A sókorlátozás elérése krónikus vesebetegségben
1 Táplálkozási és dietetikai osztály, Princess Alexandra Kórház, 199 Ipswich Road, Woolloongabba, Brisbane, QLD 4102, Ausztrália
2 Humán Mozgástudományi Iskola, Queenslandi Egyetem, Blair Drive, St Lucia, Brisbane, QLD 4072, Ausztrália
3 Nefrológiai Osztály, Princess Alexandra Kórház, Queenslandi Egyetem, Ipswich Road, Woolloongabba, Brisbane, QLD 4102, Ausztrália
Absztrakt
Következetes bizonyítékok állnak rendelkezésre a túlzott étrendi nátriumfogyasztás összekapcsolásával a szív- és érrendszeri betegségek és a krónikus vesebetegség (CKD) progressziójának kockázati tényezőivel CKD-s betegeknél; azonban további kutatásokra van szükség. A kutatási kísérletek és a klinikai gyakorlat során a nátriumbevitel megvalósítása és ellenőrzése jelentős kihívásokat jelent. Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a nátriumbevitel továbbra is magas, és az intervenciós vizsgálatok szerint a résztvevők betartották a nátrium-tartalmú étrendet, és változó sikert arattak. A nátriumkorlátozás akadályainak, valamint az alacsony nátriumtartalmú étrend betartását előrejelző tényezők vizsgálata segíthet a kutatóknak és a klinikusoknak a nátriumtartalmú étrend megvalósításában. Ebben a cikkben kritikusan áttekintjük a nátrium-bevitel mérésének módszereit, különös tekintettel a CKD-s betegekre, értékeljük az étrend betartását és azokat a tényezőket, amelyek a legfontosabb kutatási kísérletek során optimalizálták a nátrium-korlátozást, és megvitattuk a nátrium-korlátozás akadályait és azokat a tényezőket, amelyeket figyelembe kell venni a korlátozott nátriumtartalmú étrend.
1. Bemutatkozás
A kardiovaszkuláris kockázat csökkentése és a krónikus vesebetegség (CKD) progressziója a CKD kezelésének elsődleges célja [1, 2]. A túlzott nátrium-bevitelt kiterjedten kutatták a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel, különösen a magas vérnyomással és a volumen túlterhelésével való összefüggése miatt [3–5]. Új kutatások szerint az étrendi nátrium-bevitel befolyásolhatja a CKD egyéb új, az urémiával kapcsolatos rizikófaktorait, beleértve az oxidatív stresszt, a proteinuriát, a gyulladást és az endothelsejtek károsodását, és növelheti a szív- és érrendszeri kockázatot, függetlenül a vérnyomás változásától [2, 6– 9].
Meggyőző bizonyíték van arra, hogy az étrendi nátrium csökkentése csökkentheti a szív- és érrendszeri kockázatot és a vesefunkció csökkenésének kockázatát a CKD-s betegeknél, ugyanakkor költséghatékony beavatkozás, alacsony mellékhatások kockázatával [19]. Ugyanakkor, mint a gyógyszerek, csak akkor lesznek hatékonyak, ha az előírt módon szedik, az étrend-nátrium csökkentésére vonatkozó ajánlás csak akkor fogja csökkenteni a szív- és érrendszeri és a CKD progresszióját, ha betartják a betartást. A nátrium-korlátozás gyenge betartása folyamatos probléma a kutatási vizsgálatokban és a klinikai gyakorlatban [20]. Ennek a két beállításnak a be nem tartása két különálló kérdést vet fel: a kutatási kísérletek be nem tartása nagymértékben alábecsülheti a beavatkozás hatását, elhomályosíthatja az étrend-betegség viszonyt, míg a gyakorlati beállítások be nem tartása akadályozhatja a betegség kockázatának csökkentését, valamint beavatkozhat a hatékonyságba. egyes gyógyszerek közül potenciálisan növekszik a káros kimenetel kockázata. A kritikus tanulmány célja a nátrium-korlátozás betartásának értékelése, ideértve a mérési módszereket, a kutatási kísérletek során elért tapadás mértékét, a bevitelre vonatkozó ajánlásokat és a nátrium-korlátozás nagyobb betartásával kapcsolatos tényezőket.
2. A nátrium bevitelének mérése CKD-ben
Feltétlenül meg kell mérni az étrendhez való ragaszkodást egy étrendi beavatkozási kísérletben, annak biztosítása érdekében, hogy az eredmények változásai a bevitel változásainak tulajdoníthatók legyenek. A nátrium-bevitel mérésére számos cél és önálló módszer áll rendelkezésre; vannak azonban minden módszerben rejlő hibák, és az egyes módszerek erősségeit és korlátait figyelembe kell venni (lásd 1. táblázat) [21].
2.1. Vizelet-nátrium
Mivel majdnem az összes elfogyasztott nátrium kiválasztódik a vizelettel, az Egészségügyi Világszervezet ismételt 24 órás vizeletmérést arany színvonalúnak tart [21]. Mivel azonban a nátriumbevitel napról napra jelentősen változhat, a 24 órás vizeletkiválasztás pontossága, hogy tükrözze a nátrium bevitelét egy adott idő alatt, közvetlenül függ az összegyűjtött gyűjtemények számától [22]. A nátrium-bevitel napi változásának potenciális hatásának vizsgálatakor a kutatási eredmények eredményeire Lui és mtsai. becslések szerint a nátrium és az eredményváltozó (például a vérnyomás) közötti korreláció felére gyengülhet, ha egyetlen 24 órás vizelettel történő nátrium-kiválasztás mérését alkalmazzák [23]. Ez a tanulmány becslése szerint még a 24 órás vizelettel történő nátrium-kiválasztás négy mérése esetén is a lehetséges összefüggések 25% -kal csökkenthetők (összehasonlítva a 10 nappal) [23]. A megnövekedett mintaszám azonban nagyobb résztvevői terhet jelent, ami növeli a helytelen gyűjtéssel kapcsolatos hibák valószínűségét [21]. Ezért ajánlatos a 24 órás vizelet-nátrium-méréseket más módszerekkel kiegészíteni a becsült étrendi nátrium-bevitel pontosságának maximalizálása érdekében [21].
A foltos vizelet-nátrium, vagy a nátrium-kreatinin arány (Na: Cr) az étrendi nátrium-bevitel objektív mértéke, viszonylag kisebb résztvevői terheléssel, mint a 24 órás gyűjtés. Ennek az intézkedésnek a nátrium-bevitelre való érvényessége vitatott, különösen a CKD-ben, ahol ezen oldott anyagok kiválasztódása tönkremehet [12]. Kevés kutatást végeztek ezen a területen; két újabb kutatás azonban kedvező eredményeket szolgáltat a nátriumbevitel helyettesítő markereként [24, 25]. Ogura és mtsai. (2012) [26] a 24 órás vizelet-nátrium-kiválasztás becsléseire extrapolálva értékelte a spot vizelet-nátrium-értékeket a Tanaka képletével [26] és a tényleges 24 órás nátrium-kiválasztással való egyetértéssel 96 CKD-s betegen [25]. Bland-Altman-analízissel az átlagos különbség a becsült (foltos vizeletből) és a mért 24 órás vizelet-nátrium-kiválasztás között −10,9 mmol volt, az értékek 94% -a az átlagkülönbség 1,96-os szórásán belül volt, ami jó egyetértésre utal [25]. Kang és mtsai. 305 CKD-s betegben összehasonlította a foltos vizelet-nátriumot a 24 órás vizelet-nátrium-kiválasztással, és megállapította, hogy a korreláció a nap különböző időpontjában vett három foltminta átlaga és a 24 órás vizelet-nátrium-kiválasztás között 0,477 (95% CI: 0,384 –0,562;
) a folt vizelet-nátriumra és 0,313 (0,207–0,415,
, ) [51]. Az FFQ érzékenysége azonban csak 12,4% (27/218) volt ahhoz, hogy a betegeket az alulbevittek közé sorolják
és mmol (DASH és kontrollcsoportok) a legszigorúbb napi 50 mmol nátrium-cél eléréséhez, és kiegészítő módszerek (napi naplók, tanulmány utáni felmérés) igazolják a kiváló betartást. Azonban a vizelet nátrium-kiválasztásának nagy szórása az alacsony nátrium-csoportokban azt jelzi, hogy a résztvevők közötti tapadás jelentősen változik [58].
Pimenta és mtsai. a teljes táplálékellátást használta az alacsony nátriumtartalmú beavatkozás megvalósításának eszközeként, és elérte a vizelet átlagos vizeletkiválasztását
napi mmol (cél 50 mmol/nap) [4], ami a DASH-nál elértnél szorosabb tapadást jelez, kisebb eltérésekkel a résztvevők között, bár a beavatkozás időtartama lényegesen rövidebb volt. Míg ezek a tanulmányok a nátrium-korlátozás hatékonyságát mutatják a BP csökkentésére a saját populációjukban, az ilyen intenzív módszerek jelentős pénzbeli és egyéb erőforrásokat igényelnek (főzési lehetőségek, étkezési kávézók), amelyek nem mindig állnak a kutatók rendelkezésére vagy a résztvevők számára megvalósíthatók . Ezen túlmenően nem adnak semmilyen jelet a hatékonyságról (vagyis hogy ezek az eredmények elérhetőek-e gyakorlati körülmények között).
Troyer és mtsai. azt vizsgálták, hogy az idős résztvevőknek csak egy étkezés napi egy étkezéssel történő ellátása egy évig javította-e a nátrium-korlátozás betartását [59]. Az étrendi beviteli adatok elhanyagolható változást mutatnak a nátrium bevitelében a kiindulási értékhez képest 6 vagy 12 hónap múlva mindkét csoportban; ez azonban tükrözi az étrendi beviteli adatok gyűjtésének módszerét, tekintettel arra, hogy mivel a 24 órás visszahívás nem értékeli a bevitel napi eltéréseit, és memóriavesztésnek lehet kitéve.
Luik és mtsai., Gates és mtsai. És Todd és mtsai., Ahol a diétás nevelést alkalmazták a beavatkozások elsődleges eszközeként (lásd 2. táblázat) [14, 60, 61]. E tanulmányok egyik legfontosabb jellemzője, hogy az étrendi oktatást egyénre szabták, gyakran regisztrált dietetikusok alkalmazásával, akik alapos ismeretekkel rendelkeznek az ételek tápanyagtartalmáról, valamint átfogó képzést kapnak az étrendi adatok gyűjtéséről és tapasztalatokat szereznek az étrendi beavatkozások végrehajtásáról. Mivel ez jobban tükrözi, mi történik a szokásos gyakorlatban, amikor a páciensnek alacsony nátriumtartalmú étrendet írnak elő, ezek a kísérletek elmondhatók, hogy a nátrium-korlátozás hatékonyságát és hatékonyságát mérik populációikban.
Az irodalom számos példát tartalmaz a nátrium-restrikciós kísérletekre, amelyek egyetlen 24 órás vizelet-nátrium-gyűjtésre támaszkodnak az étrendi bevitel jelzésére a teljes beavatkozás során [62, 63]. Ezzel azonban azt feltételezzük, hogy ez az egyetlen 24 órás gyűjtés reprezentatív a nátrium bevitelére az egész beavatkozás során, és mint korábban leírtuk, egyetlen mérés használata jelentősen elhomályosíthatja az étrend-betegség összefüggést [23].
4. A nátrium bevitele a klinikai körülmények között
A CKD-s betegek táplálkozási kezelésére vonatkozó irányelvek többsége napi 100 mmol nátrium (2300 mg, 6 g NaCl) felső határát javasolja [66–69]. Az Egyesült Államok táplálkozási irányelvei szigorúbb célt javasolnak: (i) az alacsony nátriumtartalmú ételek érzékelt íze/íze, (ii) kényelem/nehézség (pl. Idő, az alacsony nátriumtartalmú ételek elérhetősége, a szocializációba való beavatkozás és a költségek) vagy (iii) ) ismeretek és megértés hiánya (pl. az észlelt előnyök hiánya és képtelenség azonosítani az alacsony nátriumtartalmú ételeket) (3. táblázat [20, 65, 77–79]).
(ii) Félelem, hogy a barátok pletykálnak/azt hiszik, hogy a családnak nincs pénze (40%, 8/20) ) ) vagy alacsony sótartalmú ételek a piacokon ( ) és amikor más emberek sóval ( ) Megfigyelő tanulmány Welch et al. mérte az alacsony nátriumtartalmú étrend követésének akadályait és lehetőségeit az USA-ban hemodializált betegeknél [20]. Míg szinte minden résztvevő jelezte, hogy egyetértettek abban, hogy az alacsony sótartalmú étrend jobban érzi magát és alacsonyabb vérnyomást tart, a többség az ízét akadályként jelentette be. Ezenkívül a résztvevők jelentős része arról számolt be, hogy nehézségekbe ütközik az étkezés, a költség és az alacsony nátriumtartalmú étrend akadályként való megértése [20]. De Brito-Ashurst és mtsai. az Egyesült Királyságba érkező bevándorlók alacsony nátriumtartalmú étrendjének akadályait is megvizsgálta, és hangsúlyozta az individualizált üzenetek fontosságát, kijelentve, hogy „az általános alacsony nátriumtartalmú információk szolgáltatása arra késztette a résztvevőket, hogy úgy gondolják, hogy nincsenek magas nátrium-bevitelük, paradox módon visszatartva az étrend nátrium-csökkentését” [72]. Az egészségügyi szakemberek általánosan előfordulhatnak, hogy a betegek arról számolnak be, hogy nagyon kevés sót fogyasztanak, annak ellenére, hogy magas a vizeletürítés a vizelettel. A diszkrecionális só (az ételhez adott só) viszonylag kicsi mértékben járul hozzá a nátrium beviteléhez, összehasonlítva a polcokon található élelmiszerekben már szereplő sóval [73, 74]. Sok olyan étel van, amely a magas nátriumtartalom ellenére sem ízlik sósan, például bizonyos reggeli müzli és édes keksz, ami megnehezíti az alacsony nátriumtartalmú diéta betartását anélkül, hogy fokozott figyelmet fordítana a táplálkozási információs táblákra. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a sós íz hedonikus ízlése és ízérzékenysége módosítható az alacsony nátriumtartalmú étrend betartásával [75]. Mattes 8 normotenzív felnőttet vizsgált, és bár a kiinduláskor a rendszeres nátrium-termékeket részesítették előnyben a csökkentett nátrium-változatok helyett, négy hónapos nátrium-korlátozás után nem volt szignifikáns különbség a termékek preferenciájában [76]. Kusaba és mtsai. megállapította, hogy a CKD-s betegek ízérzékenysége az alacsony nátriumtartalmú étrendnek csak egy hetes betartása után javult [62]; tekintettel azonban a vizsgálat rövid távú jellegére és arra, hogy a nátrium-korlátozott étrend betartását nem mérték (bár az összes ételt a helyszínen fogyasztották, mivel a résztvevők fekvőbetegek voltak), ez egy olyan terület, amely további vizsgálatokat indokol. 5. Következtetés és ajánlásokA túlzott nátrium-bevitel módosítható kockázati tényezőként ígérkezik a kardiovaszkuláris kockázat és a CKD-progresszió kockázatának csökkentésére a CKD-s betegeknél; az ezen a területen végzett kutatás azonban még nem meggyőző. A kutatóknak, akik e terület további feltárását tervezik, figyelembe kell venniük a cikkben bemutatott kérdéseket; feltétlenül meg kell mérni a nátrium-bevitelt egy nátrium-restrikciós vizsgálatban (vagy bármely olyan kísérletben, ahol a nátrium olyan változó, amely befolyásolhatja a kérdéses eredményt). A nátriumbevitel értékeléséhez választott mérési módszereknek figyelembe kell venniük a benne rejlő korlátokat. Optimális az intézkedéscsomag felvétele. Egy 24 órás vizelettel történő nátrium-kiválasztás felhasználása az étrendi beavatkozás bevitelének jelentésére nagymértékben alábecsülheti a nátrium-redukció hatékonyságát. Míg az ismételt 24 órás nátrium-kiválasztás arany színvonalú a bevitel mérésében, ezek nem mindig praktikusak. A spot vizelet-nátrium minták jelentősen alacsonyabb résztvevői terhet jelentenek, de a CKD-ben további kutatásokat kell végezni annak megállapítása érdekében, hogy ezek-e a teljes bevitel megfelelő mutatói. A 24 órás vizeletminták kiegészítése más önálló jelentésekkel, például nyílt végű, kérdező által beadott étrend előzményeivel javasolt. Az adott kimenetelre gyakorolt hatás vizsgálatakor figyelembe kell venni a nátrium-korlátozás betartását. Számos vizsgálat beszámolt a rossz betartásról. Szigorúan ellenőrzött takarmányozási tanulmányok elérték a kiválóság betartását, de a kutatók nem mindig rendelkeznek az ehhez szükséges erőforrásokkal. Ahol diétás oktatás folyik, az individualizált megközelítés növelheti a betartást. A nátrium bevitel az általános populációban és a CKD-ben szenvedő betegeknél jóval meghaladja az ajánlottat. Az egészségügyi szakembereknek figyelembe kell venniük a nátrium-korlátozás akadályait, amikor alacsony nátriumtartalmú étrendet ajánlanak. Az individualizált megközelítés használata a gyakorlatban is hasznos. 5.1. Főbb ajánlásoki. Ha olyan kutatást tervez, amelyben mérni kell a nátrium bevitelét, vegye figyelembe a rendelkezésre álló módszerek erősségeit és korlátait. (ii) Ha lehetséges, használja a módszerek paneljét, beleértve az önjelentést (pl. étrend-kórelőzmények módszere) az objektív markerek mellett (pl. 24 órás vizelet-nátrium) a bevitel értékeléséhez. (iii) Élelmiszer-ellátás és egyénre szabott étrendi oktatás biztosítása a nátrium-korlátozás betartásához egy kutatási kísérlet során. (iv) Az étrend értékelésében és az egyénre szabott táplálkozási oktatásban jártas regisztrált dietetikus alkalmazása növelheti a beavatkozás hatékonyságát. v. mérlegelje az alacsony nátriumtartalmú étrend akadályait, amikor alacsony nátriumtartalmú étrendet javasol; az alacsony nátriumtartalmú ételek észlelt íze/íze, kényelme/nehézsége, valamint a tudás vagy a megértés hiánya (pl. az észlelt előny hiánya, képtelenség azonosítani az alacsony nátriumtartalmú ételeket) gátja a nátrium-korlátozásnak. KöszönetnyilvánításA szerzők köszönetet mondanak a Queenslandi Egyetemnek és az Alexandra Princess Kórháznak folyamatos támogatásukért. E. J. McMahont az ausztrál kormány támogatja az Australian Postgraduate Award ösztöndíj révén. K. L. Campbellt a queenslandi kormány Egészségügyi és Orvosi Kutatási Ösztöndíja és egy Lions Senior Medical Research Fellowship támogatja. Hivatkozások
|