Perioperatív terápiás plazmaferezis

Sloan C. Youngblood, Yi Deng, Alice Chen, Charles D. Collard; Perioperatív terápiás plazmaferezis. Aneszteziológia 2013; 118: 722–728 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3182835192

Hivatkozási fájl letöltése:

A SZÁMOS betegségállapotokat, beleértve a perioperatív körülmények között is gyakran előforduló állapotokat, túlzott, hiányos vagy rendellenes vérkomponensek közvetítik. Bár ezek szisztémás immunszuppresszióját sikeresen alkalmazták sok ilyen kezelésére, jelentős mellékhatások és refrakter betegség gyakran fennállnak. A terápiás aferézis megkönnyíti a humorális és a sejtes vérelemek eltávolítását és pótlását, és egyedülálló rést talált ezen rendellenességek kezelésében.

A jelenlegi gyakorlatban a „plazmaferezis” és a „terápiás plazmacsere” kifejezéseket gyakran felcserélve használják. A plazmacsere azonban egy lépéssel előbbre viszi a plazmaferezist. A plazmát elválasztják a teljes vértől és eldobják, míg az eritrocitákat, a leukocitákat és a vérlemezkéket a pótolt folyadékkal együtt visszaterelik a pácienshez az eltávolított plazma térfogatával megegyező térfogatban.

A perioperatív plazmaferezis számos kihívást jelent az aneszteziológus számára, beleértve az intravaszkuláris térfogat, a szérum elektrolitok, az alvadási kaszkád és a gyógyszer farmakokinetikájának változásait. Most áttekintjük a plazmaferezis eljárást és annak következményeit a perioperatív ellátásra.

A plazmaferezis eljárása

Az aferézis a vérfrakciók szelektív eltávolítására utal, és a képződött (citaferézis) vagy a plazma (plazmaferezis/plazmacsere) alkotórészek eltávolítására irányulhat. A teljes vér testen kívüli feldolgozását alkalmazzák a vérelemek izolálására és eltávolítására, és az euvolemia és/vagy az eltávolított elemek megőrzésére különböző összetételű helyettesítő oldatokat adnak be.

Minden plazmaferezis eljárás tipikus célja a páciens számított plazmatérfogatának 120% -ának megfelelő térfogat kiküszöbölése, lehetővé téve a legtöbb plazmakomponens 72% -ának eltávolítását. Számos plazmaferezis eljárásra gyakran szükség van, mert sok kicsi fehérje (különösen az immunglobulin G) eloszlik az interstitialis folyadékban, és az eljárás befejezése után újra egyensúlyba kerül az intravaszkuláris térrel.

Az aferézis feldolgozásának két módja lehetséges. A gyakoribb centrifugális plazmaferezis során egy standard centrifugát használnak a vérelemek saját frakcióikra történő szétválasztására a fajlagos súly változása alapján (1. ábra). Alapos hemokoncentráció (hematokrit> 0,80) lehetséges, amely lehetővé teszi a plazma hatékony eltávolítását alacsony véráramlási sebességgel az eszközbe, és lehetővé teszi a centrifugális plazmaferezist perifériás vénás hozzáférésen keresztül. Az előre jelzett plazmatérfogat 120% -ának eltávolításához 1,5 vérmennyiséget kell feldolgozni. A citrát a leggyakoribb antikoaguláns, amelyet ehhez a módhoz használnak, és bár a beadott citrát a plazmával együtt szinte teljesen eliminálódik, a citrát mérgezés lehetséges.

1. ábra A centrifugális plazmaferezis eljárásának fényképe és a vérkomponensek elválasztásának vázlata.

A membránszűrő plazmaferezis során féligáteresztő membránt vagy rostmátrixot használnak, amelynek pórusmérete elegendő ahhoz, hogy lehetővé tegye az összes plazma alkotóelem eltávolítását, miközben megőrzik a sejtes elemeket. 2 A centrifugális plazmaferezissel összehasonlítva ennél a módnál nagyobb áramlási sebességre van szükség, mert a sejtek elemeit károsíthatják a membrán, ezáltal korlátozva a hemokoncentráció képességét. A membránszűréshez 3-4 vérmennyiség feldolgozása szükséges, hogy elérjük azt a célt, hogy az előre jelzett plazmatérfogat 120% -át megszüntessük, és gyakran megköveteli a központi vénás hozzáférést a megfelelő véráramlás biztosításához. A membránszűrő áramkörök általában képtelenek végrehajtani a citaferézist, és általában heparin antikoagulációt igényelnek.

A centrifugális és a membránszűrő áramkörök is adaptálhatók a plazma másodlagos feldolgozásához és a normál plazmakomponensek későbbi visszatéréséhez. A szekunder szűrőrendszerek, amelyek jellemzően immunadszorpciós technikákat alkalmaznak, képesek lehetnek a káros kóros fehérjék specifikus eltávolítására, miközben lehetővé teszik a normál plazmakomponensek újbóli infúzióját, minimalizálva ezzel a helyettesítő folyadék beadásának szükségességét és a plazmaferezissel társuló koagulopathia elkerülését. Az eritrocitákat és a vérlemezkéket a maradék plazma- és helyettesítő folyadékkal együtt visszaküldik a betegnek.

A helyettesítő folyadék kiválasztását a plazmaferezis eljárások indikációja és tervezett gyakorisága, valamint az alapul szolgáló szív-, vese- és májműködési zavarok határozzák meg. Az albumint (5%) gyakran önmagában vagy kristályos oldatokkal kombinációban adják be az euvolemia és a plazma onkotikus nyomásának fenntartása érdekében. A termikus inaktiválás miatt az albumin nem jelent a vérkomponens-terápiával járó fertőző kockázatokat, bár továbbra is fennáll az allergiás reakciók és a hipokalcémia lehetősége. A hidroxietil-keményítő és a dextrán 40 jól tolerálható, és költséghatékony alternatívája lehet az albuminnak. 3 Az albuminnal és a módosított folyékony zselatinnal történő plazma-helyettesítés az allergiás megnyilvánulások nagyobb kockázatával jár, mint önmagában az albumin.

Alvadási faktoroktól mentes pótlófolyadékok koagulopathiát eredményezhetnek az alvadási faktor kimerülése miatt, különösen, ha több plazmaferezis eljárást hajtanak végre egymás után. A frissen fagyasztott plazma (FFP) beadása kiküszöböli ezt a problémát, és általában a folyadékpótlás előnyös eszköze a perioperatív körülmények között. Az FFP magában hordozza a vérkészítmények alkalmazásának allergiás és fertőző kockázatait, és hozzáadja a beadott citrát teljes adagját.

Plazmaferezis indikációk

A plazmaferezis hatékonysága a patológiás intravaszkuláris komponensek (pl. Immunglobulinok, immunkomplexek és hormonok) eliminálásában vagy a kóros vagy hiányos fehérjék pótlásában rejlik. Így a plazmaferezist logikailag csak akkor lehet alkalmazni, ha a betegség patológiás oka alkalmasnak tűnik ezekre a mechanizmusokra. Valójában a plazmaferezis alkalmazása autoimmun betegségek, például lupus nephritis vagy reumás ízületi gyulladás kezelésére nem bizonyult előnyösnek, valószínűleg azért, mert az immun sértés az intravaszkuláris téren kívüli perifériás szövetekben lokalizálódik. Több mint 100 betegségállapotot sikerült sikeresen kezelni plazmaferezissel az Amerikai Aferezistudományi Társaság által kidolgozott irányelvek felhasználásával. Most áttekintjük azokat a diagnózisokat, amelyek alkalmasak a perioperatív plazmaferezisre. Ezeknek a betegségeknek az összefoglalását az 1. táblázat tartalmazza.

1. táblázat: A terápiás plazmaferezis és a reprezentatív betegségek hatásmechanizmusainak összefoglalása

Szilárd szervátültetés

Az anti-humán leukocita antigén antitesteket a panel reaktív antitest szűrője detektálja, és az amerikai populáció azon százalékának jelentését jelenti, amelyhez képest a befogadó valószínűleg korai kilökődést mutatna, 8 tüdőtranszplantáció után.9Perioperatív plazmaferezis és immunszuppresszió csökkenti a keringő antitest mennyiségét, és bebizonyosodott, hogy jelentősen csökkenti az akut kilökődést vesetranszplantált szeropozitív betegeknél.10–12Reprezentáló eredményeket javasoltak tüdőtranszplantáción áteső szeropozitív betegeknél is.13

Myasthenia Gravis

A myasthenia gravis egy autoimmun betegség, amelyet bulbar gyengeség, légzési elégtelenség és jelentős érzékenység jellemez a neuromuszkuláris blokkolókkal szemben. A myasthenia gravisban szenvedő betegek több mint 80% -ának van azonosítható antiacetil-kolin receptor antitestje, és a „szeronegatív” betegek körülbelül 50% -ának lesz izom-specifikus receptor tirozin kináz antitestje. A közönséges immunszuppresszánsok hatásának megjelenése késik, korlátozva hatékonyságukat a miaszténikus krízis akut kezelésében. A plazmaferezis gyorsan visszafordítja a miaszténikus krízishez kapcsolódó gyengeséget azáltal, hogy megszünteti ezeket az autoantitesteket, és az Amerikai Aferezistudományi Társaság elsődleges terápiának tekinti kortikoszteroidokkal és légzőszervi támogatással együtt mind a szeropozitív, mind a szeronegatív miaszténikus betegeknél. 14,15 A plazmaferezis javítja a korai eredményeket.