A hipotrigliceridémia által jellemzett és részben orális zsírmentes elemi diétával kezelt atraumatikus chylous ascites két esete

1 Belgyógyászati Klinika, Saiseikai Kure Kórház, 2-1-13 Sanjo, Kure City, Hirosima prefektúra 737-0821, Japán

Absztrakt

A chylous ascites legtöbb esete műtét után következik be, de nem operatív esetekben is kialakul, bár ritkán. Az ilyen eseteket gyakran nehéz kezelni. Ebben a tanulmányban 2 atraumatikus chylous ascites esetet kezeltünk, amelyeket a vizelethajtó kezelés és az orális zsírmentes elemi diéta kombinálásával kontrolláltunk (Elental®, EA Pharma Co., Ltd., Tokió, Japán). Az Elental biztosíthatja a szájon át történő táplálkozást, amely kompatibilis a korlátozott lipidtartalmú étrenddel, amely hasznos lehet a chylous ascites elleni védekezésben. Beszámolunk ezekről az esetekről, beleértve az irodalmi áttekintésen alapuló megfontolásokat is.

1. Bemutatkozás

A chylous ascitesre a triglicerid (TG) dús peritonealis folyadék felhalmozódása jellemző, a bélrendszer és a mesentery szivárgása miatt tejszerű megjelenésű [1]. A chylous ascites legtöbb esete műtét után következik be [1–3], a nem sebészeti esetek aránya alacsony. A nem sebészeti chylous ascites leggyakoribb oka a rosszindulatú daganatok (25%), a májcirrózis (16%) és a tuberkulózis (15%) [4, 5]. A chylous ascites kezelhető a törött nyirokerek lekötésével műtét után. Általában ajánlott egy központi vénás katétert elhelyezni egy éhgyomri betegben, a teljes parenterális táplálás (TPN) és a bélrendszer megkerülésének eszközeként [2, 4, 6]. Azonban állítólag a parenterális táplálást és az orális zsírmentes elemi étrendet alkalmazták a chylous ascites kezdeti kezeléseként [7, 8]. Mivel vannak olyan esetek, amikor a TPN valamilyen oknál fogva nem használható, az elemi étrend is lehetőség lehet ilyen esetekben. Itt két atraumatikus chylous ascites esetet mutatunk be, amelyeket a vizelethajtó kezelés és az elemi étrend kombinálásával kontrolláltunk. Mindkét esetben a betegek megalapozott beleegyezést adtak.

2. Esetbemutatások

2.1. 1. eset

Egy magas vérnyomású, gyomorfekélyes kórtörténettel rendelkező 83 éves férfi epigastralgiára és sárgaság tüneteire panaszkodott, kórházunkba került megfigyelésre. Máj portális cholangiocarcinomát diagnosztizáltak nála. Tekintettel a beteg életkorára és az elváltozás progressziójára, a radikális gyógyító reszekciót túl nehéznek tartották. Végül endoszkópos epeúti stent-elhelyezési eljárásnak vetették alá (1. ábra).

Egy járóbeteg-rendelőben a beteg kemoterápiát kezdett gemcitabinnal, és fokozatosan felhalmozódott aszcitikus folyadék. Ezért a betegnek kombinált orális vizelethajtó terápiát alkalmaztak napi 20 mg furoszemiddel és 25 mg/nap spironolaktonnal. Az ascitic folyadék a kemoterápiával együtt tovább növekedett, és a beteg mindennapi életének aktivitása is csökkent, ami kórházi kezelést igényelt a további vizsgálatokhoz.

A beteg magassága 172 cm, súlya 60 kg volt. Vérnyomása 128/64 Hgmm, pulzusa 96/perc. A beteg hasi feszültséget mutatott, és bélperisztaltikus hang hallatszott. A vérvizsgálati eredményeket az 1. táblázat mutatja.

A hasi számítógépes tomográfia (CT) képen az asciticus folyadék nagy mennyiségű felhalmozódását mutatták, és egy tesztpunkció felfedte annak tejszerű megjelenését, és chylous ascitesre utal (2. ábra).

Az ascitikus folyadék tenyészet-negatív volt, és a citológia a Papanicolaou-osztályozás V. osztályát mutatta. Az ascites biokémiai vizsgálatakor a TP (összes fehérje) alacsonyabb volt, de a TG-k magasabbak voltak (1. táblázat). Mivel kissé alacsonyabb volt, mint a Wallis által megadott definíció [9], viszonylag alacsony TG-koncentrációjú chylous ascitesnek ítéltük meg. Kezdetben a páciens étrendjének NaCl- és lipidtartalmát napi 5 g-ra, illetve 60 g-ra csökkentettük, és folytattuk a kezelést furoszemiddel és spironolaktonnal, de szinte nem figyeltünk meg aszkéta folyadék csökkenését. Ezért abbahagytuk a közepes láncú TG-k (MCT) alkalmazását, és a beteg étrendjét úgy alakítottuk át, hogy zsír-korlátozott legyen (1400 kcal, lipid 40 g naponta), és naponta egyetlen adagot adtunk hozzá az Elental-hoz (300 kcal/80 g).

Az Elentalt orálisan adták be, és semmilyen mellékhatás, például hányás vagy hasmenés nem fordult elő.

Hét nappal az étrend megváltoztatása után a beteg testtömege 58-ról 54 kg-ra, hasi kerülete pedig 88-ról 84 cm-re csökkent (3. ábra).

Ezt követően a kemoterápiát a poliklinikában tegafur/gimeracil/oteracil (TS-1) alkalmazásával folytatták. Az ascitic folyadék nem oldódott meg teljesen, de az alapállapothoz viszonyítva gyengítette, ha körülbelül 1 hónapig elemi étrend orális beadásával kezelték.

2.2. 2. eset

Egy 82 éves férfit, akinek kórelőzményében Alzheimer-típusú agyi infarktus következményei és demenciája volt, két hétig antibiotikumokkal kezelték a mesenterialis panniculitis diagnózisa után. Egy hónappal a kórházból történő kivezetés után a beteg súlyt kapott és fáradtságot szenvedett, amely után meglátogatta a kórházat. Ascitist, pleurális folyadékot és pericardialis folyadékot diagnosztizáltak nála, majd visszavitték a kórházba.

A beteg magassága 163 cm, súlya 59,5 kg volt. A szív hangjában nem volt zaj. Hasfeszülést és alsó lábszár ödémát figyeltek meg. A vérvizsgálati eredmények kissé alacsonyak voltak (2. táblázat).

A hasi CT-kép nagy mennyiségű ascitust mutatott (4. ábra (a)), és egy tesztpunkcióval kiderült annak tejszerű megjelenése. Az ascites baktérium tenyészete negatív volt, és a citológia kimutatta, hogy a Papanicolaou osztályozás I. osztályába tartozik.

Kezdetben korlátozott zsírtartalmú étrendre helyeztük a beteget (1400 kcal és 40 g lipid naponta), 10 mg furoszemidet és naponta egyszeri adag Element diétát, de a súly és a derék kerületének javulása gyenge volt. Az Elental orális beadása nem okozott semmilyen mellékhatást.

Ezt követően abbahagytuk a zsírban korlátozott étrendet, és napi háromszorosára emeltük az Elental mennyiségét. Ezenkívül a perifériás parenterális táplálást infúzióval adtuk be. A páciens testtömege 25 nap alatt 62-ről 53 kg-ra csökkent, hasi átmérője 90-ről 70 cm-re javult (5. ábra).

Ezt követően újraindítottuk a beteget zsírkorlátozott étrenden, 900 kcal-ra osztva reggelre és estére, lipidet 20 g/napra, és a beteg napi 2 üveg Elentalt is elfogyasztott.

Végső soron a szájon át történő táplálkozás és a szájon át alkalmazott kis mennyiségű vizelethajtó a súly és a hasi kerület jobb ellenőrzését eredményezte. A hasi CT az ascitesben is jelentős javulást mutatott (4. ábra (b)). Kiszerelték a kórházból, és ambulánsan folytatta a kezelést.

3. Megbeszélés

A chylous ascites tejszerű megjelenésű, és bőséges mennyiségű TG-t tartalmaz, amely kimosódik a bélrendszerből és a mesenteriumból [1]. Az étkezés során elfogyasztott TG-k a vékonybélből szívódnak fel, és a nyirokcsatornán keresztül a kapu vénájába áramlanak. Ha azonban a hasüregben a nyirokerek elszakadnak, és ha a TG-k és a nyirok az összeesett helyről a hasüregbe szivárog, chylous ascites lép fel [1, 2, 10, 11]. Ha nem kezelik, a beteg általános állapota romolhat az alultápláltság és az immunitás csökkenése miatt. Ezért megfelelő kezelésre van szükség.

Az ascites okai sokfélék, de a chylous ascitesekkel való találkozás gyakorisága kicsi. Press és munkatársai jelentése szerint a chylous ascites 20 000 kórházi esetben egy esetben, 11 589 esetben pedig intraperitoneális műtét után 1 esetben fordul elő [3]. Nagyon ritka állapot. A chylous ascites legtöbb esete műtét után következik be [1], és a nem sebészeti esetek aránya alacsony. Állítólag a rosszindulatú daganatok (25%), a májcirrhosis (16%) és a tuberkulózis (15%) a nem sebészeti chylous ascites leggyakoribb okai közé tartoznak [4, 5]. Az 1. esetben epevezeték-rák volt, és feltételezték, hogy a chylous ascites a periportalis elváltozásból vagy a nyirokcsatornába beszivárgó peritonealis lépi elváltozásból származik [11].

A 2. esetben feltételezzük, hogy a nyirokerekbe terjedő mesenterialis panniculitis okozta a chylous ascitust. Mindkét esetben nehéz volt megtalálni a nyirokerek meghibásodásának helyét CT-vizsgálatokkal.

A chylous ascites kezelhető a törött nyirokerek lekötésével műtét után. A béltraktus megkerülésével azonban megakadályozható a TG-k szivárgása a hasüregbe a törött nyirokerekből. Először azt javasoljuk, hogy a chylous ascites elsődleges kezelése magában foglalja egy központi vénás katéter elhelyezését egy éhgyomri betegben, hogy TPN-t biztosítson, miközben megkerüli a bélrendszert [2, 4, 6].

A másodlagos szempontok közé tartozhatnak az MCT-k és az oktreotid, amelyeket kiegészítő kezelésként említettek. Mivel az MCT-k nem mennek át a nyirokrendszeren, hanem több beszámoló szerint inkább közvetlenül a portális vénába szívódnak fel, az MCT-k nem növelik a nyirok áramlását [2, 12, 13]. A válaszarány azonban kevesebb, mint 50%. Az oktreotid, egy szomatosztatin-analóg, gátolja a bélhormon-szekréciót és az exokrin váladékot, például a gyomornedvet, a hasnyálmirigy-levet és az epét. Az oktreotid kezelés az emésztőrendszerből származó tápanyagok felszívódásának, az emésztőrendszeri mozgékonyságnak és a nyirok szekréciójának szabályozásához vezet, ami viszont elősegíti a nyirokrendszer helyreállítását [5, 12]. A chylous ascites oktreotiddal történő kezelésére azonban nem vonatkozik a jelenlegi japán egészségbiztosítási terv.

A jelentés mindkét beteg idős volt. Az első betegnél rossz prognózisú rák volt, a másodiknál olyan demencia volt, hogy nagy volt a kockázata annak, hogy kihúzza a központi vénás katétert. Mindkét esetben komoly oka volt az orális bevitel folytatásának. Az életminőség megőrzése érdekében orális étrenddel (zsírtartalmú étrend és elemi étrend) kezeltük a betegeket, mielőtt központi vénás katéteren folyamodnánk a TPN-hez.

Beszámoltak arról, hogy parenterális táplálkozást és orális zsírmentes elemi étrendet alkalmaztak a chylous ascites kezdeti kezeléseként [7, 8]. Jelentésünkben szereplő betegeknél, bár a képalkotásnak megfelelően az ascites teljes eltűnését nem sikerült elérni, a testsúly és a hasi átmérő csökkent, az életminőség pedig javult.

Az 1. esetben a vér TP értéke 7 nap alatt 5,6-ról 5,7 mg/dl-re javult. A 2. esetben olyan fejlesztéseket tudtunk nyomon követni, mint a vér TG 18 nap alatt 57–102 mg/dl és a TP 5,6–7,1 mg/dl 7 nap alatt.

A tipikus chylous ascites TG> 200 mg/dl [1, 3]. Vannak azonban olyan jelentések, amelyek a határértéket ≥110 mg/dl-re állítják be [3], és olyanok, amelyek ascitesben a TG-koncentrációt a szérum TG-koncentrációjának 2–8-szorosaként jelentik [5, 14]. Kórházunkban a 2 esetben a szérum TG koncentráció viszonylag alacsony volt. Feltételeztük, hogy az ascites TG koncentrációja alacsony volt, mivel ezek az esetek atraumatikusak voltak, és hogy a szérum TG koncentrációja alacsony volt az öregedés és az alultápláltság miatt. A Wallis jelentésében szereplő besorolás szerint [9] a TG aszcitisz viszonylag alacsony koncentrációjú eseteit pszeudo-chylous ascitesként definiálják. Ezenkívül Cardenas és Chopra jelentése szerint [15] az ilyen eseteket atipikus chylous ascitesnek tekintik. A viszonylag alacsony ascites TG-koncentrációjú esetek kezelési módszere azonban jelentésünkig nem került tárgyalásra.

Az Elental egy enterális, magas kalóriatartalmú étrend-kiegészítő aminosavakkal. Az Elentalt az asztronauták számára könnyen felszívódó élelmiszerek kifejlesztése során hozták létre, majd orvosi célokra alkalmazták. Rossz szájon át bevitt betegeknek, hipoproteinémiás betegeknek, valamint műtét után táplálékkezelést igénylő betegeknek vagy Crohn-betegségben szenvedőknek adják a belek számára a gyógyuláshoz szükséges lélegzetet [16]. Alacsonyabb lipidkoncentrációjú készítményt gyakran alkalmaznak olyan állapotok esetén is, mint krónikus vagy akut hasnyálmirigy-gyulladás [17, 18]. Nakayama és munkatársai beszámoltak egy olyan páciensről, akinek 3 héttel előrehaladott végbélrákos műtét után chylous ascites alakult ki; az ascites 7 hét elteltével eltűnt az Elental 30 kcal/kg/nap dózisának megkezdése után [8].

A jelentésben szereplő két betegnél nem posztoperatív, atraumatikus chylous ascites volt. A chylous ascites esetei között ilyen esetek viszonylag ritkák. A két esethez hasonló atraumatikus chylous ascites nehéz lehet a törött nyirokerek lekötésével. A nyirokerek repedésének helye nem világos. Az eredeti betegség megnehezíti a törött hely gyógyítását. E két ok miatt előfordulhat, hogy betegeink chylous ascitesét csak részben sikerült kezelni.

Az Elental-t azért választották, mert a betegeknek két igényük volt: az orális táplálkozás folytatása és a zsír korlátozása. Mindkét beteg a testsúlyt és a hasi kerületet egyaránt jól kontrollálta, körülbelül 1-3 héttel az Elental megkezdése után. Időközben megfigyeltük a szérum TG és TP javulását.

Nem ismert, hogy egy bizonyos típusú chylous ascites kezelhető-e orális elemi étrenddel és specifikus TG-koncentrációval. Ezenkívül még nem határozták meg a mennyiséget és a felhasználás időtartamát. E pontok tisztázása érdekében tanulmányozni kell a jövőbeni eseteket.

4. Következtetés

Az Elental zsír korlátozása egyidejű orális táplálékkal történt. Az Elental hasznos lehet a chylous ascites kezelésére.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Hivatkozások

S. A. Al-Busafi, P. Ghali, M. Deschenes és P. Wong: „Chylous ascites: értékelés és irányítás” ISRN Hepatológia, köt. 2014, cikkazonosító: 240473, 10 oldal, 2014. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
O. O. Aalami, D. B. Allen és C. H. Organ Jr. „Chylous ascites: a kollektív felülvizsgálat” Sebészet, köt. 128. sz. 5, 761–778., 2000. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
O. W. Press, N. O. Press és S. D. Kaufman: „A chylous ascites értékelése és kezelése” Belgyógyászati évkönyvek, köt. 96. sz. 3, p. 358–364, 1982. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
Q. Ui Ain, Y. Bashir és S. Johnston: „Az akut vakbélgyulladást szimuláló idiopátiás chylous ascites: esettanulmány és irodalmi áttekintés” International Journal of Surgery Case Reports, köt. 29., 189–192., 2016. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
G. D’amata, M. Rega, V. Viola, V. Bove, P. Simeone és G. Baiano: „Az idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő Chyloperitoneum: esettanulmány és az irodalom áttekintése” Giornale di Chirurgia - Journal of Surgery, köt. 37. sz. 4, 167–170., 2016. Megtekintés: Kiadói oldal | Google ösztöndíjas
J. F. Lippey és T. L. Yong: „Chyle-szivárgás az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás után” Journal of Surgical Case Reports, köt. 2014, sz. 7. o. 52, 2014. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
Y. Cao, W. Yan, L. Lu és munkatársai: „A parenterális táplálkozás rizslevessel kombinálva biztonságos és hatékony beavatkozás lehet a veleszületett chylous ascites számára”. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, köt. 25. szám 3, 631–635., 2016. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
G. Nakayama, D. Morioka, T. Murakami, H. Takakura, Y. Miura és S. Togo: „A végbél alacsony elülső reszekciója után fellépő chylous ascites, amelyet sikeresen kezeltek orális zsírmentes elemi diétával (Elental®), ” Gasztroenterológiai Klinikai Közlöny, köt. 5. szám 3, 2012. 216–219. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
R. L. M. Wallis, „Chylous és pseudo-chylous ascites” A Royal Society of Medicine folyóirata, köt. 6. szám 1, 1913. 136–142. Megtekintés: Kiadói oldal | Google ösztöndíjas
S. Akbulut, D. Yilmaz, S. Bakir, E. Cucuk és M. Tas: „Akut vakbélgyulladás chylous ascitesszel együtt: ez egybeesés?” Esettanulmányok az orvostudományban, köt. 2010, cikkazonosító 206860, 4 oldal, 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
M. Yilmaz, S. Akbulut, B. Isik et al., „Chylous ascites a májtranszplantáció után: incidencia és kockázati tényezők” Májtranszplantáció, köt. 18. sz. 9, 1046–1052, 2012. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
R. Kaas, L. D. Rustman és F. A. Zoetmulder: „Chylous ascites onkológiai hasi műtét után: incidencia és kezelés” European Journal of Surgical Oncology (EJSO), köt. 27. sz. 2, 187–189., 2001. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
C. Bhatia, U. Pratap és Z. Slavik: „Oktreotid terápia: új horizont az iatrogén chyloperitoneum kezelésében” A gyermekkori betegségek archívuma, köt. 85. sz. 3, 234-235, 2001. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
P. C. Ward, „Aszcitikus folyadék adatok értelmezése” Posztgraduális orvoslás, köt. 71. sz. 2, 171–178., 1982. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
A. Cardenas és S. Chopra, „Chylous ascites” Az American Journal of Gastroenterology, köt. 97. sz. 8, 1896–1900., 2002. Megtekintés: Kiadói oldal | Google ösztöndíjas
T. Yamamoto, M. Nakahigashi, S. Umegae, T. Kitagawa és K. Matsumoto: „A hosszú távú enterális táplálkozás hatása a Crohn-kór reszekciója utáni klinikai és endoszkópos kiújulásra: prospektív, nem randomizált, párhuzamos, kontrollált tanulmány, ” Táplálék-farmakológia és terápiák, köt. 25. szám 1, 2007. 67–72. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
Y. Kawaguchi, J.-C. Lin, Y. Kawashima és mtsai: „A fájdalom és a plazma aminosavszint közötti kapcsolat krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban” A hasnyálmirigy folyóirata, köt. 16. sz. 1, 2015. 50–52. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
M. Hirota, T. Takada, N. Kitamura et al., „Az akut hasnyálmirigy-gyulladás alapvető és intenzív kezelése” Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, köt. 17. sz. 1, 2010. 45–52. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas