Az elhízás és a szívelégtelenség, mint a kudarc előrejelzői a járóbeteg bőr- és lágyrész-fertőzéseknél

ABSZTRAKT

BEVEZETÉS

A járóbetegeknél a bőr- és lágyrészfertőzések előfordulási gyakorisága az Egyesült Államokban az 1997-es 8,6 millióról 2005-re 14,2 millióra nőtt (1). A rosszul kezelt vagy kezeletlen bőrfertőzések miatt a kórházi ellátás aránya szintén nőtt (1, 2).

Leggyakrabban a bőr- és lágyrészfertőzéseket orális antibiotikumokkal kezelik ambuláns körülmények között, például sürgősségi helyiségekben vagy alapellátási irodákban. Az irodalomban az orális antibiotikumok kezelésének teljes kudarcaránya 10% és 21% között mozog (3–7). Egy tanulmány megállapította, hogy az antibiotikumok kudarcával járó átlagos többletköltség betegenként 1934 dollár volt (5).

A járóbeteg-környezetben a bőr- és lágyrész-fertőzések antibiotikum-receptjeinek elmaradásának kockázati tényezői ismerete korlátozott. Két tanulmány ismerteti a vészhelyzet kudarcának kockázati tényezőit olyan betegeknél, akik orális vagy intravénás terápiát kaptak (4, 6). Egy olyan tanulmány, amely során a sürgősségi osztályon orális és intravénás antibiotikumokkal kezelt betegeket figyeltek meg a narancsbőr ellen, megállapította, hogy a kezelés sikertelenségével járó kockázati tényezők közé tartoztak a láz, a krónikus lábfekélyek vagy ödéma, valamint a sejten belüli cellulitisz vagy cellulitisz (4). Ezenkívül Murray és mtsai. megállapította, hogy azoknál a betegeknél, akiket a sürgősségi osztályon antibiotikumokkal kezeltek, a kezelés sikertelenségével járó kockázati tényezők az idősebb kor, a korábbi orális antibiotikum-terápia és a fertőzés felülete volt (6).

Számos bőr- és lágyrészfertőzésben szenvedő járóbeteget kizárólag orális antibiotikumokkal kezelnek, és a vizsgálatok nem azonosították a kudarc kockázatát ebben a betegcsoportban. Mivel az egészségügyi ellátás költségei folyamatosan nőnek, ideális az orális antibiotikumokkal megnövekedett kudarc kockázatának kitett betegek azonosítása a túlzott morbiditás és a kórházi felvétel szükségességének elkerülése érdekében.

Ebben a tanulmányban az elsődleges cél az volt, hogy értékeljék az orális antibiotikum-kezelés sikertelenségének kockázati tényezőit 30 napon belül a járóbetegek bőr- és lágyrészfertőzései miatt a Veteránügyi Kórház sürgősségi osztályán és az alapellátási irodákban. Retrospektíven értékeltük a cellulitisz, tályog és vegyes bőrfertőzések kezelésére előírt orális antibiotikus kezelések sikertelenségét az ügyeleten és/vagy az alapellátási irodákban.

EREDMÉNYEK

Összesen 1060 beteglátogatást tekintettek át a Veterans Affairs Western New York (VA WNY) Egészségügyi Rendszer elektronikus orvosi nyilvántartás (EMR) segítségével; 293 beteget vontak be, és 767 beteget kizártak (1. ábra). A sürgősségi osztályon 127 beteget (43%), az alapellátási irodákban 166 beteget (57%) kezeltek. A cellulitist 182 betegnél (62%), a tályogokat 67 betegnél (23%), a kevert cellulitist és tályogot 44 betegnél (15%) kezelték. A teljes populációból 69 beteg (24%) sikertelen volt az orális antibiotikumok esetében, mivel az eredeti indikációhoz 30 napon belül további antibiotikumra vagy kórházi kezelésre van szükség. A tályog miatt kezelt betegek 26,7% -a nem sikerült. Csak a cellulitiszben szenvedő betegeknél a kudarc aránya 22,5% volt. A kudarcot azon betegek 22,7% -ánál tapasztalták, akiket kevert tályogfertőzéssel kezeltek, és amelynek cellulitisa meghaladta azt, ami csak a tályog esetén várható. A súlyosbodó bőrfertőzések miatt kórházi kezelésre volt szükség a 69 beteg közül 14-ben, akiknél az orális antibiotikum-kezelés sikertelen volt.

Inklúzió és kirekesztés. IV, intravénás.

A teljes populációban a betegek többsége túlsúlyos/elhízott volt: 83% -uk testtömeg-indexe (BMI) meghaladta a 25 kg/m 2 -et. Százötvenkilenc beteg (54%) volt túlsúlyos (BMI 25,0–29,9 kg/m 2), és 84 beteg (29%) elhízott (BMI 30 kg/m 2 és nagyobb) (8). 48 beteg (16%) BMI-je 40 kg/m 2 vagy nagyobb volt.

Azok a betegek, akiknél az antibiotikumok sikertelenek voltak, és azok, akiknek sikerült, életkoruk, fajuk, magasságuk, hőmérsékletük, szérum kreatinin és kreatinin clearance tekintetében hasonlóak voltak (1. táblázat). Azok a betegek, akiknek sikertelen volt a kezelése, nagyobb valószínűséggel voltak elhízottak, 34,2 kg/m 2 átlagos emelkedett BMI-vel (P = 0,0098). A sikertelenek esetében a medián (interkvartilis tartomány) Charlson-féle komorbiditási index 1 (0–3) volt, szemben a sikertelenek 1-vel (0–2) (P = 0,048). Ezenkívül a sikertelen terápiában szenvedő betegeknél a cukorbetegség prevalenciája 48% -nál (P = 0,026) és a szívelégtelenség 16% -ánál magasabb (P = 0,027). A cukorbetegek BMI-je magasabb volt, mint a nem cukorbetegeknél. A cukorbetegek átlagos BMI-je kohorszunkban 36 kg/m 2, nem cukorbetegeknél pedig 29,6 kg/m 2 volt (P Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A beteg alapjellemzői

A tenyészeteket 45 betegből nyertük; ezek közül 20,3% (n = 14) kudarcot vallott, 13,8% (n = 31) sikert ért el (P = 0,2). Methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) 14 kultúrában volt jelen; ezek közül 9 betegnél nem sikerült, és további antibiotikumra volt szükségük. Az MRSA 10 tályogos, 3 vegyes fertőzésben szenvedő és 1 cellulitiszes betegben volt jelen.

A bőr- és lágyrész-fertőzések típusai és lokalizációja, az orális antibiotikum-kezelési rend és a szolgáltatói helyzetek hasonlóak voltak azoknál a betegek csoportjánál, akiknél az antibiotikumok sikertelenek voltak, és akiknek ez sikerült (2. táblázat). A fertőzés legelterjedtebb anatómiai területe az alsó végtag volt (58,7%). A trimetoprim-szulfametoxazol (TMP-SMX) (32,8%) és a cephalexin (29,7%) volt a leggyakoribb antibiotikum. A betegek 20 százaléka más antibiotikumot kapott, amelyek dicloxacillint, amoxicillin-klavulanátot, doxiciklint és penicillint tartalmaztak. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a kezelés időtartamában a két csoport között, mindkettő átlagos időtartama körülbelül 9 nap volt.

A bőrfertőzések klinikai jellemzői

Az orális antibiotikum adagolásának dózisa a betegek között változott az egyes felírt antibiotikumok tekintetében. A megfelelő terápiás adagolási sémákat a következők szerint határoztuk meg: cephalexin 500 mg szájon át 6 óránként, klindamicin 300 mg szájon át 6 óránként vagy 450 mg szájon át 8 óránként, és TMP-SMX 1 dupla erősséggel (DS ) tabletta (800 mg/160 mg, szájon át) 12 óránként szájon át. A veseműködési zavarban szenvedő betegeknél a kreatinin-clearance szerinti dózismódosítást terápiásnak tekintették a Lexi-Comp adatbázisban (Lexi-Comp, Inc., Hudson, OH). A 69 beteg közül, akiknek az orális antibiotikumok sikertelenek voltak, 11 betegnél (15,9%) találtak szubterápiás antibiotikum adagolási rendet. Azoknál, akiket orális antibiotikumokkal kezeltek sikeresen, 33 betegnél (14,7%) találtak szubterápiás adagolási rendet.

A kudarc jelentős kockázati tényezőit többváltozós logisztikai regresszióanalízissel határoztuk meg. A Charlson komorbiditási indexet (P = 0,99), a májbetegséget (P = 0,99) és a cukorbetegséget (P = 0,33) eltávolítottuk, mivel ezek statisztikailag nem voltak szignifikánsak. A BMI és a szívelégtelenség a kudarc jelentős előrejelzői voltak a végső modellben. A BMI kudarc esetén az egységnyi esélyhányados (OR) 1,05 (95% konfidencia intervallum [CI] = 1,0-1,1, P = 0,0085). Ezért a BMI minden 10 kg/m 2 egységnyi növekedése 1,62-szer nagyobb kudarc esélyével társult a bőr és lágyrész fertőzések orális antibiotikus kezelésével. A szívelégtelenség 2,56-kal növelte a kudarc kockázatát (95% CI = 1,1–5,8, P = 0,03). Modellünk alapján az antibiotikumok sikertelensége a szívelégtelenség nélküli járóbetegeknél a normál testsúlyú, 20 kg/m 2 BMI-s betegeknél 13,5% és a 60 kg/m 2 BMI-s betegeknél 48,7% között mozgott. A szívelégtelenség társbetegségében szenvedő betegeknél az antibiotikumok kudarca nagyobb volt; 28,7% nem sikerül 20 kg/m 2 BMI-vel, és 70,9% -ot 60 kg/m 2 BMI esetén megbuknak (3. táblázat). A második logisztikai regressziós modell a BMI és a szívelégtelenség közötti kölcsönhatást vizsgálta; a hatásvizsgálat nem mutatott kölcsönhatást (P = 0,48).

Előre jelzett kudarcok aránya szívelégtelenséggel és anélkül, különféle BMI-kkel

VITA

Annak ellenére, hogy a bőr- és lágyrészfertőzések orális antibiotikumokkal kezelhetők, a szívelégtelenségben és elhízásban szenvedő betegek alcsoportjainak nagyobb az esélye az orális terápia kudarcának, ami további antibiotikum-kezelésekhez és kórházi kezeléshez vezet. Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (IDSA) 2014-ben gyakorlati irányelveket tett közzé a bőr- és lágyrész-fertőzések kezeléséről (9). Ezekben az irányelvekben orális antibiotikum-terápia javasolt szisztémás gyulladásos válasz szindróma, megváltozott mentális állapot és hemodinamikai instabilitás nélkül. Ez a cikk bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a perfúziós rendellenességekben szenvedő betegeknél fokozottabb a kudarc kockázata, és előfordulhat, hogy az irányelvek korlátain belül nem jár sikerrel. E vizsgálat alapján csökkenő kudarc és kórházi arány érhető el azáltal, hogy az emelkedett BMI-s és a szívelégtelenségben szenvedőkre összpontosítunk.

Ebben a tanulmányban a kudarcarányunk 24% volt, ami magasabb, mint a korábban publikált vizsgálatokban, 10–21% (3–7) tartományban. Ennek oka lehet a túlsúlyos és elhízott betegek megnövekedett száma a korábbi vizsgálatokhoz képest. Betegeink tizenhat százalékának a BMI-je meghaladta a 40 kg/m 2 -et; az ilyen betegeket kizárták a korábbi vizsgálatokból, és ezért nem biztos, hogy a kudarc arányát összehasonlítják a vizsgált populációval (7).

Világszerte több mint 1,9 milliárd felnőttet tekintettek túlsúlyosnak, 2014-ben több mint 600 milliót kövérnek minősítettek, és az elhízás gyakorisága 1980 óta több mint kétszeresére nőtt világszerte (10). Az elhízást az Egyesült Államokban a megelőzhető halál három legfontosabb okának egyikeként állapították meg (11). Az Egyesült Államok elhízási járványában becslések szerint minden harmadik felnőtt elhízott. Mivel ezek a számok folyamatosan nőnek, optimalizálni kell ennek a kiválasztott populációnak a kezelését (12).

Megállapították, hogy az elhízott lakosság bőr- és lágyrészfertőzései gyakoribbá váltak, és ezek a leggyakoribb antibiotikum-receptek (13, 14). Elhízott betegeknél a megnövekedett kudarc lehetséges javasolt mechanizmusa az elhízott betegeknél megváltozott antibiotikumok farmakokinetikájának és farmakodinamikai jellemzőinek tulajdonítható (15). Pontosabban, a zsírszövetben történő megoszlás megnövekedett térfogata, a megnövekedett clearance és az elégtelen antibiotikum behatolás mind azt eredményezheti, hogy az orális antibiotikumok nem érik el a kívánt hatást (16).

Alon és mtsai. arra a következtetésre jutott, hogy a szívelégtelenségben szenvedő betegek fertőzéssel összefüggő felvételeinek körülbelül 8% -a bőr- és lágyrész-fertőzések miatt következett be (22). A szívelégtelenségben szenvedő betegeknél gyakran krónikus ödéma jelentkezik az alsó végtagokban, ami hajlamosíthatja a cellulitist (23). További oka lehet annak, ha a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél csökken a szívteljesítmény és a perifériás vazokonstrikció, ami csökkent eloszlási térfogathoz vezet, és a szisztémás antibiotikum rosszul hatol a fertőzés helyére (24, 25).

A tanulmánynak számos korlátja van. A retrospektív tanulmányterv az elektronikus orvosi nyilvántartás pontosságára támaszkodik, és ezért szelekciós torzításnak lehet kitéve. Mivel ezt a vizsgálatot egyetlen intézményben és veterán populációban végezték, külső érvényessége korlátozott lehet. A betegek gyógyszeres és nem gyógyszeres alkalmazását nem sikerült értékelni. A vizsgálatot túlnyomóan idősebb, férfi, kaukázusi populációban végezték. Elképzelhető az is, hogy a tályogban és jelentős cellulitiszben szenvedő betegek részesülhettek volna a kezdeti intravénás antibiotikum-terápiában, mivel ennek a betegcsoportnak a cellulitisa meghaladta azt, amit csak a tályog esetén lehetett volna elvárni.

Ebben a nagyrészt elhízott populációban megnőtt az orális antibiotikumok kudarcaránya a bőr- és lágyrészfertőzéseknél. Az orális antibiotikumok kudarc aránya 24% volt. Jövőbeni útmutatásokra van szükség az elhízott és a szívelégtelenségben szenvedő betegek alcsoportjainak elfogadhatatlanul magas kudarc arányának leküzdéséhez. Az antibiotikum dózisokat és időtartamot, valamint az alkalmazás módját (intravénás vagy orális) optimalizálni kell, hogy megelőzzék a kudarcot ebben a veszélyeztetett populációban.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

Tervezés. Ez egyközpontú, minőségbiztosítási/minőségjavító, retrospektív csoport volt a bőr- és lágyrész-fertőzések miatt kezelt járóbetegeknél a sürgősségi osztályon vagy az alapellátási irodákban a New York-i Buffalo-i Veterans Affairs Western New York Healthcare System-ben (WNY VA Healthcare System). ). A betegek diagramjait az ICD-9 (a betegségek és a kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozása) diagnosztikai kódjain (528,3, 681 és 682) azonosították a cellulitisz és/vagy tályogos bőrfertőzés miatt 2006. január 1-jétől 1-ig terjedő időszakban. 2015. július.

Vizsgálati populáció. A vizsgálatba bevont betegek az ICD-9 kód szerint definiált bőr- és lágyrészfertőzés diagnózisát jelentették. A betegeket a sürgősségi osztályon vagy az alapellátási irodákban kellett kezelni, és orális antibiotikumot kellett felírniuk. A kizárási kritériumok a következők bármelyikéből álltak: bőrfertőzések (pl. Impetigo, carbunculusok, folliculitis, furunculosis és pikkelysömör), bőrfertőzések olyan helyeken, amelyek kiegészítő kezelést igényeltek (pl. katéter helye, protézis helye, műtéti hely és orbitális hely), intravénás terápia beadása, bármilyen fertőzés, amelyet emberi vagy állat harapása okoz, tartós gondozási intézményben való tartózkodás, kórházi kezelés az előző 14 napon belül, antibiotikum terápia előző 14 nap, a perifériás artériás betegség (PAD) és a vénás stasis, a hemodialízis és az immunszuppresszív állapotok (pl. immunszuppresszív terápia, HIV/AIDS és aktív rák) diagnózisa. Kizárták az enyhe tályogban szenvedő, csak metszéssel és vízelvezetéssel kezelt betegeket, orális antibiotikumok nélkül.

Kimeneti intézkedések. Az elsődleges eredmény az orális antibiotikum-terápia sikertelenségének aránya volt, amelyet úgy határoztak meg, hogy szükség van egy másik antibiotikumra vagy kórházi kezelésre cellulitisz vagy tályog miatt a kezdeti kezeléstől számított 30 napon belül. A kiindulási demográfiai adatok magukban foglalták az életkort, a nemet, a fajt, a testmagasságot, a testtömeg-indexet (BMI), a hőmérsékletet, a szérum kreatinint, a penicillin allergiát, a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus orr-kolonizációt és a társbetegségeket, beleértve a cukorbetegséget, a szívelégtelenséget és a krónikus vesebetegséget. . Az összegyűjtött további adatok magukban foglalták az orális antibiotikus kezelést, ideértve az adagot és az időtartamot, a szolgáltató helyét, a fertőzés típusát és helyét, a bemetszést és a vízelvezetést, a fertőzés kultúráját, valamint további antibiotikumot vagy kórházi kezelést a bőr és lágyrész fertőzés eredeti kezelésétől számított 30 napon belül.

Vonatkozó kórházi mikrobiológiai adatok. A meticillin-rezisztens S. aureus (MRSA) a VA WNY Healthcare System összes S. aureus törzsének 38-50% -át tartalmazza. Az MRSA érzékenysége 98–100% a trimetoprim-szulfametoxazolra (TMP-SMX), 65–68% a klindamicinre és 99% a doxiciklinre. A meticillinre fogékony S. aureus (MSSA) érzékenysége 100% a cephalexinre, 99-100% a TMP-SMX-re, 78-88% a klindamicinre és 96% a doxiciklinre.

Statisztika. Kétváltozós elemzéssel hasonlították össze azokat, akiknek sikere volt a kezeléssel, és azokat, akiknek sikertelen volt a kezelés. A kiindulási jellemzőkkel kapcsolatos szignifikáns különbségek értékeléséhez a független Student t tesztet alkalmaztuk a folyamatos változókhoz, vagy a chi-négyzet vagy Fisher pontos tesztjét a kategorikus változókhoz. Összesített jelentős kiindulási jellemzők (P 2016. november 8.

Visszaadva módosításra 2016. november 30-án.

Elfogadva 2016. december 30.

Elfogadott kézirat, amelyet 2017. január 9-én tettek közzé az interneten.