányú vastagbél jobb oldalán most tiszta.

Ezen a ponton a klinikusok fokozzák a probiotikus kezelést 30 mg/nap orális prednizolonnal és 6 mg-merkaptopurinnal (6 MP) napi 30 mg-os adaggal, és a szteroid adagját fokozatosan csökkentik egy év alatt.

A testhőmérséklet és az ESR azonnal javult a mesalamin megvonása után. Különösen az ESR javult a prednizolon és a 6-MP bevezetése után.

Eset nyomon követése

Három hónappal később, egy negyedik kolonoszkópiával a gyulladt nyálkahártya ödémájának további javulása mutatható ki a keresztirányú vastagbél felemelkedésétől a jobb és a fele között, még jobban javult és eltűnt, olyan mértékben, hogy megoldódott, és csak több retikuláris heg maradt. Az aktív erózió és fekély már nem nyilvánvaló. Ehelyett bizonyítékok vannak a hám regenerálódására ugyanazon a vastagbélszegmensben.

A keresztirányú vastagbél jobb oldalán a gyulladt és nem gyulladt nyálkahártya közötti határ egyértelműbben látható. Emellett javulást mutat az ESR (17 mm/h) és a CRP (0,03 mg/dl). A beteg kórházi kivonulását követően továbbra is jó állapotban van.

Vita

A klinikusok a jobboldali fekélyes vastagbélgyulladás ritka esetéről számolnak be mesalamin által kiváltott súlyosbodással, szokatlan, egymást átfedő klinikai jellemzőkkel, amelyet egy rutin FOBT pozitív megállapítása után diagnosztizáltak.

Az esetet bonyolította a mesalamin által kiváltott túlérzékenységi reakciók is leírják a mezalaminra vonatkozó túlérzékenységi reakciókkal kapcsolatos fejlődő endoszkópos eredményeket.

Míg a fekélyes vastagbélgyulladással összefüggő gyulladás általában a bél nyálkahártya-rétegeire korlátozódik a végbéltől a proximális oldalig, egyes esetekben proctitis vagy baloldali vastagbélgyulladás vakbélgyulladással és UC jobb- vagy szegmentális vastagbélgyulladással recto-sigmoid gyulladásról nem számoltak be.

Az UC-t biztonságosságuk és hatékonyságuk miatt általában mezalaminnal és más 5-amino-szalicilsav (5-ASA) vegyületekkel kezelik. A mesalaminnal szembeni túlérzékenységi reakciók azonban előfordulhatnak, és súlyosbíthatják az UC-t.

Míg az UC tipikusan a végbelet folyamatosan, a proximális vastagbélre kiterjedve folytatja, addig a vakbélnyílás nem folytonos elváltozásként való részvétele jól ismert.

A 2017-es japán diagnosztikai és terápiás irányelvekben az UC jobboldali vagy szegmentális típusát egy betegségtípusnak minősítik, a teljes, baloldali vastagbélgyulladás és proktitis mellett, az eset szerzői megjegyzik. A mai napig az UC ezen altípusát, amelyben az anális oldalt kímélik, a nyugati országok nagyon kevés jelentésében írták le.

Annak ellenére, hogy ennek az eltérésnek az oka nem jól ismert, a bizonytalan diagnózissal rendelkező betegek alcsoportja "határozatlan vastagbélgyulladás" kategóriába tartozik, amely diagnózis a japán gyulladásos bélbetegségek körülbelül 5% -át teszi ki.

A vastagbél elváltozásának atipikus helye a jelen esetben illeszkedhet ehhez a besoroláshoz, azzal a különbséggel, hogy a vastagbél elváltozása nemcsak a vastagbél jobb oldalára korlátozódott, hanem folyamatos volt. Nem voltak olyan elváltozások, amelyek Crohn-betegségre utalnának, például hosszanti fekélyek és macskaköves megjelenés. Sőt, a szövettani elváltozások az UC tipikus jellemzőit mutatták, granulomatózus elváltozások nélkül, ami az UC diagnosztizálásához vezetett ebben a betegben.

Az ANCA-k az IBD leggyakrabban vizsgált szerológiai markerei. Az eset szerzői megjegyzik, hogy a jelen eset negatív volt az MPO-ANCA esetében, amely a P-ANCA nagy részét alkotja, de pozitív volt a PR3-ANCA esetében, amely a szerin proteázot célozza meg.

A szerzők megjegyzik, hogy a PR3-ANCA pozitivitásról beszámoltak, amely segít megkülönböztetni az UC-t a CD-től. Az adatok azonban továbbra is vegyesek, és egy ausztrál retrospektív, keresztmetszeti vizsgálat eredményei nemrégiben megkérdőjelezték őket. Kutatók Lee és mtsai. megállapította, hogy a 2550 betegből álló kohorszukban az ANCA-teszten átesett IBD-betegek több mint 80% -ának pozitív ANCA-eredménye volt, és jelentős részüknek pozitív PR3-antitestek voltak. Ugyanakkor egyetlen specifikus ANCA-minta sem jósolta meg az IBD specifikus altípusát vagy klinikai lefolyását - jelentették. Ezen kutatók azt is megállapították, hogy az ANCA és az anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) párosítása nem adott hozzá többletértéket az IBD altípusba helyezéséhez ezeknél a betegeknél, ami azt sugallja, hogy kevés az érték az ANCA megrendelésében IBD-s betegeknél.

Az eset szerzői megjegyezték, hogy esetükben az UC diagnózisát erősen alátámasztják azok az adatok, amelyek azt mutatják, hogy a 11,8 kemilumineszcens egységben levágott PR3-ANCA titer 97,3% -os specifitással rendelkezik az UC vonatkozásában (ez jelen esetben 55,2 volt). Bár a primer szklerotizáló cholangitisben gyakran észlelnek PR3-ANCA-t, ezt a betegséget MRCP-vel nem sikerült kimutatni - tették hozzá.

Az eset szerzői megjegyezték, hogy a vastagbélrák széklet általi okkult vérének szűrése látszólag hasznosnak bizonyul az UC kimutatásában, ideértve a jobboldali vagy szegmentális vastagbélgyulladás típusát egészséges egyénekben, egy jelentés szerint. A vastagbélrák szűrésénél FOB-pozitív 44 838 eset közül 52 korábban nem volt kimutatható UC. Ez becsült 116/100 000 arányt eredményez, és 17% (9/52) tünetmentes volt. Közülük 52% -nak (27/52) csak proctosigmoiditis volt, 25% -ának (13/52) pedig teljes colitis. Ez a sorozat azonban nem fedezett fel UC jobboldali vagy szegmentális colitis típusú eseteket.

Másrészt 236 000 egészséges japán páciens között, akik FOB teszt-szűrést végeztek, 19-nél tünetmentes vagy minimálisan tüneti UC-t diagnosztizáltak kolonoszkópián, négynek pedig tünetmentes jobb- vagy szegmentális típusuk volt - írták az eset szerzői.

Megállapították, hogy az 5-ASA szereket, például a mezalamint, biztonságosnak tekintik, és elsőrendű kezelést jelentenek a remisszió kiváltására és az UC megelőzésére. Mindazonáltal ez az eset kiemeli az éberség fontosságát a mesalaminra adott túlérzékenységi reakciók lehetséges betegség-súlyosbító hatásaival kapcsolatban, beleértve egyes betegek lázat és kiütéseket.

Hozzátették, hogy bár az UC súlyosbodásáról mesalaminnal is beszámoltak, nagyon kevés jelentés érkezett a túlérzékenységi reakciók által okozott endoszkópos leletek változásairól. Ennél a betegnél több ödémás nyálkahártya, sokkal gennyesebb erózió és fekélyképződés volt látható. Érdekes azonban, hogy annak ellenére, hogy az elváltozások mind az orális, mind az anális oldalra kiterjedtek, a bal oldali vastagbél sértetlen maradt.

A mesalamin által kiváltott súlyosbodás diagnózisa a tünetek drámai enyhülésén alapult a gyógyszer abbahagyása után, és megerősítette a pozitív LTT eredmény. Legjobb tudomásunk szerint ez az első jelentés, amely a mezalamin által kiváltott túlérzékenységi reakciók során bekövetkezett endoszkópos leletek változását mutatja jobboldali colitis típusú UC esetén.

1. H Hirono és mtsai: Jobboldali fekélyes vastagbélgyulladás esete mezalamin által kiváltott túlérzékenységi reakciókkal. Am J Case Rep 2018; 19: 623-629

2. Conrad K és mtsai: Az ulcerativecolitis diagnózisa és osztályozása. Autoimmun Rev 2014; 13: 463–66

3. Ordas I és mtsai: Ulceratív colitis. Lancet 2012; 380: 1606–19.

4. Rubin DT, Rothe JA: A peri-appendicealis vörös folt fekélyes vastagbélgyulladásban: A Chicagói Egyetem tapasztalatainak áttekintése. Dig Dis Sci 2010; 55: 3495–501

5. Cohen T és munkatársai: "Ulceratív appendicitis", amely átugrási elváltozásként fordul elő krónikus fekélyes vastagbélgyulladásban; Egy eset jelentése. Am J Gastroenterol 1974; 62: 151–55

6. Kurt EJ, Brown CH: Segmentális fekélyes vastagbélgyulladás, osztályozás; Kilenc szokatlan eset jelentése. Am J Gastroenterol 1959; 31: 419–31

7. Okada M és mtsai: Jobboldali fekélyes vastagbélgyulladás. J Gastroenterol 1996; 31: 717–22

8. Ford AC és mtsai: Az 5-amino-szalicilátok hatékonysága fekélyes vastagbélgyulladásban: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Am J Gastroenterol 2011; 106: 601–16

9. Kapur KC és mtsai: A mesalazin a fekélyes vastagbélgyulladás exacerbációját indukálta. Gut 1995; 37: 838–39

10. Sturgeon JB és mtsai: A krónikus fekélyes vastagbélgyulladás súlyosbodása mesalaminnal. Gasztroenterológia 1995; 108: 1889–93

11. Tremaine WJ: Meghatározható a határozatlan vastagbélgyulladás? Curr Gastroenterol Rep 2012; 14: 162–65

12. Quinton JF és mtsai: Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antitestek kombinálva antineutrofil citoplazmatikus autoantitestekkel gyulladásos bélbetegségben: Prevalencia és diagnosztikai szerep. Gut 1998; 42: 788–91

13. Lee, Wei-I és mtsai: Az ANCA pozitivitás jelentősége gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél. Patológia 2019 (51) 6: 634 - 639

14. Arias-Loste MT és mtsai: Anti-proteináz 3 antineutrofil citoplazmatikus antitestek (anti-PR3 ANCA) jelenléte szerológiai markerként a gyulladásos bélbetegségben. Clin Rev Allergy Immunol 2013; 45: 109–16

15. Stinton LM és mtsai: PR3-ANCA: Ígéretes biomarker primer szklerotizáló cholangitisben (PSC). PLoS One 2014; 9: e112877

16. Howarth GF és mtsai: A nem észlelt fekélyes vastagbélgyulladás magas prevalenciája: A nottinghami fekális okkult vér szűrővizsgálat adatai. Am J Gastroenterol 2002; 97: 690–94

17. Sakata T és mtsai: Tünetmentes gyulladásos bélbetegség, különös tekintettel a fekélyes vastagbélgyulladásra látszólag egészséges embereknél. Am J Gastroenterol 2001; 96: 735–39

18. Marteau P és mtsai: Nemkívánatos események az 5-amino-szalicilsavval kezelt betegeknél: 1993–1994 farmakovigilanciai jelentés a Pentasáról Franciaországban. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 949–56

19. Ding H és mtsai: A mesalamin kúpok túlérzékenysége által kiváltott fekélyes vastagbélgyulladás. World J Gastroenterol 2014; 20: 3716–18

20. Gupta MK és mtsai: A mesalamin által kiváltott fekélyes vastagbélgyulladás tüneteinek súlyosbodása: Esettanulmány és rövid vita. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010; 1: 132–34

21. Shimodate Y és mtsai. A véres hasmenés súlyosbodása az aktív fekélyes vastagbélgyulladás mezalamin-kezelésének mellékhatásaként. Rep Rep Gastroenterol 2011; 5: 159–65

22. Pichler WJ, Tilch J: A limfocita transzformációs teszt a gyógyszerek túlérzékenységének diagnosztizálásában. Allergia 2004; 59: 809–20