A felnőtt mellkasi és ágyéki gerinc ultrahangvizsgálata a központi neuraxiális blokádhoz

Ki Jinn Chin, Manoj Kumar Karmakar, Philip Peng, David S. Warner; A felnőtt mellkasi és ágyéki gerinc ultrahangvizsgálata a központi neuraxiális blokádhoz. Aneszteziológia 2011; 114: 1459–1485 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e318210f9f8

Hivatkozási fájl letöltése:

Alacsonyra becsülték az ultrahang szerepét a központi neuraxiális blokádban, részben a tereptárgy által vezérelt technika viszonylagos hatékonysága, részben a gerinc csontos váza által létrehozott keskeny akusztikus ablakokon keresztüli képalkotás észlelt nehézségei miatt. Ez azonban az ultrahang hasznosságának alapja is: egy interlamináris ablak, amely lehetővé teszi a hanghullámok átjutását a csigolyacsatornába, lehetővé teszi a tű átjutását is. Ezenkívül ultrahang segíti az intervertebrális szintek azonosítását, az epidurális és intrathecalis terek mélységének becslését, valamint a fontos tereptárgyak elhelyezkedését, beleértve a középvonalat és az interlamináris tereket is. Ez megkönnyítheti a neuraxiális blokádot, különösen nehéz anatómiai tereptárgyakkal rendelkező betegeknél. Ebben az áttekintő cikkben a szerzők összefoglalják az aktuális irodalmat, leírják a legfontosabb ultrahangos nézeteket, és szisztematikus megközelítést javasolnak az ultrahangos képalkotáshoz a spinalis és epidurális érzéstelenítés felnőtt betegeknél történő elvégzéséhez.

Az ultrahangos útmutatás forradalmasította a regionális érzéstelenítést, különösen a perifériás ideg blokádot. Neuraxiális blokádban történő alkalmazása még nem élvezte ugyanolyan népszerűségét, annak ellenére, hogy a gerinc és az epidurális érzéstelenítés a legelterjedtebb regionális érzéstelenítő technika. Ez mind a neuraxiális blokád hagyományos, iránymutatással vezérelt technikájának hatékonyságának, mind a felnőtt gerinc ultrahangvizsgálatának korlátaihoz köthető. A csontos csigolyákba zárt struktúrák ultrahangvizsgálata felnőtteknél csak a szomszédos csigolyák közötti interlamináris tereken keresztül lehetséges. Ez azonban az ultrahang hasznosságának alapja a neuraxiális blokádban: ha azonosítható egy interlamináris ablak, amely lehetővé teszi a hanghullámok átjutását a csigolyacsatornába, ugyanez az ablak lehetővé teszi a tű átjutását az epidurális vagy intrathecalis térbe.

A cikk célja kétszeres: először a felnőtt ágyéki és mellkasi gerinc releváns anatómiájának és szonoanatómiájának leírása; másodszor pedig a gerinc ultrahang képalkotásának szisztematikus megközelítésének javaslata a gerinc és az epidurális érzéstelenítés során. Röviden áttekintjük az ultrahang neuraxiális blokádhoz történő felhasználásának jelenlegi ismereteit is.

A felnőtt gerinc intervenciós ultrahangászatának története

A gerinc általános anatómiája

Egy tipikus csigolyának két összetevője van: a test és az ív. A csigolyaív a következő elemekből áll: pedikulusok, lamina, keresztirányú folyamatok, spinous folyamat, valamint felső és alsó ízületi folyamatok (1. ábra). A szomszédos csigolyák a felső és az alsó ízületi folyamatok közötti facet ízületeknél és a csigolyatestek közötti csigolyatárcsáknál artikulálódnak. Ebben a cikkben az „interlamináris tér” és az „interspinous space” kifejezéseket a szomszédos lamina és spinous folyamatok közötti résekre utaljuk.

1. ábra. A szomszédos ágyéki csigolyák háromnegyedes ferde nézete (A) és hátsó nézete (B). Az interlamináris tér hátul helyezkedik el, és a gerinces folyamatok alapjai, a rétegek és az alsó ízületi folyamatok határolják. A ligamentum flavum fedi fel. Az interspinous tér a középvonalban fekszik, és a supraspinous és interspinous szalagok töltik ki. Az intervertebrális foramina oldalirányban helyezkedik el, és a pedikulumok, a csigolyatest, a lamellák, valamint a felső és az alsó ízületi folyamatok határolják őket, és tartalmazzák a gerincvelői ideggyökereket és az őket kísérő ereket. (A képet a www.usra.ca engedélyével használják.)

A csigolyacsatornát a gerinces folyamat és a hátlap képezi, a pedikulumok oldalirányban, a csigolyatest pedig elöl. A hátsó hosszanti szalag a csigolyacsatorna elülső falának hosszában fut. A csigolyacsatorna egyetlen nyílása az oldalsó fala mentén lévő csigolyaközi foramina, ahonnan a gerincvelői ideggyökerek előkerülnek, és a hátsó falán található interlamináris terek. A ligamentum flavum egy sűrű kötőszöveti szalag, amely áthidalja az interlamináris tereket. Keresztmetszetében ívszerű, a középvonalban a legvastagabb. A ligamentum flavum a fenti lamina elülső felületéhez kapcsolódik, de felszakad, hogy mind az alatta lévő lamina hátsó felületéhez (felületes komponens), mind elülső felületéhez (mély komponens) kapcsolódjon. 24 A spinous folyamatokat a csúcsukon a supraspinous szalag köti össze, amely erős rostos zsinór, hosszuk mentén pedig a vékony és hártyás interspinous szalag.

A csigolyacsatornán belül fekszik a thecalis tasak (amelyet a dura mater és az arachnoid mater képez) és annak tartalma (gerincvelő, cauda equina és cerebrospinalis folyadék). Az epidurális tér a csigolyacsatornán belüli, de a thecalis zsákon kívüli tér. Az epidurális tér anatómiája bonyolultabb, mint azt a legtöbb anatómiai tankönyv ábrázolja. 25 Elülső, oldalsó és hátsó epidurális terekre oszlik a thecalis zsák vonatkozásában, a hátsó epidurális tér leginkább érdekelt a neuraxiális blokádban. A hátsó epidurális tér nem folyamatos. Ehelyett zsírral töltött rekeszek sorozatára tagolódik az interlamináris területeken. Az oldalsó epidurális terek az egyes csigolyaközi foramenek szintjén helyezkednek el, és gerincidegeket, radikuláris ereket és zsírt tartalmaznak. Az első epidurális térben az elsődleges fontosságú struktúra a belső csigolya vénás plexus.

Az ágyéki gerinc

Undorító anatómia

Az öt ágyéki csigolya lejtőjének hátsó felülete anterosuperior irányban (1. ábra). A lamellák, a mellkasi gerincvel ellentétben, nem fedik egymást, és a szomszédos csigolyák között különálló interlamináris tér van. A tüskés folyamatok vertikális dimenzióban szélesek és laposak, és hátul vetülnek ki, csak enyhe alacsonyabb szöggel. Így a csigolyacsatornához a középvonalban viszonylag könnyű hozzáférni az interspinous és az interlamináris tereken keresztül. Ezeket a tereket tovább növeli az elõre hajlítás. A keresztirányú folyamatok az ízületi folyamatok előtt keletkeznek és posterolaterálisan vetülnek fel; az L3 transzverzális folyamat jellemzően a leghosszabb.

A ligamentum flavum az interlamináris tér fölött ívelt; mélyen fekszik a hátsó epidurális tér zsírral töltött rekesze (2. ábra). A hátsó epidurális tér háromszög keresztmetszettel rendelkezik (általában 7 mm széles a középvonal anteroposterior dimenziójában) az ágyéki régióban, és beszűkül egy, a lamellák elől elülső virtuális térig, ahol a hátsó dura közvetlenül érintkezik a csontokkal. thecalis zsák, a conus medullaris a felnőttben leggyakrabban az első ágyéki (L1) csigolyatest szintjén helyezkedik el; helye azonban minden egyes betegnél normális eloszlást követ, és a tizenkettedik mellkasi (T12) csigolya közepétől az L3 felső harmadáig terjedhet. 28 A conus medullaris a cauda equina és a filum terminale kialakulásához vezet. A thecalis tasak tipikusan a második keresztcsigolya (S2) középpontjánál ér véget, bár az egyes betegeknél ez az S1 felső határától az S4 alsó határáig terjedhet.

2. ábra. Az ágyéki csigolya keresztirányú (axiális) mágneses rezonancia képalkotása (MRI) az interlamináris tér szintjén. Ebben a T1-súlyozott képben a zsír (bőr alatti szövet, epidurális tér) és a folyadék fehérnek tűnik; a kötőszövet (szalagok, dura) és az izom sötétnek tűnik. A csigolyacsatorna tartalmazza az epidurális teret, a thecalis zsákot (sötét körvonalként tekintve az epidurális tér és a cerebrospinalis folyadék között) és a cauda equina-t. Jegyezzük fel a ligamentum flavum ívszerű szerkezetét és a hátsó epidurális tér háromszög keresztmetszetét közvetlenül hozzá. (A képet a www.usra.ca engedélyével használják.)

Szonográfiai technika és szonanatómia

Felkészülés a beolvasásra.

Az ágyéki gerinc átvizsgálása során a betegeket abba a helyzetbe kell helyezni, amelyben a blokkot végre kell hajtani; ez általában az oldalsó decubitus vagy ülő helyzet. Ívelt tömbű, alacsony frekvenciájú (2–5 MHz) szondát javasolunk, mert a széles látómező és a mélyebb behatolás javítja az anatómia, illetve a képminőség felismerését. A kezdeti 7–8 cm-es mélységbeállítás a legtöbb beteg számára megfelelő, de az ultrahangos készülék mélységét, fókusz- és erősítési beállításait szükség szerint módosítani kell a beolvasási folyamat során az optimális kép érdekében.

Anatómiai síkok és ultrahang képalkotási síkok.

Az emberi anatómiát három alapsík jellemzi: sagittális, keresztirányú és koronális (3. ábra). Ehhez hasonlóan az ultrahang szonda és a sugár három alapvető iránya van: (1) paramedian sagittal (PS), amikor a gerenda a gerinc sagittális síkjában orientálódik oldalirányban a medián (középvonal) sagittalis síkhoz; (2) paramedian szagittális ferde (PS ferde), hasonló a PS síkhoz, azzal a különbséggel, hogy a nyaláb most megdöntött és a középsõ sagittális sík felé irányul; és (3) keresztirányú, amikor a gerenda párhuzamosan helyezkedik el a keresztirányú vagy vízszintes síkkal. A „keresztirányú” és az „axiális” kifejezések szinonimák, amikor a képalkotó síkokra utalnak; a korábbi kifejezést ebben a felülvizsgálatban fogjuk használni.

3. ábra. Anatómiai síkok és ultrahang szonda orientációi. Az emberi testnek három elsődleges anatómiai síkja van: sagittalis, keresztirányú és coronalis. A középvonalú sagittális sík középsíknak is ismert. Az ultrahangos szonda három alapvető tájolását nevezik meg annak az anatómiai síknak, amelyben a nyaláb halad: paramedian sagittal, paramedian sagittal ferde és keresztirányú. A szaggatott vonal jelzi a beteg középvonalát. (A képet a www.usra.ca engedélyével használják.)

A gerinc ultrahangos képei.

A minták felismerése elengedhetetlen a gerinc szonoanatómiájának értelmezésében, mivel a mélység és a korlátozott akusztikai ablakok gyakran kizárják a releváns anatómiai struktúrák egyértelmű megjelenítését. Érdemes emlékezni arra, hogy a csontos felületek hiperhangikus (fehér) lineáris szerkezetekként jelennek meg, sűrű akusztikus árnyékolással (fekete) alatta, ami teljesen elfedi a mélyebb struktúrákat. A kötőszöveti struktúrák, például az ínszalagok és a fasciális membránok is hiperechoikusak; akusztikai impedanciájuk azonban kisebb, mint a csonté, így még mélyebb struktúrákat lehet leképezni. A zsírnak és a folyadéknak nagyon alacsony az akusztikai impedanciája, és hipoekó (sötét). A szkennelés szisztematikus megközelítése (1. táblázat) megkönnyíti a mintafelismerés folyamatát és az ultrahang által vezérelt neuraxiális blokád általános teljesítményét. Öt alapvető ultrahangos nézet áll rendelkezésre, amelyeket itt részletesen leírunk.

Asztal 1. Szisztematikus megközelítés a felnőtt ágyéki gerinc ultrahang-vezérelt neuraxális blokádjához