A SAGES 2009 panel jelentése: Az elhízás sebészeti kezelésének legjobb gyakorlatai

Jon Gould, MD és Daniel Jones, MD
Dr. Gould a Wisconsini Egyetem Orvostudományi és Közegészségügyi Főiskolájának sebész docense. Dr. Jones a Harvard Medical School sebészeti docense.

Ez a cikk az Amerikai Gasztrointesztinális és Endoszkópos Sebészek Társasága által támogatott panel összefoglalója.

BEVEZETÉS
Az orvostudomány egyik leggyorsabban növekvő területe a bariatrikus sebészet az erős kereslet és a jó pénzügyi jutalom csábítására szolgál. A sebészeti technológiák és technikák gyors ütemű fejlődése aggodalmakat vetett fel a betegbiztonsággal, valamint a szabályozó ügynökségek, a biztosítók és a közegészségügyi tisztviselők általi ellenőrzés szintjével kapcsolatban. 2009. április 24-én az arizonai Phoenix-ben, az American Gastro gastrointestinalis és endoscopos sebészek éves társaságának (SAGES) éves találkozóján szakértői testület gyűlt össze, hogy naprakész információkat nyújtson a betegbiztonságról és a bariatrikus műtétek legjobb gyakorlatáról.

A BETEGEK BIZTONSÁGÁNAK MÉRTÉKEI
Betsy Lehman Betegbiztonsági és orvosi hibák csökkentési központja. A foglalkozás első felében öt előadás hangzott el a bariatrikus műtétről és a betegek biztonságáról. Dan Jones, MD, a Harvard Orvostudományi Kar sebészeti docense áttekintést adott a Betsy Lehman Betegbiztonsági és Orvosi Hibaelhárítási Szakértői Testületről a súlycsökkentő műtétekről (WLS). Ezt a szakértői testületet először 2004-ben, majd 2007-ben hívták össze azzal a feladattal, hogy értékelje a bariatrikus sebészeti eljárásokat, azonosítsa a betegbiztonsággal kapcsolatos kérdéseket, és bizonyítékokon alapuló legjobb gyakorlati ajánlásokat dolgozzon ki e kérdések kezelésére. Szerencsénk volt, hogy a Betsy Lehman WLS ülésein részt vevő szakértők közül sokan részt vehettek ezen a SAGES ülésen.

A legutóbbi Betsy Lehman WLS ülésszakon a 35 tagú szakértői testület 11 feladatcsoportra oszlott: sebészeti ellátás, multidiszciplináris értékelés és kezelés, viselkedés és pszichológiai ellátás, gyermek/serdülők, érzéstelenítő perioperatív ellátás és fájdalomkezelés, ápolói perioperatív ellátás, tájékozott beleegyezés és betegoktatás, házirend és hozzáférés (kódolás és térítés), speciális létesítmények és források, adatgyűjtés (nyilvántartások)/jövőbeli szempontok és endoszkópos beavatkozások. A résztvevőket arra kérték, hogy nyújtsanak be ajánlásokat a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok alapján, ideértve a randomizált, kontrollált vizsgálatokat, a megfigyelési vizsgálatokat és a szakértői véleményeket. Ezen aktualizált ajánlások összefoglalóját az Obesity folyóirat publikálta. [1]

A műtét hatékonyabbnak tűnik, mint az elhízás hagyományos kezelése. Bizonyos eljárások nagyobb súlycsökkenést eredményeznek, de az adatok korlátozottak. A biztonságra vonatkozó bizonyítékok még kevésbé egyértelműek. A korlátozott bizonyítékok és a vizsgálatok rossz minősége miatt óvatosságra van szükség az összehasonlító biztonság és hatékonyság értelmezése során.

A betegeket tájékoztatni kell a szükséges viselkedési és étrendi változásokról, valamint a WLS egyéb ésszerű és előre látható következményeiről, amelyek érdemben befolyásolhatják az egészséget vagy az életminőséget, például a gyomor-bélrendszeri tünetekre, a kozmetikai hatásokra (laza bőrre) és a táplálkozási hiányokra. A betegeket tájékoztatni kell az alternatív WLS-eljárásokról és a nem sebészeti kezelési lehetőségekről (orvosi és viselkedési). Tájékoztatni kell róluk akkor is, ha a hozzájáruló egészségügyi szolgáltatón vagy intézményen keresztül nem állnak rendelkezésre. Minden betegnek értékelnie kell a WLS kockázatait, előnyeit, következményeit és alternatíváit. A megértés megerősítését bele kell foglalni a tájékozott beleegyezési folyamatban részt vevő betegek védelmére.

Jövőbeni kutatásra van szükség a rövid és hosszú távú eredményeket befolyásoló tényezők jobb felismeréséhez, hogy a betegeknek megfelelő és egyénre szabott eredményinformációkat lehessen idézni. A kutatásnak a WLS kimenetelével és következményeivel kapcsolatos ismeretek fontos hiányosságaira és a különböző megközelítésekre kell összpontosítania, amelyek megkönnyítik a betegek megértését és a WLS-ről való döntéshozatalt.

A posztoperatív hányinger és hányás (PONV) laparoszkópos WLS-es betegeknél összefügg az intraoperatív folyadékpótlás mennyiségével és sebességével. A PONV csökkentése érdekében hasznos lehet az euvolemia fenntartása.

Súlyos elhízásban szenvedő betegeknél végzett farmakodinamikai vizsgálatok optimális adagolási követelményeket javasoltak a különböző neuromuszkuláris blokkolók számára. A laparoszkópos WLS-t biztonságosan végezték 23 órás tartózkodásként és járóbeteg-ellátásként; az OSA-ban szenvedő betegek azonban nem tekinthetők ambuláns WLS-nek. Javasoljuk, hogy tartsák be az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának gyakorlati irányelveit az OSA-ban szenvedő betegek perioperatív kezelésére. A WLS-betegek specifikus hatékonyságának és biztonságosságának új bizonyítékai alapján opioid-kímélő multimodális fájdalomcsillapító stratégiák alkalmazása ajánlott, ideértve a helyi érzéstelenítő seb behatolását és a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazását, kivéve, ha ez ellenjavallt.

Amikor a WLS-betegek kockázat-korrigált kimenetelét határozzuk meg, az ilyen kiigazításokhoz felhasznált adatok minősége kiemelt fontosságú. Jó adatokat gyűjtenek a WLS kimeneteléről és a beteg kockázatáról. A kockázatokat standardizált meghatározásokkal korrigálják. Ezeket ellenőrzött és képzett adatgyűjtők gyűjtik össze, akik nem tagjai a betegellátó csoportnak. Ezeket az adatokat összehasonlítottuk, és az elemzés során megbízható statisztikai módszereket kell alkalmazni. Az adatgyűjtés és a kockázatértékelés jövőbeni megfontolásai között szerepel az adatok összegyűjtésének és összehasonlításának lehetősége az adatgyűjtési rendszerek között, annak meghatározása, hogy mi minősül kiugró értéknek, az adatgyűjtés összekapcsolása a minőség javításával, valamint az adatok gyűjtése. új és újszerű terápiák.

Jelenleg két akkreditációs rendszer működik a WLS-programok számára, amelyeket nem egyes biztosítótársaságok működtetnek. Az American College of Surgeons Bariatric Surgery Centers Network és a Surgical Review Corporation Bariatric Surgery Excellence Center Program (az American Metabolic and Bariatric Surgery Társasághoz csatlakozik) sok szempontból hasonló. Mindkét program specifikus erőforrásokat (létesítményeket és speciális felszereléseket) igényel, és értékeli a kulcsszemélyzetet, a bariatrikus sebész (eke) t, a beteg kiválasztási folyamatot, a beteg oktatását, valamint az eredményeket és a nyomon követést. Van néhány kisebb különbség az adatgyűjtési folyamat, a díjak és az a tény tekintetében, hogy az ACS csak azokat a központokat akkreditálja, ahol az SRC sebészeket és központokat egyaránt akkreditál. Mivel ezen akkreditált központok eredményadatai felhalmozódtak az évek során, nyilvánvalóvá vált, hogy ezeknek a központoknak a morbiditási és halálozási aránya alacsonyabb, mint a közzétett adatok alapján várták. Az akkreditációs folyamat jövőbeni lépései között szerepel egy olyan kockázat-kiigazított rendszer kidolgozása, amelyben az eredmények helyettesíthetik a műtéti mennyiséget, mint a kiválóság helyettesítőjét. Valószínű, hogy a bariatrikus műtétek akkreditációjának és költségtérítésének jövője figyelembe fogja venni ezeket az eredményeket.

Gyermek- és serdülőkori ellátás és aggodalmak. Janey Pratt, MD, a Massachusettsi Általános Kórház általános és bariatrikus sebésze a gyermekek és serdülők bariatrikus sebészetével kapcsolatos kérdésekről beszélt. Dr. Pratt szerint a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass biztonságos és hatékony megoldás a rendkívül elhízott serdülők számára, amíg megfelelő hosszú távú nyomon követést biztosítanak. Az állítható gyomorsávot (AGB) az FDA nem hagyta jóvá serdülőknél történő alkalmazásra, ezért vizsgálati jellegűnek kell tekinteni. Megfontolható a címkén kívüli felhasználás, ha egy IRB által jóváhagyott vizsgálatban végzik. A biliopancreaticus terelés és a duodenum kapcsolási eljárások serdülőknél nem ajánlhatók. A jelenlegi adatok a fehérje alultápláltság, a csontvesztés és a mikrotápanyagok hiányának jelentős kockázatára utalnak. Ezek a táplálkozási kockázatok különösen aggályosak a terhesség alatt. Emellett több késői anyai halálesetről is beszámoltak. A hüvelyes gasztrektómiát vizsgálati jellegűnek kell tekinteni; a meglévő adatok nem elegendőek a serdülőknél történő széles körű és általános használat ajánlásához.

A serdülőknél a WLS erős indikációi közé tartozik a megállapított 2-es típusú cukorbetegség, közepes vagy súlyos OSA, apnoe hypopnea index (AHI) ≥15, súlyos és/vagy progresszív alkoholmentes steatohepatitis (NASH) és pseudotumor cerebri. A serdülők WLS egyéb indikációi közé tartozik az enyhe OSA, az enyhe NASH, a magas vérnyomás, a dyslipidaemia és az életminőség jelentősen romlott. Minden elhízott serdülőt hivatalosan fel kell mérni depresszió szempontjából. A depressziót a WLS előtt kezelni kell. Az étkezési zavarok jelenléte nem kizáró kritérium a WLS szempontjából, de az ilyen rendellenességekkel rendelkező serdülőket műtét előtt kezelni kell.

Kombinált eljárások serdülőknél történő alkalmazásakor dokumentálni kell a fizikai érettséget (a felnőttkori testmagasság 95% -ának teljesítése radiográfiai vizsgálat alapján). A legtöbb esetben ez a kritérium a 12 évesnél idősebb gyermekekre korlátozza a műtétet. A WLS előtt fel kell mérni a pszichológiai érettséget, amelyet a műtét megértése, a műtét érett motivációja és a preoperatív terápia betartása bizonyít. A más kritériumoknak megfelelő gyermekek és serdülők BMI-küszöbértékének 35-nél nagyobbnak vagy egyenlőnek kell lennie súlyos komorbiditásokkal (2-es típusú diabetes mellitus, közepes vagy súlyos alvási apnoe, pseudotumor cerebri vagy súlyos NASH) és 40-nél nagyobb vagy egyenlő más társbetegségekkel.

Nincs rendelkezésre álló adat arra vonatkozóan, hogy a hosszan tartó preoperatív súlykezelő programok előnyösek lennének a WLS-ben szenvedő serdülők számára. A gyermekeknek és serdülőknek azonban bizonyítaniuk kell, hogy képesek betartani a kezelési rendet és az orvosi ellenőrzést a WLS előtt. Sok esetben a tartós testsúlycsökkentő programban való állandó részvétel fontos garanciát nyújt a posztoperatív betartásra.

A mentális retardációval rendelkező személyek eltérő képességekkel rendelkeznek az ismeretek, a motiváció és a ragaszkodás bemutatására; ezért eseti alapon kell értékelni őket a WLS szempontjából. Ezeknek a gyermekeknek az etikusát be kell vonni a multidiszciplináris értékelő csoportba. Mások, akiket eseti alapon át kell szűrni, többek között szindrómás elhízásban, endokrin rendellenességekben, elhízásban, amely a súlynövelő gyógyszerek alkalmazásához kapcsolódik, és akiknél az elhízás nem kezelhető orvosi beavatkozásokkal és/vagy vagy gondosan megtervezett környezeti és viselkedési menedzsment. Nagyon korlátozott információ áll rendelkezésre a WLS ilyen betegek kimeneteléről. A kontrollálatlan pszichózisban (hallucinációk és téveszmék jelenléte), bipoláris rendellenességben (rendkívüli hangulati labilitás) vagy szerhasználati rendellenességekben szenvedő betegek eseti alapon mérlegelhetők a WLS esetében, miután egy évig remisszióban vannak.

A kényszerítés elkerülése érdekében a serdülőtől külön értesítést kell kapni a szülőktől, hogy elkerüljék a kényszert (mint más krónikus gyermekbetegségekben, amelyek műtéti beavatkozást igényelnek). A páciens tudását az eljárás kockázatairól és előnyeiről, valamint a posztoperatív nyomon követés fontosságáról formálisan értékelni kell a valódi tájékozott beleegyezés biztosítása érdekében. A szülői engedélyezési folyamatnak tartalmaznia kell a felnőttkori elhízás kockázatainak megvitatását, a rendelkezésre álló orvosi kezeléseket, a műtéti alternatívákat, valamint a javasolt WLS konkrét kockázatait és eredményeit a javasolt intézményben.

MEGJEGYZÉSEK és endoszkópos fogyás határai. James Ellsmere, MD, bemutatta az endoszkópos súlycsökkentő eljárások legújabb fejleményeit. Az endoszkópos beavatkozások alkalmazása az elhízás kezelésében még gyerekcipőben jár, de végül értékes megközelítéseket nyújt a műtét előtti fogyás, a korábbi WLS-eljárások műtét utáni felülvizsgálata és az elsődleges WLS-eljárások terén. Az ilyen beavatkozások gazdaságos, minimálisan invazív ambuláns lehetőségeket kínálhatnak a WLS-betegek növekvő számához. Kivizsgálásuknak és fejlesztésüknek kiemelt prioritásnak kell lennie.

A gastrojejunostomy anastomoticus szövődmények gyakran kezelhetők endoszkópos terápiákkal. A sztómás szűkület jól reagál az endoszkópos léggömb dilatációjára. A vágott vonal szövődményeinek kiválasztott esetei reagálhatnak az endoszkóposan lefedett stentekre. A kísérleti oldalon az elsődleges endoszkópos súlycsökkentő eljárások jelennek meg. Kedvező biztonsági és hatékonysági eredményeket dokumentáltak egy endoszkóposan leadott és visszanyert duodenális-jejunális bypass hüvely segítségével. A közelmúltban közölt néhány előzetes és biztató eredmény a TOGA rendszerrel, egy transzorális endoszkóposan irányított tűzőgéppel végzett kísérleti kísérletekből, amelyeket arra használnak, hogy kapcsolt, korlátozó tasakot hozzanak létre a gyomor kisebb görbéje mentén. A nyombél elektromos stimulációját alkalmazták a gyomor kiürülésének lassítására és az egészséges önkéntesek vízfogyasztásának csökkentésére. A BioEnterics intragasztrikus léggömböt (BIB) az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal nem engedélyezte az Egyesült Államokban való használatra. Az Egyesült Államokon kívüli tanulmányok azonban kedvező eredményeket mutattak az ideiglenes súlycsökkentéshez enyhe vagy közepes elhízás esetén, vagy a preoperatív súlycsökkentéshez súlyos elhízás esetén.

A WLS-re irányuló összes endoluminalis eljárás esetében végleges kimeneti intézkedések kidolgozására, valamint prospektív, kettős-vak, ellenőrzött vizsgálatok megtervezésére és végrehajtására van szükség.

A SAGES számos további WLS-hez kapcsolódó oktatási terméket is kínál. Mind a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass, mind a laparoszkóposan állítható gyomorszalag elhelyezésének videóleírása a SAGES Top 14 eljárás, amelyet minden gyakorló sebésznek tudnia kell gyűjtemény része.

A SAGES Grand Rounds egy innovatív, új koncepció, amelynek célja, hogy aktuális információkat szolgáltasson a minimálisan invazív műtétek témáiról. A sorozat minden epizódja egy adott betegségnek vagy rendellenességnek szól, és a vezető szakértők legfrissebb információival van ellátva a kezelésekről, technikákról és szövődményekről, amelyek az eset megbeszélésekor tetőznek. A Grand Round VI. Epizódja a Bariatric Surgery címet viseli. Ennek az epizódnak a megfogalmazott célkitűzései a súlycsökkentő műtét műtéti lehetőségeinek és technikáinak megértése, a laparoszkópos bariatrikus műtét bizonyítékokon alapuló eredményeinek megvitatása és a laparoszkópos bariatrikus műtétek gyakori szövődményeinek áttekintése. A fejezetek tartalmazzák a laparoszkópos gyomor bypass-ot, a laparoszkópos AGB-t, a laparoszkópos duodenális kapcsolót, a bariatrikus eljárások bizonyítékokon alapuló összehasonlítását, a panelbeszélgetést és a bariatrikus műtéti szövődmények kezelését.

A korábbi SAGES megbeszélésekből kiválasztott panelbeszélgetéseket rögzítettek és megvásárolhatók. A SAGES posztgraduális tanfolyamon a bariátriai műtét szövődményei és azok kezelése címmel országosan elismert szakemberek vesznek részt a bariatriás szövődmények széles spektrumának megvitatásában, a kisebbektől az életveszélyesig. Hangsúlyt kap a korai szepszis és a krónikus hasi fájdalom értékelése és kezelése, valamint a bizonyítékokon alapuló klinikai orvoslás gyakorlati alkalmazása. Kérdezze meg a szakértőket, és az ülés kerekasztal-beszélgetései is szerepelnek a DVD-n. A témák között szerepel a korai posztoperatív szepszis diagnosztizálása és kezelése, a hasi fájdalom és hányás értékelése és kezelése a posztoperatív páciensben, nem technikai szövődmények (pl. Mélyvénás trombózis, tüdőembólia, légzési problémák), Lap-Band szövődmények, kóros elhízásban szenvedő betegek kezelése az intenzív osztály, a hosszú távú táplálkozási szövődmények, a fogyás kudarcának kezelése és a bariatrikus szövődmények jogi következményei. Végül a 2007-es SAGES panel Biztonság a bariatrikus sebészetben audiocast formájában érhető el.

Ez az anyag online megrendelhető a www.cine-med.com/sages címen. Az aktív SAGES tagok jelentősen kedvezményes áron vehetnek részt. A DVD vagy CD-ROM nyomtatott példányainak megvásárlása esetén a videóhoz a vásárlás dátumát követő egy évig korlátlan online hozzáférés szükséges.

A bariatrikus műtét lefedettségét érintő vitatott kérdések között szerepel a konzervatívabb eszközökkel történő korábbi fogyás kísérleteinek szükséges dokumentálása és a rendkívüli elhízás legalább öt évig tartó bizonyítása. A 35–40-es BMI-vel rendelkezők hozzáférése a WLS-hez szintén ellentmondásos és ellentmondásos. Ezeknek a problémáknak és következetlenségeknek a kezelése érdekében célszerű megfontolni a súlycsökkenési előzmények rutinszerű vizsgálatát a viselkedésértékelés során annak eldöntése érdekében, hogy ajánlatos-e további kísérletek a műtét nélküli súlycsökkentésre. A WLS lefedettségének rutinszerűnek kell lennie azoknak, akiknek BMI-je 35-40, és társbetegségek, amelyek folyamatos kezelést igényelnek (pl. CPAP, gyógyszeres kezelés).

A műtéti jelöltek fogyáselőzményeinek jellemzésére, valamint a fogyókúra előzményei és a posztoperatív kimenetel közötti összefüggések feltárására irányuló folyamatos kutatások felbecsülhetetlenek lesznek a biztosítók által alkalmazott preoperatív követelmények némelyikének hasznosságának meghatározásában. A WLS-hozzáférés e széles körű regionális egyenlőtlenségeinek felszámolása érdekében fontos lesz a WLS költségeire, kockázataira és előnyeire vonatkozó adatok gyűjtése és terjesztése, végül a kormány, az ipar és más érdekeltek közötti együttműködési erőfeszítések a WLS biztonságos és hatékony megvalósításának elősegítése érdekében.
Az adatok azt mutatják, hogy az elhízás a dohányzásnál vagy az ivásnál magasabb egészségügyi költségekhez kapcsolódik, és nagy szerepet játszik a fogyatékosságban. Pontos rövid és hosszú távú költségmegtakarítást kell összegyűjteni és terjeszteni a munkaadók és a biztosító társaságok számára. Olyan klinikai utakat is ki kell dolgozni, amelyek csökkentik a szolgáltatók felesleges költségeit. A törvényhozókat tájékoztatni kell az elhízás személyes és gazdasági költségeiről az általuk szolgált közösségeknél. A WLS kockázataira, előnyeire és költséghatékonyságára vonatkozó, bizonyítékokon alapuló információk terjesztése felhívhatja a figyelmet ezekre a kérdésekre.

A legmagasabb BMI-csoportok a leggyorsabban növekszenek és a legbélyegzettebbek. Ennek a problémának a kezelésére célzott oktatási kampányokat, közösségi szintű nyilvános tájékoztatást/oktatást és érzékenységi képzést kell alkalmazni a kórházi személyzet számára. A kórházaknak el kell vásárolniuk az elhízásnak megfelelő termékeket is (pl. Ruhák, székek, komódok).

Következtetések
A WLS egy olyan terület, amely fejlődik és alkalmazkodik a több külső nyomáshoz. A biztonsági aggodalmak, a fokozott nyilvános ellenőrzés mellett, szisztematikus megközelítéshez vezettek a bevált gyakorlatok meghatározásához, az ellátás színvonalának kialakításához és olyan mechanizmusok meghatározásához, amelyek biztosítják, hogy a betegek következetesen a lehető legjobb és leghatékonyabb ellátásban részesüljenek. Sok szempontból a bariatrikus sebészet és a multidiszciplináris bariatrikus sebészeti programok a közeljövőben más programok és műtéti specialitások modelljeként szolgálhatnak.

Hivatkozások
1. Betsy Lehman Center Fogyás Sebészeti Szakértői Testület. Massachusetts-i Nemzetközösség. Betsy Lehman Betegbiztonsági és orvosi hibák csökkentési központja. A fogyókúrás sebészeti szakértői testület: vezetői jelentés: 2007. évi frissítés. Elhízás. 2009; 17 (5): 839–841
2. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Műtét elhízás ellen. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 15 (2): CD003641.