Klinikai áttekintés: Méh mióma

Farhad Alexander-Sefre úr által 2012. február 15-én

A mióma a leggyakoribb daganat a női populáció körében.

1. szakasz: Epidemiológia és etiológia
A méh mióma előfordulása növekszik az életkor előrehaladtával rendelkező nőknél, a 40–60 éves nők több mint 30% -át érinti.

A méh mióma pontos etiológiája nem teljesen ismert. Bizonyíték van arra, hogy a mióma monoklonális daganat, amely egyetlen mutált méh simaizomsejtből nő ki a myometrium különböző helyein. Azonban az ezen myometrium sejtek növekedését befolyásoló iniciáló és elősegítő tényezők nem egyértelműek.

Kimutatták, hogy az ösztrogén és a progeszteron hormonok, valamint más növekedési faktorok, közvetlen hatással vannak.

Környezeti tényezők
A környezeti tényezők is kimutatták, hogy befolyásolják a mióma kialakulását. Úgy tűnik, hogy a dohányzás csökkenti a mióma kialakulásának és növekedésének kockázatát. Úgy gondolják, hogy ez másodlagos a keringő SHBG csökkenése szempontjából, ami a dohányzás májenzimekre gyakorolt hatásának közvetlen következménye. Ez a szabad ösztrogén szintjének emelkedéséhez vezet, amelynek mitogén hatása van a miómákra.

A testtömeg és az étkezési szokások befolyásolják a méh mióma kialakulásának kockázatát. A méh mióma kétszer-háromszor gyakoribb elhízott nőknél. Bizonyíték van arra is, hogy a marhahús és a sonka túlzott étrendi bevitele a mióma kialakulásának fokozott kockázatával jár. Ezzel szemben a zöldségekben gazdag étrend csökkenti a kockázatot. Számos állatkísérlet kimutatta a zöld tea kivonatok gátló hatását a méh miómaira is.

Ezen eredmények ellenére nincs bizonyíték arra, hogy az étrendi változások a méh mióma bemutatását és diagnosztizálását követően befolyásolnák a beteg tüneteit. 1

Genetikai tényezők
Genetikai és örökletes okokat vesznek fontolóra, és számos epidemiológiai eredmény jelentős genetikai hatást jelez, különösen a korai esetekben. A mióma közel 50% -ában vannak kromoszóma-rendellenességek, a miómák 70% -ában pedig a MED12 gén mutációit dokumentálták. Érdekes azonban, hogy ha több mióma van jelen, összefüggés nélküli genetikai hibák detektálhatók, ami növeli a genetikai hajlam bonyolultságát. Mindazonáltal jól megalapozott, hogy az első fokú rokonok 2,5-szer nagyobb kockázattal rendelkeznek, és ez korán megjelenő esetekben közel hatszoros kockázat lehet.

Ezenkívül a különböző faji csoportokban, különösen az afrikai származású nőknél a betegségek gyakoriságában mutatkozó egyértelmű különbségek tovább rávilágítanak a mögöttes rosszul megértett genetikai hajlamra.

2. szakasz: A diagnózis felállítása
A mióma kerek, jól körülírt, szilárd csomópont, változó méretű, a mikroszkópos és az egész hasüreget kitöltő hatalmas tömegek között (lásd a fő képet fent). Általában a grapefruit méretű vagy annál nagyobb mióma érezhető a páciensnél, és könnyen észrevehető a bimanualis kismedencei tapintáskor.

A mióma gyakran tünetmentes. A nagyobb mióma azonban sok tünetet okozhat, méretétől és helyétől függően.

MRI vizsgálat: különösen hasznos a mióma helyzetének megállapításához (fénykép: SPL)

Főbb tünetek
Fontos tünetek közé tartoznak a súlyos vagy fájdalmas periódusok, hasi kellemetlen érzés és puffadás, hátfájás, fájdalmas ürítés, vizelési gyakoriság vagy retenció.

Néhány betegnél a mióma helyzetétől függően dyspareunia vagy meddőséget eredményezhet. Úgy gondolják, hogy a szubmukózus mióma zavarja az implantációs folyamatot, és a nagyobb mióma blokkolhatja a petevezetékeket.

A terhesség alatt a mióma okozhatja a vetélést, az idő előtti szülést, a magzat fájdalmát vagy rossz megjelenését. A méhnyak és az alsó méh mióma szintén zavarhatja a vajúdást, és kihívást jelenthet a császármetszés szülése. Ritkán a mióma a méh kerek ínszalagjában, széles ínszalagjában vagy uterusacralis ínszalagjában található, ami megnehezíti a petefészek elváltozásából származó differenciáldiagnosztikát.

Képalkotási módok
A mióma diagnózisa elsősorban képalkotáson alapszik, akár ultrahangon, akár MRI-n. Mindkét módban a mióma jellemző tulajdonságokkal rendelkezik, amelyeket könnyű diagnosztizálni. Azonban néha másodlagos változások alakulhatnak ki a miómákban (vérzés, nekrózis, meszesedés vagy cisztás változások), amelyek megnehezíthetik a diagnózist, különösen ultrahangvizsgálaton.

A transzvaginalis ultrahangvizsgálat (TVS) megbízhatóbb, mint a hasi ultrahang, a méh mióma értékelésében, különösen elhízott betegeknél. A TVS könnyen hozzáférhető és költséghatékony aspektusa miatt a méh mióma gyanújában szenvedő betegeknél ez az első vonalbeli vizsgálat előnyös.

Az MRI egy költséges, de hatékony vizsgálati eszköz, amely különösen hasznos a mióma pontos helyzetének, jellemzőinek és számának, valamint a szomszédos zsigerekhez való viszonyuk megállapításához.

Az MRI különösen hasznos azoknál a betegeknél, akiknek nagy mióma vagy kocsányos mióma adnexális tömegnek álcázható. Ezenkívül nagy mióma esetén a petefészkeket kiemelik a medencéből, és előfordulhat, hogy az ultrahanggal nem könnyen azonosíthatók. Ez könnyen leküzdhető az MRI segítségével.

Egyelőre nincsenek olyan képalkotási módok, amelyek megkülönböztethetik a jóindulatú méh miómákat a rosszindulatú méh leiomyosarcomától. A gyors növekedés, különösen a menopauza után, felvetheti annak gyanúját, hogy az elváltozás szarkóma lehet.

Ezt a megfigyelést azonban, bár intuitívan megbízhatónak tűnik, az irodalomban rendelkezésre álló adatok nem támasztják alá, részben a leiomyosarcoma ritkasága miatt. 2

3. szakasz: A feltétel kezelése
Orvosi kezelés
Számos gyógyszert alkalmaznak a mióma tüneteinek kezelésére, beleértve a fájdalomcsillapító NSAID-okat, a méhvérzés csökkentésére szolgáló orális fogamzásgátlókat és a vérszegénység elleni vaskészítményeket.

A levonorgesztrel intrauterin rendszer (IUS) hatékonyan csökkenti a menstruációs véráramlást, még miómás betegeknél is; bizonyítékok utalnak arra, hogy bizonyos mértékű regressziót válthat ki. A spontán kiutasítás azonban gyakoribb a miómában szenvedő betegeknél.

A Danazol hatékony tüneti enyhítést nyújt és csökkenti a mióma méretét, de mellékhatások miatt ritkán alkalmazzák.

A gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) analógjai visszafejlődést okozhatnak a keringő ösztrogén csökkentésével. Mellékhatásaik és az oszteoporózis kockázata miatt gyakran átmenetileg, műtét előtt használják a mióma zsugorítására. A GnRH analógok a kiegészítő HRT-vel együtt tekinthetők a mellékhatások enyhítésére.

A növekvő bizonyítékok szerint a progeszteron kulcsfontosságú szerepet játszik a mióma fejlődésében és növekedésében. Kimutatták, hogy a progeszteron-antagonisták, például a mifepriston csökkentik a méh mióma méretét, de jelentős mellékhatásokat figyeltek meg.

A kutatások egy szelektív progeszteronreceptor-modulátorra (asoprisnil) összpontosulnak, amelynek reményei szerint ugyanolyan hatékonyak lesznek, mint a progeszteronantagonisták, de nagyobb mellékhatások nélkül. 3

A mióma műtéti eltávolítását bemutató endoszkópos nézet (fénykép: SPL)

A méh artériájának embolizációja
A méhartéria embolizációja (UAE) biztonságos, hatékony és megalapozott radiológiai technika, amelyet a tüneti mióma kezelésében alkalmaznak a myomectomia alternatívájaként. Olyan nőknél támogatják, akik befejezték családjukat.

Az Egyesült Arab Emírségek jelentősen enyhítheti a mióma fájdalmát, menstruációs veszteségét és nyomáshatásait. A mióma mennyiségének átlagos csökkenése körülbelül 40%, bár egyesek szerint akár 70% is.

Ez hasonló a GnRH agonistákkal gyakran elértekhez, azzal a különbséggel, hogy a mióma a kezelés abbahagyása után nem nő újra. Ezenkívül a zsugorodás az Egyesült Arab Emírségek után sok hónappal folytatódik; a GnRH agonistákkal az első három-hat hónapra korlátozódik.

Az Egyesült Arab Emírségek szövődményei általában nem gyakoriak, de tartalmazzák a kontrasztanyag, a haematoma, a trombózis vagy az ál-aneurysma káros mellékhatásait. A hüvelyváladékozás és a hasi fájdalom gyakori az eljárás után, de általában néhány nap alatt megszűnik. A hüvelyi váladék krónikussá és büdössé válhat a mióma kiűzése miatt, és szükség lehet a méh műtéti ürítésére.

A post-embolizációs szindróma kevés betegnél fordulhat elő. A betegek fájdalommal, influenzaszerű betegséggel, enyhe pyrexiával és émelygéssel járnak a megemelkedett gyulladásos markerekkel együtt. Ha ezek a tünetek továbbra is fennállnak, gyanítani kell a fertőzést és azonnal kezelni kell. 4

A jó rövid és középtávú eredmények ellenére a nők jelentős részének méheltávolításra vagy ismételt embolizációra lesz szüksége. A HOPEFUL vizsgálat kimutatta, hogy a nők 23% -ának volt szüksége további beavatkozásra az Egyesült Arab Emírségek után, átlagosan 4,6 éven keresztül. 5.

Van összefüggés az Egyesült Arab Emírségek és a petefészek-elégtelenség között, ezért ellenjavallt azoknál a betegeknél, akik teherbe kívánnak esni. Ezenkívül bizonyítékok utalnak arra, hogy az Egyesült Arab Emírségek spontán vetéléssel, rendellenes placentációval, koraszüléssel és szülés utáni vérzéssel járnak. Úgy tűnik, ezek a szövődmények gyakoribbak az Egyesült Arab Emírségek után, mint a myomectomia után. 5.

Néhány jelentett eset a fejlett laparoszkópos sebészeti központoktól a méhartér elzáródásáról a miómával kapcsolatos tünetek kezelésében. Az elv hasonló az Egyesült Arab Emírségekhez, de klipek, ligatúrák vagy diatermia segítségével külsőleg elzárja a méh artériákat.

A technika rövid távú nyomon követési adatai ígéretesek, de az általános érzéstelenítés és a műtéti beavatkozás szükségessége jobban alkalmazható azokra a központokra, amelyek nem férnek hozzá az Egyesült Arab Emírségek szakértéséhez vagy erőforrásaihoz.

Nagy intenzitású fókuszált ultrahang
A nagy intenzitású fókuszált ultrahang egy nem invazív termo-ablatív technika, amely az ultrahanghullámokat a mióma szövetére összpontosítja, emeli a hőmérsékletet a beteg szövetben és elpusztítja azt. Az eljárást továbbfejlesztette az MRI használata (MR-vezérelt fókuszált ultrahang).

Az új technikára vonatkozó adatok ígéretesek, bár a mióma méretének csökkenése szerénynek tűnik a többi módhoz képest, és ami még fontosabb, munkamenetenként csak kis számú mióma kezelhető. Ezért a többszörös miómában szenvedő betegek vagy alkalmatlanok, vagy több kezelésre van szükségük. 6.

Myomectomia
A myomectomiát általában azoknál a betegeknél javasoljuk, akik meg akarják őrizni termékenységüket, és nem reagáltak az orvosi kezelésre. Megfontolható ez olyan beteg esetében is, aki erősen meg akarja tartani a méhét.

Ezt leggyakrabban laparotómiával végzik, de egyre inkább laparoszkópiával vagy hysteroszkópos reszekcióval. A méheltávolítás kis kockázattal jár, leggyakrabban a túlzott intraoperatív vérzés miatt. A myomectomia a posztoperatív adhézió kialakulásának és megismétlődésének kockázatával is jár.

Méheltávolítás
A méheltávolítás továbbra is gyakori lehetőség a miómában szenvedő betegeknél, akik befejezték családjukat, és nem tudtak reagálni az orvosi kezelésre.

Endometrium abláció
A méhnyálkahártya-abláció figyelembe vehető olyan kiválasztott betegeknél, akiknek nincs termékenységi problémája. Alkalmas elsősorban menstruációs vérzéssel küzdőknek. Az endometrium üreg torzulásának mértéke fontos a megfelelő betegek kiválasztásában.

4. szakasz: Prognózis
A mióma növekedése az ösztrogén és a progeszteron függvénye, és a menopauza után hajlamosak zsugorodni.

Ezért aggályok merültek fel a HRT felírására vonatkozóan, különösen perimenopauzás betegeknél, akiknél súlyos menstruációs vérzés tapasztalható.

HRT felírása
Nagyon kevés tanulmány vizsgálta a HRT felírásának kérdését. Úgy tűnik, hogy általában a mióma méretének növekedése nem jelentős, és nem gyakorolhat jelentős hatást a tünetekre.

A legjobb módszer azonban a mióma méretének és a beteg tüneteinek figyelemmel kísérése a HRT bevezetését követően. A Tibolone, egy gyenge ösztrogén hatású szintetikus szteroid alternatívának tekinthető.

Rosszindulatú daganat
A mióma rosszindulatú változata rendkívül ritka, és leiomyosarcomának nevezik. A mióma rosszindulatú transzformációjának előfordulását nehéz meghatározni, mert sok nőnek tünetmentes mióma van, és nincsenek tisztában a jelenlétükkel.

A méh leiomyosarcoma előfordulása azonban alacsony, különösen a reproduktív korú fiatal betegeknél.

5. szakasz: Esettanulmány
Egy 42 éves, afrikai származású nulliparous beteget többszöri fogászati kivonást követően szeptikémiával vezettek be az intenzív osztályra. Megállapították, hogy veseelégtelenségben szenved, a nagy 36 hetes szilárd tömeg miatt durván kitágult a hasa.

A CT-képek nagy méhtömeget tártak fel társult bilaterális hidronephrózissal és egy atrófiás, nem működő bal vesével, valószínűleg annak az oldalnak a súlyos hidronephrosisának köszönhetően.

Ezenkívül trombust figyeltek meg a bal közös csípővénájában a méh tömege által történő összenyomás eredményeként. Nem számolt be menstruációs problémákról és bél- vagy vizelet tüneteiről. Ugyanakkor a megelőző 18 hónapban súlyosbodó hasi feszültséget észlelt.

A további MRI nagyon nagy, heterogén tulajdonságokkal rendelkező méh miómákat javasolt a szomszédos zsigerek összenyomására. Ezért felvetették a leiosarcomatous változások lehetőségét.

További felülvizsgálat
Képeit a regionális rákértekezleten tekintették át, és a javaslatokat a vezető rák radiológus megerősítette. Az Egyesült Arab Emírségeket a medencei vénák trombózisa miatt kizárták, és rosszindulatú daganat gyanúja merült fel. Szepszise megszűnt, és egy alsó vena cava szűrő behelyezését követően hysterectomia céljából áttették a rákos egységbe.

A páciens súlyos laparotómián esett át; a mióma kétoldalú óriás petefészek-fibromának bizonyult, a szövettani értékelés során malignitásra nincs bizonyíték. Úgy tűnt, hogy a méhében néhány apró mióma található, és megmaradt.

A petefészek fibroma és a méh mióma, különösen a kocsányos mióma differenciáldiagnosztikája rendkívül nehéz lehet a képalkotás során.

A CA125 értéke korlátozott; mindkét esetben mérsékelten emelkedett lenne. A menstruációs tünetek hiánya vagy az erősen emelkedett CA125 azonban inkább a petefészek patológiájára utalhat.

6. szakasz: Bizonyítási alap
Klinikai vizsgálatok

A legnagyobb megfigyelési tanulmány, amely az Egyesült Arab Emírségek eredményeit hasonlította össze nagy egységekben az Egyesült Királyságban és a méheltávolítás.

E kutatók szerint az Egyesült Arab Emírségek legalább olyan biztonságosnak tűnik, mint a műtéti kezelés, és az ezzel járó szövődmények aránya kedvezően hasonlít a méheltávolításhoz.

A méhartéria embolizációjának (UAE) és a műtéti kezelés véletlenszerű összehasonlítása tüneti méh miómában szenvedő betegeknél (REST vizsgálat): 5 éves eredmények. BJOG 2011; 118: 936-44.

Ez a vizsgálat nem mutat szignifikáns különbséget a két kezelési mód között.

A tünetek pontszámának csökkenése és a betegek elégedettsége bármelyik kezeléssel nagyon magas volt. A nemkívánatos események aránya szintén hasonló volt mindkét csoportban.

A kezelés sikertelenségének vagy szövődményeinek ötéves intervenciós aránya azonban 32% volt az Egyesült Arab Emírségekben, és csak 4% volt a műtéti karban.

Irányelvek

Kulcsszövegek

Átfogó áttekintés a méh mióma epidemiológiájáról, etiológiájáról, patogeneziséről és kezeléséről.

Jól megírt áttekintő cikk a méh mióma kezeléséről, különös hangsúlyt fektetve az Egyesült Arab Emírségek kezelésében betöltött szerepére.

A méh artériájának embolizációja a tüneti méh mióma esetén. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1): CD005073.

Tanterv
Ez a téma az RCGP tanterv 10.1 szakaszába tartozik, a Nők egészsége.

Látogasson el a háziorvosi tantervközpontba, ahol több száz cikket olvashat az RCGP tantervének kulcsfontosságú témáiról

Gondolja át ezt a cikket, és adjon megjegyzéseket a CPD Szervezőhöz a MIMS Learning szolgáltatáshoz

Ezek a további cselekvési pontok lehetővé tehetik, hogy több kreditet szerezzen az eltöltött idő és az elért hatás növelésével.

Közreműködött Farhad Alexander-Sefre úr, a glasgowi királyi kórház nőgyógyászati tanácsadója.

Hivatkozások
1. Stewart EA. Méh mióma. Lancet 2001; 357: 293-8.

2. Parker WH. A méh myomáinak etiológiája, tünetei és diagnózisa. Fertil Steril 2007; 87 (4): 725-36.

3. Wilkens J, Chwalisz K, Han C és mtsai. Az asoprisnil szelektív progeszteronreceptor-modulátor hatása a méhartéria véráramlására, a petefészek aktivitására és a klinikai tünetekre azoknál a betegeknél, akiknél méhleomyomata van kitervelve. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4664-71.

4. Lumsden MA. Embolizáció kontra myomectomia versus hysterectomia: melyik a legjobb, mikor? Hum Reprod 2002; 17: 253-9.

5. Dutton S, Hirst A, McPherson K és mtsai. Egy brit multicentrikus retrospektív kohortvizsgálat, amely összehasonlítja a méheltávolítást és a méhartér embolizációját a tüneti méh mióma kezelésében (HOPEFUL tanulmány): a középtávú biztonságosság és hatékonyság fő eredményei. BJOG 2007; 114: 1340-51.

6. Zaher S, Gedroyc WM, Regan L. A betegek alkalmassága méh mióma mágneses rezonancia irányított fókuszált ultrahang műtétéhez. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 143 (2): 98-102.

7. Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter M és mtsai. A méh szarkómáinak klinikai kezelése. Lancet Oncol 2009; 10: 1188-98.