A megfelelő kezelés idős gyomorrákos betegeknél

Linda M. Pak, Jiping Wang

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: J Wang; (II) Igazgatási támogatás: Nincs; (III) Tananyag vagy betegek biztosítása: Nincs; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: Nincs; (V) Adatok elemzése és értelmezése: Nincs; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Absztrakt: A gyomorrák tovább nőtt az időseknél, mivel a várható élettartam növekedett. Az ellátási gyakorlat jelenlegi színvonala gyakran sokkal fiatalabb betegcsoportból álló klinikai vizsgálatokon alapul, és ezeket a kezelési irányelveket meg kell vizsgálni, hogy azok közvetlenül alkalmazhatók-e az idős lakosságra, mind a megnövekedett társbetegségek, mind a betegségük különbségei összefüggésében kórélettan és bemutatás. Ez a cikk áttekinti az orvosi ismeretek jelenlegi állapotát a gyomorrák kezelésében, és bemutatja a Nemzeti Rákadatbázis (NCDB) bizonyítékait, különös figyelmet fordítva a gyomorrákos idős betegek kezelésének további szempontjaira.

Kulcsszavak: Gyomorrák; nyolcvanéves; neoadjuváns terápia; sugárzás

Beérkezett: 2017. október 30 .; Elfogadva: 2017. november 14 .; Publikálva: 2017. december 05.

A gyomorrák maximális előfordulási gyakorisága 50 és 70 év között van, és az életkor növekedésével nőtt az időskorúak aránya (1-4). A jelenlegi kezelési irányelvek és az ellátás színvonala általában fiatalabb betegek tanulmányain és klinikai kísérletein alapul, és meg kell vizsgálni, hogy azok közvetlenül alkalmazhatók-e az idős lakosságra, mind a megnövekedett kísérő betegségek, mind a betegség patofiziológiájuk lehetséges eltérései összefüggésében. (1,5,6). Ez a kézirat megvizsgálja a gyomorrák kezelésével kapcsolatos tudományos ismeretek jelenlegi állapotát, és bemutatja a Nemzeti Rákadatbázis (NCDB) bizonyítékait, különös figyelmet fordítva az idős betegek fontos változataira és szempontjaira.

Előfordulás és epidemiológia

A gyomorrák az ötödik leggyakoribb oka a ráknak, és a harmadik a rákhoz kapcsolódó halálokok világszerte (7,8). A gyomorrák előfordulása és mortalitása földrajzi régiónként aránytalanul változik, a kelet-ázsiai országokban magasabb, a nyugati országokban pedig viszonylag alacsonyabb az arány (9,10). Kelet-Ázsiában a gyomor disztális részének gyomorrákja gyakoribb, míg a proximális gyomorrák nyugaton gyakrabban fordul elő (3,11).

Számos környezeti és életmódbeli tényező járul hozzá a gyomorrák megnövekedett kockázatához. A Helicobacter pylori (H. pylori) fertőzés a gyomorrák kialakulásának egyik fő oka, amely potenciálisan gyomorrákká alakulhat, és felelős az ázsiai országokban a gyomorrák aránytalanul magas előfordulásáért is (12,13). Japánban és Koreában a H. pylori-fertőzés elmúlt évtizedekben bekövetkezett jelentős csökkenése a gyomorrák előfordulásának és mortalitásának megfelelő csökkenésével járt együtt (14-18). Ezekben az országokban a gyomorrákos halálozás csökkenése a szigorú szűrővizsgálatoknak is tulajdonítható, mivel a korábbi szakaszban több rákot diagnosztizálnak (19–22). Az étrendi és életmódbeli tényezők, például a magas nátrium-bevitel, a megnövekedett alkoholfogyasztás és a dohányzás szintén összefüggenek a gyomorrák megnövekedett kockázatával (23–27). A magas gyümölcs- és zöldségfogyasztású étrendek védőhatást mutattak a gyomorrák ellen (28-30).

Idősek és gyomorrák

Jelenleg nincs egységes definíció az „idősekről”. Számos csoport és szervezet, köztük az Egészségügyi Világszervezet, az idős népesség meghatározásához 65 éves és annál idősebb életkorot használt; mivel azonban az átlagos várható élettartam sok országban eléri és időnként meghaladja a 80 éves kort, ez a meghatározás gyorsan változik (31,32). Ennek eredményeként a gyomorrákos idősek kezelésére és kezelésére vonatkozóan sincsenek szabványos irányelvek.

Műtét időseknél

A reszekció mértékét az elsődleges tumor stádium és a csomó státusa határozza meg. Az AJCC TNM besorolás az egyik leggyakrabban alkalmazott stádiumkritérium (51). A lamina propria vagy muscularis nyálkahártya inváziójával meghatározott T1a tumorok tipikusan endoszkópos reszekciónak vannak kitéve. IB-III stádiumú betegség esetén, amelynek primer daganata behatol a submucosába és azon túl is, de nem sérti a visceralis peritoneumot vagy a szomszédos struktúrákat, ajánlott kiterjesztett D2 lymphadenectomiával végzett részleges gasztrektómia az összes mikroszkopikus és makroszkopikus betegség gyógyító reszekciójának elérése érdekében ( 52).

Neoadjuváns terápia idősek számára

≥T1b daganatokban szenvedő betegeknél neoadjuváns kemoterápia javasolt platina/fluoropirimidin kombinációval (52). A MAGIC-vizsgálat szignifikáns javulást mutatott mind a teljes (5 éves 36% vs. 23%), mind a progresszió nélküli túlélés (PFS) (HR 0,66; 95% CI: 0,53–0,81) három reszekálható gyomorrákban szenvedő betegeknél. az operáció előtti ciklusok és a posztoperatív epirubicin, a ciszplatin és a fluorouracil három ciklusa azokhoz képest, akiket egyedül műtéten estek át (89). További vizsgálatok alátámasztották ennek a neoadjuváns kemoterápiás kombinációnak a túlélését a reszekálható gyomorrákban szenvedő betegeknél (90,91). Azonban ezekben a vizsgálatokban sok beteg fiatal vagy középkorú volt, korlátozott számú idős, főleg ≥80 éves. A kifejezetten idős betegekre összpontosító vizsgálatok onkológiai előnyöket mutattak be a neoadjuváns kemoterápiával, de a megnövekedett toxicitások és az életminőség romlása kárára (92,93).

A neoadjuváns kemoradiáció szerepe továbbra sem tisztázott, és továbbra is aktív vizsgálati terület (94-97). További vizsgálatokra lesz szükség annak megállapításához, hogy a lehetséges előnyök alkalmazhatók-e az idős lakosságra is. Az NCDB-vel végzett vizsgálatunk azt mutatta, hogy az összes idős, radikális gasztrektómián átesett beteg közül csak 7,5% részesült neoadjuváns kemo-/sugárkezelésben, míg az arány más korcsoportokban jóval magasabb (a betegek 44,5% -a)

Adjuváns terápia idősek számára

A 0116 csoport volt az első randomizált fázis III vizsgálat, amelyet nyugati betegeknél végeztek, hogy bemutassák a műtét utáni adjuváns kemoradiáció előnyeit a csak a műtéthez képest (106). A 2001-ben közzétett kezdeti vizsgálati eredmények 36 hónapos javult medián OS-t jelentettek azoknál a betegeknél, akik adjuváns kemoradiációt kaptak, szemben a csak műtéten átesettek 27 hónapjával. Ennek a vizsgálati kohorsznak a végleges frissítését több mint tíz év utánkövetés után tették közzé, és mind OS-ben, mind DFS-ben tartós előnyöket mutattak azoknál a betegeknél, akik adjuváns kemoradiációt kaptak (107). Yeh és mtsai. a Surveillance, Epidemiology and End Results-Medicare adatbázist felhasználta 1519 ≥65 éves, gastrectomián átesett beteg áttekintésére, akiknek 42% -a kapott adjuváns kemoradiációt (108). Ebben a retrospektív, populációalapú vizsgálatban az adjuváns kemoradiáció túlélési hasznot mutatott (HR 0,59, 95% CI: 0,50–0,67) önmagában a műtéttel szemben, különösen a II. És III. Stádiumú betegeknél.

Az adjuváns terápia előnyeit a későbbi kísérletek és felülvizsgálatok továbbra is támogatják; azonban az adjuváns kemoradiáció további előnye önmagában az adjuváns kemoterápiával összehasonlítva továbbra is vita tárgyát képezi (109-112). A jövőbeni prospektív klinikai vizsgálatokat kell végezni az idős betegek adjuváns terápiájának potenciális előnyeinek tanulmányozása és az optimális kezelési rend meghatározása érdekében, hogy maximalizálják a betegség kontrollját és fenntartsák életminőségüket.

A 2. táblázat a kemoterápia, a sugárzás és a kemoradiáció kísérleteinek és tanulmányainak áttekintését mutatja be, minden gyomorrákos beteg bevonásával. A 3. táblázat összefoglalja azokat a vizsgálatokat és vizsgálatokat, amelyek kifejezetten az idős betegek kezelésére összpontosítottak.

Metasztatikus betegség kezelése idősek számára

Metasztatikus betegség esetén platina és fluor-pirimidinek kombinált terápiája ajánlott. 50 több mint 70 éves, metasztatikus rákban szenvedő, 70 fős, fázis III fázisú vizsgálatban az oxaliplatinnal és a kapecitabinnal végzett kettős kezelés mind a PFS-t, mind az OS-t javította a kapecitabinnal végzett monoterápiához képest (PFS 7,1 vs. 2,6 hónap, OS 11,1 és 6,3 hónap) 113). Ez összehasonlítható az áttétes gyomorrákban szenvedő, minden életkorú betegekből álló, III. Fázisú vizsgálatokban jelentett átlagos OS időkkel (114-116). Sasaki és mtsai. egy II. fázisú vizsgálatban arról számoltak be, hogy a cisplatin és az orális fluor-pirimidin kombinációja S-1 szintén biztonságos és hatásos volt ≥76 éves idős betegeknél, a medián PFS és OS átlagértéke 7,8, illetve 12,3 hónap volt (117). A ≥70 éves betegek alcsoport-elemzésében, akiket a japán randomizált III. Fázisú G-SOX-ba vontak be, összehasonlítva az S-1-et és az oxaliplatint az S-1 és a ciszplatin terápiával, nem volt különbség a PFS-ben vagy az OS-ben a két kombinációs séma között. de az idős betegek, akik S-1-t és oxaliplatint kaptak, kevesebb toxicitást tapasztaltak (118). A metasztatikus vagy visszatérő gyomorrákban szenvedő, ≥ 65 éves, 129 beteg retrospektív áttekintése azt is kimutatta, hogy az S-1 és az oxaliplatin kombináció jól tolerálható ebben az idősebb korcsoportban (119) (4. táblázat).

Összefoglaló nyilatkozat

Idős betegek beteg- és daganatjellemzői: Az idős betegeknél általában több a társbetegség, és a betegség előrehaladottabb stádiumban van. Szövettanilag az idős betegeknél nagyobb, többszörös, jól differenciált és bél típusú szövettani daganatok vannak.
Műtét idős betegeknél: A gyomorrák műtéte, beleértve a teljes gasztrektómiát, biztonságos az idős betegek fizikailag. Minimálisan invazív megközelítést javasolunk kevésbé kiterjedt nyirokcsomó-disszekcióval a műtét utáni morbiditás és mortalitás minimalizálása érdekében.
Neoadjuváns terápia idősek számára: Minden korosztály résztvevői körében végzett klinikai vizsgálatok alapján ≥T1b daganatos betegeknek ajánlott, hogy neoadjuváns kemoterápiát kapjanak platina/fluoropirimidin kombinációs sémával. Az idős betegek körében a neoadjuváns terápia onkológiai előnyeit egyensúlyba kell hozni a potenciálisan megnövekedett toxicitással és az életminőség csökkenésével.
Adjuváns terápia idősek számára: Minden korosztály résztvevői körében végzett klinikai vizsgálatok alapján azoknak a betegeknek, akik nem kaptak neoadjuváns kemoterápiát, adjuváns kemoterápiát vagy kemoradiációt kell kapniuk. Nincs meggyőző bizonyíték az adjuváns sugárterápia további előnyeinek alátámasztására azoknál a betegeknél, akik adjuváns kemoterápiában részesültek. A mai napig nem végeztek randomizált vizsgálatokat az adjuváns terápia előnyeinek értékelésére, kifejezetten gasztrektómián átesett idős betegeknél.
Metasztatikus betegség kezelése időseknél: kombinált terápia platina és fluor-pirimidinek alkalmazásával ajánlott metasztatikus betegség esetén. Ez a kezelés biztonságosnak és jól tolerálhatónak bizonyult idős betegeknél.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.