A 2-es típusú cukorbetegség kezelése a kóros elhízás hátterében: Hogyan lehet megakadályozni vagy megfordítani a súlygyarapodást?

Bemutatás

A beteg 48 éves afroamerikai férfi, 2-es típusú cukorbetegségben, 41 évesen diagnosztizálták laboratóriumi vizsgálatokon, amikor az A1C-értéke 10,8% volt. A diagnózis felállításakor 73 hüvelyk magas és 153 kg súlyú volt, amelynek BMI-je 44,5 kg/m 2 volt. Megkezdték a metformint és az előkevert NPH/lispro inzulint 75/25. Azt is megállapították, hogy kontrollálatlan magas vérnyomása van, 174/88 Hgmm-es vérnyomással és hiperlipidémiával.

41 éves kortól 42 éves koráig cukorbetegsége jól kontrollálható volt, az A1C 5,9-6,8% között mozgott. 41–43 éves koráig azonban 46 kg-ot emelt. A1C-értéke emelkedni kezdett, és 43 éves kortól 45 éves korig 7,3–8,8% között mozgott. Alapellátási szolgáltatója növelte inzulinadagját, és szitagliptint adott cukorbetegségének kezeléséhez. A beteg azonban tovább hízott, 40 lb-kal nőtt 43 éves kortól 45 éves korig.

48 évesen mutatta be az endokrinológiai klinikának 16,7% -os A1C-értékkel. Súlya 497 font (225 kg), BMI-je 65,6 kg/m 2 volt. Teljes súlygyarapodása az elmúlt 7 évben 160 font volt. Jelenlegi cukorbetegség-kezelési rendje napi kétszer 30 egység NPH/aszpart 70/30 inzulin (0,27 egység/kg/nap), napi 100 mg szitagliptin és kétszer 1000 mg metformin volt. napi. Vércukorszintje a 400–500 mg/dl tartományban volt. Súlyos fáradtságról, légszomjról, polyuria-ról és polydipsiáról panaszkodott.

Étrendje nem volt korlátlan, korlátlan adagokkal. Édességeket és ócska ételeket fogyasztott, átlagosan nyolc csokoládé cupcakes-ot fogyasztott hetente kétszer. Az alkoholfogyasztás évek óta súlyos volt, és arról számolt be, hogy naponta ivott egy korsó konyakot. Legfőbb súlycsökkentési próbálkozásai a múltban a Súlyfigyelők és a gyaloglás voltak, aminek eredményeként legfeljebb 25 lb fogyott. Az elmúlt 2-3 évben azonban nem tudott nagy távolságokat gyalogolni térd- és hátfájás miatt.

Egyéb orvosi betegségei között szerepelt a magas vérnyomás, a hiperkoleszterinémia, az alvási apnoe, a hátsó és mindkét térdében fellépő osteoarthritis, a depresszió és a köszvény. Három vérnyomáscsökkentő gyógyszer (40 mg lisinopril, 5 mg amlodipin és 20 mg furoszemid) szedése ellenére magas vérnyomását még mindig nem sikerült megfelelően szabályozni. Minden este 40 mg szimvasztatint szedett hiperlipidémia miatt. Ezenkívül a hát- és térdfájdalmai miatt naponta szedett acetaminofent kodeinnel és ibuprofennel.

A betegnek segítségre volt szüksége a mindennapi életvitelhez, elsősorban fürdéshez és nagy távolságok vezetéséhez. Kerekes széket használt, amikor kint volt a házból, és egy liftes széket otthon.

Fizikai vizsgán kórosan elhízott, 65,6 kg/m 2 BMI-vel. Vérnyomása 165/94 Hgmm, pulzusa 85 ütés/perc volt. A vizsga során kifejezetten nehézlégzése volt, amikor üléstől álló helyzetbe váltott. Acanthosis nigricans és bőrcímkék voltak a hátsó nyakon és a bilaterális axillákon. Nem voltak rendellenes striajai.

Megbeszéltük a rosszul kontrollált cukorbetegség és a társbetegségek kezelésének lehetőségeit. 16,7% -os A1C-értékével és súlyos tüneti hiperglikémiájával agresszív életmódbeli változásokkal együtt további inzulinra volt szüksége. Megbeszéltük a jelenlegi, naponta kétszer előkevert inzulin kezelésének megváltoztatását fiziológiásabb alap-bolus inzulinra, amely napi egyszer vagy kétszer alkalmazott detemir inzulint tartalmaz, valamint három gyors hatású aszpart inzulin injekciót étkezés közben. Azt tanácsolta, hogy étkezés előtt kezdje el a 40 egység detemir inzulint, plusz 25 egység aszpart inzulint minden étkezés előtt. A metformint és a szitagliptint folytattuk.

1 hónap elteltével vércukorszintje a 130–260 mg/dL tartományra javult. A1C-je 13% -ra csökkent. Megszüntette az alkoholt, abbahagyta az összes cukros ital fogyasztását, és jelentősen csökkentette az édességek és a gyorsételeket. Étrendje azonban még mindig rossz volt. Továbbra is kielégíthetetlen étvágya volt, ami nehézségeket okozott neki az adagok méretének korlátozásában. Súlya 541 fontra nőtt, a BMI 71,4 kg/m 2 volt .

Dietetikushoz utalták. Detemir adagját reggel 50 egységre, lefekvéskor 50 egységre emelték. Aspartját minden étkezés előtt 35 egységre növelték. A cél az volt, hogy az A1C-értékét 2-3 hónapon belül ≤9% -ra csökkentse. A továbbfejlesztett A1C esetén biztosítója jóváhagyja a glukagon-szerű peptid 1 (GLP-1) receptor agonisták használatát. Abban az időben abbahagytuk a szitagliptint és elkezdtük a liraglutidot, amelyet minden reggel 1,8 mg-ra kell titrálni, tolerálható módon. A liraglutid alkalmazásának célja az étvágycsökkentés segítése, az inzulinigény korlátozása és a fogyás ösztönzése.

Tekintettel e beteg kórosan elhízott állapotára, többszörös kontrollálatlan társbetegségre, valamint arra, hogy alacsony a valószínűsége annak, hogy elegendő súlycsökkenést érjen el ahhoz, hogy ezeket az állapotokat önmagában életmóddal és gyógyszerekkel enyhítse, a fogyáskezelő programra is hivatkoztak. Ez a program értékelni fogja őt egy nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend megkezdéséért, és segíti a fizikai aktivitás növelését a hím a bariatrikus műtét értékelésében.

Kérdések

A cukorbetegség kezelésére alkalmazott gyógyszerek gyakran súlygyarapodást eredményeznek. A cukorbetegség kezelésére használt gyógyszerek megakadályozhatják vagy csökkenthetik a súlygyarapodást, miközben javíthatják a glikémiás kontrollt is?

Mi a súlycsökkentő gyógyszerek szerepe elhízott, cukorbetegeknél?

Mikor kell megfontolni a bariatrikus műtétet a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében?

Mit ajánlanak a konszenzusos irányelvek a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére kórosan elhízott egyéneknél?

Kommentár

A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ szerint a 20 évnél idősebb felnőttek becsült 69% -a túlsúlyos vagy elhízott, ezek ~ 35% -a tartozik az elhízott kategóriába (1). Az elhízás több krónikus betegség, köztük magas vérnyomás, diszlipidémia, 2-es típusú cukorbetegség, szív- és érrendszeri betegségek, osteoarthritis, alvási apnoe, egyes rákos megbetegedések, epehólyag-megbetegedések és zsíros májbetegségek következménye.

A túlsúly a 2-es típusú cukorbetegség megállapított kockázati tényezője. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknek gyakran írnak fel súlygyarapodással összefüggő glükózcsökkentő gyógyszereket. Ez a súlynövekedés az inzulinrezisztencia romlásához és a kezelés intenzitásának szükségességéhez vezethet (különösen nagyobb inzulinadagok esetén), ami további súlygyarapodáshoz vezethet. Figyelembe kell venni a diabéteszes gyógyszerek súlyra gyakorolt hatását, hogy megakadályozzuk a súlygyarapodás ördögi körének és a magasabb inzulinadagoknak a folytatását.

A beteg ebben az esetben több, rosszul kontrollált krónikus betegségben szenvedett, beleértve a cukorbetegséget, a magas vérnyomást, a hiperlipidémiát, az osteoarthritist és az alvási apnoét. Orvosi problémáinak lényege a kóros elhízás volt. Jelenleg azonban a legsürgetőbb problémája a gyenge glikémiás kontroll. Cukorbetegségének kezelési döntéseit bonyolította a már meglévő kóros elhízás, a cukorbetegség diagnosztizálása és a kezelés megkezdése óta fokozatosan növekvő súlygyarapodás, valamint a cukorbetegség ellátásának intenzívebbé válásával folytatott súlynövekedés.

Fontos felismerni a sok glükózcsökkentő gyógyszer és a súlygyarapodás közötti összefüggést. A cukorbetegség elleni gyógyszerek, amelyekről ismert, hogy súlygyarapodással járnak együtt, a szulfonilureák, a tiazolidindionok (TZD) és az inzulin. A szájon át alkalmazott gyógyszerekkel kapcsolatban az Egyesült Királyság Prospektív Diabétesz Tanulmánya (UKPDS) megállapította, hogy a szulfonilkarbamidok 3–4,8 kg-mal növelték a súlyt egy 3 éves periódus alatt ahhoz képest, hogy a metformin alkalmazásával a testtömeg nem változott (2). A TZD-k 3-4 kg-os súlygyarapodással is társulnak, de a szív- és érrendszeri és törési kockázat, valamint a rák megnövekedése miatt aggodalmak miatt jórészt elmaradtak. Tekintettel a súlygyarapodás ismert következményeire, a szulfonilkarbamidokat és a TZD-ket általában el kell kerülni olyan betegeknél, akik már túlsúlyosak, elhízottak, vagy hajlamosak a túlsúlyos vagy elhízott állapotra.

Az inzulinkezelés nagyon hatékony, de a legnagyobb súlygyarapodást eredményezi. Az UKPDS-ben az inzulinkezelés nagyobb súlygyarapodást eredményezett, mint a szulfonilureák. Azok a betegek, akik 2-es típusú cukorbetegségben inzulint szedtek, átlagosan 7 kg-ot híztak 10 év alatt, szemben a szulfonilkarbamidot szedők 3,5–5 kg-os növekedésével (3).

A kezelés intenzitása, az inzulinadag, az A1C változása és a hipoglikémia gyakorisága mind befolyásolja a súlygyarapodás mértékét (4). Egy metaanalízis és szisztematikus áttekintés azt mutatta, hogy a testtömeg növekedése kisebb a bazális inzulinnal, mint a napi kétszeri inzulin vagy a prandialis inzulin adagolásakor, bár az utóbbi két kezelés magasabb inzulinadagai magyarázhatják a különbségeket (4). A detemir és NPH vagy glargin összehasonlításakor a súlygyarapodás is alacsonyabbnak bizonyult; nem találtunk különbséget a súlygyarapodásban az NPH-val a glarginhoz képest (4).

Ezen információk alapján, ha inzulinra van szükség, akkor a bazális kezelési módot részesítik előnyben a napi kétszeri előkevert kezelés helyett, vagy csak az étkezés előtti inzulint alkalmazzák a bazális inzulin nélkül. A Detemir az előnyös bazális inzulin, ha szükséges.

Az elmúlt években elérhetővé váltak a cukorbetegség számára alternatív gyógyszerek, amelyek semlegesek vagy elősegítik a fogyást. Ezek a gyógyszerek közé tartoznak a metformin, a GLP-1 receptor agonisták, a dipeptidil-peptidáz-4 (DPP-4) inhibitorok és a nátrium-glükóz kotransporter 2 (SGLT2) inhibitorok.

A metformint kezdeti farmakológiai terápiaként kell alkalmazni a 2-es típusú cukorbetegségben, kivéve, ha ellenjavallatok állnak fenn. A metformin jól ismert előnyökkel rendelkezik, többek között az A1C 1-2% -kal történő csökkentésének képessége, a jó biztonsági profil, a hipoglikémia hiánya monoterápiás alkalmazás esetén, nincs súlygyarapodás és esetleges szerény súlyvesztés, valamint a generikusként való elérhetőség, ami költséget jelent előny. Az UKPDS kimutatta, hogy a metformin csökkentette a cukorbetegséggel összefüggő végpontokat a túlsúlyos, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő egyéneknél (5). Az UKPDS 10 éves követése a metformin csoportban tartósan és szignifikánsan csökkentette a cukorbetegséggel összefüggő végpontokat, a miokardiális infarktusokat és bármilyen okból bekövetkezett halált (6). A súlycsökkenés szempontjából egy 29 hetes, kettős-vak, placebo-kontrollos metformin- és gliburid-vizsgálat önmagában és kombinációban, elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél azt mutatta, hogy önmagában a metformin 8 lb súlycsökkenést eredményezett 0,9 lb nyereség és 0,7 lb veszteség a csak kombinált és csak gliburidot tartalmazó csoportokban (7).

A DPP-4 inhibitorok blokkolják a GLP-1 inaktiválásáért felelős enzimet, meghosszabbítva a fent leírt GLP-1 jótékony hatásait. Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek közé tartozik a szitagliptin, a szaxagliptin, a linagliptin és az alogliptin. Ezeknek a gyógyszereknek az előnye a biztonságosság krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, a hipoglikémia hiányában és a súly semlegességében. A DPP-4 inhibitorok hátránya az alacsonyabb hatékonyság, az A1C csökkenése 0,6–0,8%, a költség és a bevett hosszú távú biztonság hiánya. Ezek a gyógyszerek jó másodlagos szerek a metformin után olyan betegeknél, akik közel állnak az A1C-célhoz, és aggályaik vannak a hipoglikémia és a súlygyarapodás miatt.

Az SGLT2 inhibitorok az orális gyógyszerek viszonylag új osztálya a cukorbetegség kezelésében. A gyógyszerek e csoportjának első részét, a kanagliflozint, 2013 márciusában hagyták jóvá. Az Egyesült Államokban használatra jóváhagyott egyéb SGLT2 inhibitorok a dapagliflozin és az empagliflozin. Az SGLT2 gátlók csökkentik a vércukorszintet és az A1C-t azáltal, hogy elősegítik a glükóz renális kiválasztását az SGLT2 expressziójának blokkolásával a vese proximális tekervényes tubulusában. Ezeknek a gyógyszereknek az előnye elhízott és túlsúlyos, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő egyéneknél a hatékonyságuk, az A1C csökkenése 0,6–1% és az ezzel járó testsúlycsökkenés 2–3 kg (10,11).

A túlsúlyos és elhízott egyéneknél a 2-es típusú cukorbetegség kezdeti és későbbi kezelésének kiválasztása a testsúly szempontjából semleges vagy súlyvesztéssel járó gyógyszerek kiválasztása összhangban van az American Diabetes Association (ADA) Diabetesben történő orvosi ellátás normáival (12) és az ADA/European Egyesület a cukorbetegség helyzetének kimutatásához a hiperglikémia kezeléséről 2-es típusú cukorbetegségben (13). Ezek a publikációk egy betegközpontú megközelítést hangsúlyoznak, amelynek középpontjában a beteg preferenciái, költségei, a lehetséges mellékhatások, a testsúlyra gyakorolt hatások és a hipoglikémia kockázata áll. Az Endokrin Társaság 2015 februárjában közzétett, az elhízás farmakológiai kezelésére vonatkozó irányelvei (14) szintén ajánlják a metformin, a GLP-1 receptor agonisták és az SGLT2 inhibitorok alkalmazását 2-es típusú cukorbetegségben és elhízásban szenvedő egyéneknél a fogyás és a javított kettős előny érdekében. glikémiás kontroll. A legtöbb rendelkezésre álló bizonyíték a GLP-1 receptor agonistákkal végzett legjelentősebb súlyvesztést mutatja, amely alátámasztja ennek a gyógyszercsoportnak a vizsgálatát túlsúlyos vagy elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akiknek a cukorbetegségét a jelenlegi kezelési rendjük, vagy akár monoterápia nem szabályozza.

Ebben az esetben a betegnek kóros elhízása volt, amely az inzulinadagok emelésével súlyosbodott. Többszörösen társbetegségei voltak, és az életminőség jelentősen visszaesett, és a mindennapi élethez szükséges segítségre szorult. Miután súlyos hiperglikémiáját kezelik és kezelik, értékelni és kezelni kell a kóros elhízást. Az elhízás a gyenge általános egészségi állapot és többszörös orvosi problémák hátterében áll.

2013-ban az Amerikai Orvosi Szövetség az elhízást olyan betegségként ismerte el, amelyet kezelni és megelőzni kell (15). A nagyobb súlycsökkenés több előnnyel jár, de a testtömeg akár 3–5% -ának megfelelő fogyás is javíthat egyes kardiovaszkuláris kockázati tényezőkön. Az American Heart Association/American College of Cardiology/The Obesity Society 2013 irányelvei (16) reális és klinikailag értelmes célként javasolják a testtömeg 5–10% -ának kezdeti súlyvesztését 6 hónapon belül. Az 5–10% -os súlycsökkenés kimutatták, hogy jelentősen csökkenti a 2-es típusú cukorbetegség kialakulását prediabéteszben szenvedőknél (17). Túlsúlyos és elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az 5–10% -os súlyvesztés az A1C csökkenésével, az erőnlét javulásával és az összes kardiovaszkuláris kockázati tényező javulásával jár, kivéve az LDL-koleszterinszintet, annak ellenére, hogy nincs hatással a kardiovaszkuláris események gyakoriságára (18 ).

A kezelési terv részeként elengedhetetlen az átfogó életmódbeli beavatkozás képzett táplálkozási szakemberrel. Kihívás azonban az elhízott és túlsúlyos, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára a megfelelő súlycsökkenés elérése és a súlycsökkenés fenntartása pusztán az életmód megváltoztatásával. A fogyás következtében megnő az étvágy, és csökken a nyugalmi energiafogyasztás. A súlycsökkenés a keringő ghrelin, egy orexigén hormon szintjének növekedését és az anorexigén hormonok YY, kolecisztokinin, leptin és inzulin szintjének csökkenését eredményezi (19). Úgy találták, hogy ezek a hormonális változások a fogyás után legalább 1 évig fennállnak, ami fokozott étvágyat és valószínű súlyvisszanyerést eredményez (19).

Az elmúlt 1-2 évben olyan súlycsökkentő gyógyszereket dolgoztak ki, amelyek ezt az étvágynövekedést célozták meg, és elhízott vagy túlsúlyos, társbetegségekkel küzdő egyének számára engedélyezték. A gyógyszeres terápia az étrend, a testmozgás és a viselkedésmódosítás kiegészítéseként alkalmazható azoknál az egyéneknél, akiknél a BMI ≥ 27–29,9 kg/m 2 és legalább egy komorbid állapot vagy a BMI> 30 kg/m 2, komorbid állapotokkal vagy anélkül. Ezek a társbetegségek magukban foglalják a magas vérnyomást, a diszlipidémiát, a 2-es típusú cukorbetegséget és az obstruktív alvási apnoét.

Felmerül az egyik kérdés, hogy mikor kell alkalmazni ezeket a farmakológiai súlycsökkentő gyógyszereket túlsúlyos vagy elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő egyéneknél. Az Endokrin Társaság irányelvei (14) egy vagy több, a fentiekben tárgyalt diabéteszes gyógyszer (metformin, GLP-1 receptor agonisták vagy SGLT2 inhibitorok) kipróbálását javasolják, mielőtt további, kifejezetten fogyásra tervezett gyógyszereket mérlegelnének. Ha krónikus súlycsökkentő gyógyszereket fontolgatnak, a betegek és szolgáltatóik öt farmakológiai szer közül választhatnak: orlisztát, lorcaserin, kombinált fentermin-nyújtott felszabadulású topiramát, kombinált bupropion-naltrexon és napi 3 mg liraglutid, nagyobb adag, mint amennyire a kezelés engedélyezett. cukorbetegség. Ezeknek a gyógyszereknek a nagy része a központi idegrendszerben működik, különösen az íves magban és a pro-opiomelanokortinban, a jóllakottság elősegítésére. A gyomor- és hasnyálmirigy-lipázok gátlójának, az orlisztátnak más a hatásmechanizmusa, amely a zsír emésztésének károsodását vonja maga után. Ezeknek az elhízás elleni gyógyszereknek a fogyása 3 és 10% között mozog a placebóhoz képest (14,20–24).

Számos nagy orvosi társaság közzétette az iránymutatásokat arra vonatkozóan, hogy mely betegek lehetnek bariatrikus műtétek (16,30,12). A cukorbetegség gyógyszereinek 2015. évi ADA-normái (12) javasolják a bariatrikus műtét fontosságát a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő és 35 kg/m 2-nél nagyobb BMI-vel rendelkező felnőttek számára, különösen akkor, ha a cukorbetegséget vagy a társult társbetegségeket nehéz életmód-módosítással és farmakológiai terápiával kezelni. Kis vizsgálatok kimutatták, hogy a bariatrikus műtétnek némi glikémiás haszna van 2-es típusú cukorbetegségben és 30–35 kg/m 2 BMI-ben szenvedő betegeknél, de még nem áll rendelkezésre elegendő adat a műtét ajánlásához ezeknél a betegeknél.

A beteg ebben az esetben megfelel a bariatrikus műtét mérlegelésének kritériumainak, de a műtét kockázatát a jelenlegi kontrollálatlan társbetegségével mérlegelni kell a cukorbetegségének, alvási apnoéjának, hiperlipidémiájának és osteoarthritisének esetleges enyhülésének előnyeivel. A bariatrikus műtéti eljárás megválasztását illetően az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Társasága/Elhízás Társasága/American Society for Metabolic and Bariatric Surgery 2013 iránymutatások (30) azt javasolják, hogy a terápia egyénre szabott céljai (azaz súlycsökkenés, anyagcsere-szabályozás és glikémiás kontroll) ), a rendelkezésre álló helyi szakértelmet, a betegek preferenciáit és a személyes kockázati rétegzést figyelembe kell venni. A laparoszkópos RYGB vagy SG ésszerű választás lehet a páciens glikémiás kontrolljának javítása érdekében, elkerülve ezzel a biliopancreaticus eltérítési eljárással járó táplálkozási kockázatokat és a súly visszaszerzésének fokozott kockázatát, valamint a laparoszkóposan beállítható gyomorszalag alacsonyabb hatékonyságát.

Klinikai gyöngy

Az elhízást ma olyan betegségként ismerik el, amely diagnózist, értékelést, kezelést és megelőzést igényel.

Az elhízás gyakran a beteg többszörös orvosi problémájának lényege. Az elhízás jelenlétét fel kell ismerni a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akiket a cukorbetegséggel együtt kell kezelni.

Az elhízott vagy túlsúlyos, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő személyeket olyan glükózcsökkentő szerekkel kell kezelni, amelyek semlegesek vagy súlyvesztéssel járnak, hacsak nincs ellenjavallat. Ezek a szerek magukban foglalják a metformint, a GLP-1 receptor agonistákat vagy az SGLT2 inhibitorokat, amelyek önmagukban vagy kombinációban alkalmazhatók.

További, kifejezetten súlycsökkentésre szánt farmakológiai szerek fontolóra vehetők, ha a testsúlycsökkenésnek a testsúlyra gyakorolt pozitív hatással járó glükózcsökkentő szerek alkalmazása ellenére sem elegendő a fogyás.

A bariatrikus műtét megfontolható azoknál a felnőtteknél, akiknek BMI-je> 35 kg/m 2 és 2-es típusú cukorbetegség és/vagy kapcsolódó társbetegségek vannak, amelyeket életmódmóddal és farmakológiai terápiával nehéz ellenőrizni.

Érdeklődési kettősség

A cikk szempontjából lényeges összeférhetetlenségről nem számoltak be.