A természetes termékek nefrotoxicitása

Steven Gabardi, PharmD, FAST, FCCP, BCPS

termékek

A hasi szervátültetés klinikai szakembere - Transzplantációs sebészeti és gyógyszerészeti osztályok és a veseosztály

Brigham és Női Kórház

75 Francis Street, Boston, MA 02115 (USA)

Egyetemi adjunktus

Harvard Medical School, Shattuck utca 25

Boston, MA 02115 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

A kiegészítő és az alternatív gyógyászat (CAM) kifejezés minden olyan egészségügyi megközelítést jelent, amely a mainstream (azaz a nyugati, hagyományos) orvosláson kívül alakult ki [1]. Fontos meghatározni a CAM-t, hogy a szakemberek pontosan megértsék annak gyakorlatát és a betegellátásra gyakorolt ​​hatását. A „kiegészítő” általában a nem-általános megközelítés alkalmazását jelenti a hagyományos orvoslással együtt; mivel az „alternatíva” azt jelenti, hogy a hagyományos orvoslás helyett nem mainstream megközelítést alkalmaznak. Az igazi alternatív gyógyászat ritka az Egyesült Államokban, mivel a legtöbb CAM-használó nem hagyományos megközelítéseket alkalmaz a hagyományos kezelésekkel kombinálva. A kiegészítő és a hagyományos orvoslás határai gyakran átfedik egymást és dinamikusak. A legtöbb kiegészítő egészségügyi megközelítés a 2 alcsoport egyikébe tartozik: természetes termékek vagy az elme és a test gyakorlata [1]. Ez az áttekintés a természetes termékekre összpontosít, amelyek magukban foglalják a gyógynövényeket (azaz a növényt), a vitaminokat, az ásványi anyagokat és a probiotikumokat.

Az Egyesült Államokban 1994-ben hozták létre az étrend-kiegészítő és egészségnevelési törvényt (DSHEA) a természetes termékek szabályozására [2]. Ez a törvény megállapította, hogy a természetes termékeket nem kell előzetes forgalomba hozatali biztonságossági és hatékonysági vizsgálatoknak alávetni. Ez fontos tényező, mivel segít megkülönböztetni a természetes termékeket a vényköteles/vény nélkül kapható gyógyszerek között. A DSHEA egyik eredménye, hogy a természetes termékeket széles körben és könnyen elérhető módon forgalmazzák. Ez azonban zavart okozhat, és végső soron félrevezetheti a fogyasztókat abban a hitben, hogy a természetes termékek biztonságosak és hatékonyak, és hasonló pre-market teszteken estek át, mint a vényköteles és/vagy a vény nélkül kapható gyógyszerek. A természetes termékeknek szintén nem kötelező az ismert vagy lehetséges káros eseményekre vonatkozó figyelmeztetéseket tartalmazniuk a termék címkézésén. A természetes termékeket körülvevő másik szabályozási kérdés a helyes gyártási gyakorlat betartásának viszonylagos hiánya, amely többször jelentett szennyeződéseket, szennyeződéseket és étrend-kiegészítők hamisítását, valamint számos olyan jelentés, amely bizonyítja, hogy egyes természetes termékek nem tartalmaznak egyetlen összetevőt sem szerepelnek a címkéiken [2,3].

A globális természetes termékek piacát 2013-ban 109,8 milliárd dollárra becsülték, és várhatóan növekedni fog, és 2020-ra eléri a becsült 179,8 milliárd dolláros értéket [4]. Ez bizonyítja a fogyasztók növekvő hajlandóságát a természetes termékek rendszeres fogyasztására. Egy 2012-es Nemzeti Egészségügyi Interjú Felmérés kimutatta, hogy az amerikaiak 33,2% -a használta a CAM-megközelítéseket egészségi állapotának kezelése során [5]. Ebben a felmérésben a felnőttek 17,7% -a és a gyermekek 4,9% -a használt nem vitamin- és nem ásványi anyagokat tartalmazó természetes termékeket. Az ebben a jelentésben azonosított leggyakrabban használt természetes termékek a halolaj (omega-3 zsírsavak), a glükózamin (kondroitinnal vagy anélkül), probiotikumok/prebiotikumok, melatonin, Q10 koenzim, echinacea, áfonya, fokhagyma, ginzeng, ginkgo biloba, zöld tea kivonatok és tej bogáncs. Megjegyezték, hogy a természetes termékeket használók csak egy része valaha fordul orvoshoz vagy engedéllyel rendelkező CAM szakemberhez. Ez azt jelenti, hogy a legtöbb ember természetes termékeket használ anélkül, hogy konzultálna egy egészségügyi szolgáltatóval [5]. Ez azért jelentős, mert közel 15 millió étrend-kiegészítő felhasználó is vényköteles gyógyszert használ. A természetes termékhasználók több mint 45% -a úgy véli, hogy ezek a termékek biztonságosak és hatékonyak, és nem észlelik a káros események vagy a gyógyszerkölcsönhatások lehetőségét [6].

Az egyes növények toxicitási profilja általában nincs jól megállapítva. Ez annak a következménye, hogy nincsenek szabványosított nemkívánatos események bejelentési rendszerei, valamint azok a betegek, akik nem hanyagolják el a természetes termékek használatának jelentését az egészségügyi szakembereknek. 2013-as éves jelentésében megjegyezték, hogy 38 955 természetes termékkel kapcsolatos expozíciót jelentettek az Amerikai Méregellenőrző Központok Szövetségének [7]. További bonyolító tényező, hogy sok természetes terméket nem mindig tiszta formában forgalmaznak, hanem számos más természetes termékkel kombinálva. Ez nagyon megnehezíti az ok-okozati összefüggés azonosítását az egyes természetes termékek és a specifikus toxicitás között.

Mód

Közvetlen vagy immunmediált nefrotoxicitás

Tekintettel a vesék kiválasztó szerepére, ezek a szervek nagy mértékben ki vannak téve a keringő xenobiotikumok nagy részének. Nagy felületűek és nagy a véráramlásuk, a szívteljesítmény közel 25% -a. Ennek következtében gyógyászati ​​vegyületek nagyon érzékenyek akut vagy krónikus vesekárosodásra. A károsodott vesefunkciójú betegeknél nagyobb a kockázata a vesefunkció további romlásának.

A gyógyszerek és/vagy természetes termékek okozta nefrotoxicitás sokféle módon nyilvánulhat meg, ideértve a sav-bázis rendellenességeket, az elektrolit rendellenességeket, a vizelet üledékében bekövetkező változásokat, az újonnan megjelenő proteinuria, a pyuria vagy a hematuria kialakulását és a csökkent glomeruláris szűrést. A xenobiotikumok által kiváltott akut vesekárosodás (AKI) a jelentett AKI-esetek körülbelül 20% -át teszi ki [8]. Ezt a statisztikát figyelembe véve ésszerű azt várni, hogy egyes természetes termékek befolyásolhatják a veseműködést.

Azokat a természetes termékeket, amelyek közvetlen és/vagy immunmediált nefrotoxikus hatással bírnak, az 1. táblázat tárgyal. Az ezekben az esetekben tapasztalt leggyakoribb toxicitások közé tartoztak a közvetlen tubulusos hatások és az interstitialis nephritis. Fontos tudni, hogy egyes termékek több szempontból is befolyásolhatják a veseműködést. A legtöbb áttekintett információ egyedi esetekről származik; ezért az ok-okozati összefüggéseket nehéz megállapítani.

Asztal 1

Természetes termékek dokumentált nephrotoxicitással xii

Az egyik természetes termék, amely további vitát igényel, a kreatin. Az Egyesült Államokban 2féle kreatintermék kapható: kreatin-etil-észter és kreatin-monohidrát. A kreatin-etil-észter könnyebben átalakul kreatininné a gyomor-bél traktusban. A kreatin-etil-észter alkalmazása a megnövekedett orális felszívódás miatt a plazma kreatininszintjének emelkedésével járhat, ami a veseműködési zavar téves feltételezéséhez vezethet [9.]

Nephrolithiasis

A vesekövek több tényező következtében is kialakulhatnak, de valószínűleg a kalcium, az oxalát, a húgysav, a cisztin vagy a struvit felhalmozódása miatt. Számos természetes termék társult a nephrolithiasishoz, és ezek eseteit az 1. táblázat tárgyalja. A rebarbara és a sárga dokk természetes termékei a nephrolithiasishoz társultak, amikor élelmiszerként fogyasztották őket, de nem étrend-kiegészítőként [10]. Számos más természetes terméket teoretizáltak a vesekő képződésének kockázatának növelése érdekében, de esetről jelenleg nincsenek jelentések. Ezek a termékek közé tartozik a koffein, a kalcium-kiegészítők, a petrezselyemlevél, a skunk káposzta és a spenótlevél. A koffeinről kimutatták, hogy növeli a kalcium-oxalát kiválasztást, míg a petrezselyemlevél, a koponyakáposzta és a spenótlevél egyaránt nagy koncentrációban tartalmaz oxalátokat [10].

Rabdomiolízis

A rhabdomyolysis tünetmentes lehet, vagy izomgyengeséggel vagy myalgiassal, valamint emelkedett kreatin-foszfokináz-szinttel járhat [11]. Ennek oka lehet trauma, rendkívüli fizikai megterhelés, elektrolit-egyensúlyhiány vagy bizonyos gyógyszerek. Kezelés nélkül ez végső soron elektrolit-egyensúlyhiányhoz vezethet, amelyet AKI követ. A rabdomiolízis által kiváltott veseműködési zavarokkal társult szereket az 1. táblázat tárgyalja. A guggul és a vörös élesztő rizs természetes termékei társultak a rhabdomyolysishez, de az AKI dokumentálása nélkül [10].

Hepatorenalis szindróma

A hepatorenalis szindróma az AKI egyik lehetséges oka akut vagy krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél, ahol a vesekárosodás a súlyos májkárosodás által kiváltott vese perfúzió csökkenésének eredménye [12]. Számos természetes termék kapcsolódik a hepatotoxicitáshoz, a legjelentősebb termékek közé tartozik a cascara sagrada, a Comfrey, a DHEA, az echinacea, az efedra, a zöld tea, a kava, a fagyöngy, a kurkuma és a valerianus gyökere [10]. Annak ellenére, hogy képesek hepatotoxicitást kiváltani, e dokumentumok bármelyikének bevétele után nincsenek dokumentált jelentések a hepatorenalis szindrómába való progresszióról. A hepatorenalis szindrómához kapcsolódó étrend-kiegészítőket az 1. táblázat részletezi.

Hamisítók és szennyező anyagok

2. táblázat

A természetes termékek hamisítása/szennyezése és a hozzájuk kapcsolódó nephrotoxicitás [13]

A vese diszfunkcióhoz vezető egyik leghírhedtebb házasságtörő anyagot a „kínai gyógynövény nephropathia” eseteiben tapasztalták [14]. Léteznek esetek olyan egészséges nőkről, akik ugyanazt a súlycsökkentő kiegészítést fogyasztották és gyorsan fejlődő veseelégtelenség alakultak ki. A kiegészítés kromatográfiás elemzéséből kiderült, hogy a természetes terméket hamisították Aristolochia, amely arisztolokinsavat tartalmaz. A fő vesekárosodás az interstitialis fibrózis volt, tubuláris atrófiával és veszteséggel [14]. Az urotheliális rosszindulatú daganatok növekedését figyelték meg azoknál a betegeknél is, akiknél az arisztolochinsav kumulatív expozíciója meghaladja a 200 g-ot [15]. 31 olyan poszttranszplantált és 8 hemodializált beteg esetében, akik veseelégtelenségben szenvedő arisztolochinsavval voltak kitéve, és a nem működő vese és ureter profilaktikus eltávolításán estek át, a veseminták biopsziája a 39 beteg 46% -ában mutatott ki urothelialis carcinomát. Az urotheliális elváltozások a betegek 44% -ánál is jelentkeztek enyhe vagy közepesen súlyos dysplasia következtében [15.]

Következtetés

Ismert, hogy a veseműködési zavarban szenvedő vagy annak veszélyeztetett egyének különösen érzékenyek lehetnek a természetes termékek káros hatásaira, akár néhány természetes termékhez kapcsolódó vese-szövődmények révén, akár a természetes termék felhalmozódásának eredményeként, a másodlagos vese clearance miatt. Grubbs és mtsai. [16] országosan reprezentatív mintában ismertette a veseelégtelenségben és a veseműködési zavarban szenvedő személyeknél potenciálisan káros természetes termékek használatát. Ez az elemzés feltárta, hogy 12 amerikai egyesült államokbeli felnőtt közül körülbelül egy olyan természetes terméket szed, amely potenciálisan káros lehet vesebetegségben szenvedőknél. Megjegyezték azt is, hogy még a krónikus vesebetegség már korábban diagnosztizált diagnózisa sem csökkentette annak valószínűségét, hogy ilyen káros hatással természetes terméket szedjen [16].

A természetes termékeket általában a vényköteles és/vagy vény nélkül kapható gyógyszerek biztonságos és hatékony alternatívájának tekintik. A szabványosított politikák és előírások hiánya megnehezíti a természetes termékek használatát. Mindazonáltal elengedhetetlen, hogy a betegek megértsék a természetes termékek fogyasztásával járó lehetséges veszélyeket, különösen akkor, ha az egészségügyi szakemberrel folytatott konzultáció nélkül történik.

A természetes termékek által okozott vese károsodásának lehetősége valódi aggodalomra ad okot. Az olvasóknak azonban meg kell érteniük, hogy a legtöbb itt tárgyalt bizonyíték esettanulmányokból származik, amelyek nem bizonyítják az ok-okozati összefüggést. Ezenkívül az adagolásra és az időtartamra vonatkozó információk gyakran hiányoztak vagy másodlagosak voltak a beteg visszahívása miatt, ami bonyolítja a tolerált és a toxikus dózisok azonosítását. A jelenlegi adatok nem teljesen meggyőzőek, de óvatosságot és szoros ellenőrzést igényelnek, különösen azoknál a betegeknél, akiknél nagyobb a veseműködési zavar kockázata. Alapvető fontosságú, hogy mind a betegek, mind az egészségügyi szolgáltatók aktív szerepet töltsenek be a természetes termékhasználat azonosításában és a várható komplikációk elkerülésében. Indokolt a betegekkel folytatott nyílt kommunikáció és a természetes termékekkel kapcsolatos megfelelő oktatás.

Köszönetnyilvánítás

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.