Előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő kóros elhízási betegek prognózisa

Klinikai Orvostudományi Osztály, Orvostudományi Intézet, Cleveland, OH

Kardiovaszkuláris Orvostudományi Osztály, Szív- és Érrendszeri Intézet, Cleveland Clinic, Cleveland, OH

Levelezési cím: W. H. Wilson Tang, MD, 9500 Euclid Avenue, J3-4 íróasztal, Cleveland, OH 44195

Klinikai Orvostudományi Osztály, Orvostudományi Intézet, Cleveland, OH

Kardiovaszkuláris Orvostudományi Osztály, Szív- és Érrendszeri Intézet, Cleveland Clinic, Cleveland, OH

Levelezési cím: W. H. Wilson Tang, MD, 9500 Euclid Avenue, J3-4 íróasztal, Cleveland, OH 44195

Absztrakt

Az elhízás egyre növekvő járvány, és a jelenlegi korszak egyik legnagyobb közegészségügyi problémája. A legtöbb epidemiológiai vizsgálat az elhízást a testtömeg-index (BMI) alapján határozza meg. A közelmúltban közzétett adatok aggályosak voltak, mivel azt mutatták, hogy az Egyesült Államok felnőtt lakosságának körülbelül 35% -a elhízott, az átlagos BMI 28,7 kg/m 2. 1 Az elhízást BMI ≥30 kg/m 2 -ként definiálják, a súlyos elhízást (BMI ≥40 kg/m 2) kóros vagy extrém elhízásnak nevezik. 2 Az elhízást többféle orvosi problémához kötik, beleértve a cukorbetegséget, a magas vérnyomást, a diszlipidémiát, a szívelégtelenséget (HF), a pitvarfibrillációt és más kardiovaszkuláris társbetegségeket. A legfrissebb adatok azt sugallják, hogy a zsírszövet különálló szervként működik, és több mechanizmus révén, például megnövekedett gyulladásos markerek és megnövekedett szívteljesítmény hatással van a szív- és érrendszer egészségére. 3 Az elhízás nemcsak a morbiditással társult, hanem egy összevont adatok felhasználásával végzett igen nagy tanulmányban egyértelműen a megnövekedett, minden okból bekövetkező halálozáshoz kapcsolódott. 4

2002-ben azonban Gruberg és munkatársai érdekes megfigyelést tettek, amelyet elhízási paradoxonnak neveztek. Megállapították, hogy a halálozási arány szignifikánsan alacsonyabb volt az elhízott, perkután koszorúér-beavatkozáson átesett betegeknél. 5 Hasonló megállapításokat észleltek sok más betegpopulációban, például rákban, veseelégtelenségben és krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedőknél. 3 Hasonló megállapításokat figyeltek meg HF betegeknél egy nagy metaanalízis során, amelybe 28 209 beteget vontak be. Ennek ellenére kevés tanulmány értékelte a kóros elhízás prognosztikai következményeit a HF populációban.

Hipotézis

Arra számítottunk, hogy előrehaladott HF populációnkban látni fogjuk az elhízás paradoxonát. Feltételeztük azt is, hogy az elhízás viszonylag kedvezőbb prognózisa csökkenhet a kórházi elhízásban szenvedő, előrehaladott HF-ben szenvedő betegeknél a korszerű orvosi kezelésben.

Mód

Adatforrás

A szívtranszplantáció értékelésére és egyéb fejlett HF terápiákra utaló, több mint 500 egymást követő, fejlett végstádiumú HF-ben szenvedő beteg nagy adatbázisát felhasználtuk egy felsőfokú referencia központba 2007 és 2010 között. vizsgálatok, echokardiográfia, metabolikus stresszteszt és szívkatéterezés. Elektronikus orvosi nyilvántartásokat használtunk fontos adatok összegyűjtésére, ideértve a demográfiai információkat, az alapszintű klinikai jellemzőket, kórtörténetet, gyógyszereket, laboratóriumi vizsgálatok eredményeit és az elvégzett eljárásokat. Az echokardiográfiai adatokat echokardiográfiai adatbázisunkból nyertük. Az adatokat egy független kutató kezelte, aki nem felelős e betegek ellátásáért. A vizsgálatban való részvétel nem igényelt semmilyen módosítást a betegek orvosi kezelésében. A magasságot és a súlyt az átfogó értékeléskor kaptuk meg a fejlett HF klinikánkon, és a BMI-t ebből az információból számoltuk ki. Retrospektív tanulmányunkat a Cleveland Clinic intézményi felülvizsgálati testülete hagyta jóvá.

Definíciók

A betegeket a BMI alapján 3 csoportba sorolták az Országos Egészségügyi Intézet (NIH) elhízás szerinti osztályozásával. Alacsony testsúlyú (BMI 2) betegeket kizártunk az elemzésből. A normál BMI-vel (18,5–24,9 kg/m 2) és a túlsúlyos (25–29,9 kg/m 2) betegeket nem elhízott csoportba csoportosították. A 30 kg/m 2 és 39,9 kg/m 2 közötti BMI-vel rendelkező betegeket elhízottnak nevezték. A ≥40 kg/m 2 BMI-vel rendelkező betegeket extrém vagy kórosan elhízottnak minősítették. Az elsődleges érdeklődési eredmény minden okból bekövetkező halálozás és/vagy transzplantáció volt, maximális követési idő 3,8 év volt. Orvosi feljegyzéseket és a kórházi transzplantációs indexet használtunk a betegek és a transzplantáció dátumának azonosítására.

Statisztikai analízis

A dichotóm kategorikus adatokat százalékban adtuk meg, és a különbségeket khi-négyzet próbával alkalmaztuk. A folyamatos változókat többnyire nem normálisan osztották el, ezért mediánok segítségével összegezték őket, és Kruskal-Wallis teszt segítségével hasonlították össze őket. A túlélési elemzést Kaplan ‐ Meier-becslésekkel végeztük, és a görbék közötti különbségeket log-rank statisztikák segítségével számoltuk ki (1. ábra). A BMI és az elsődleges eredmény összefüggését elemeztük egyváltozós és többváltozós Cox-arányos veszélyességi modellekkel, az elhízott csoportot használva referenciaként. Különbségek a P érték

Eredmények

Összesen 501 egymást követő beteget vontak be a végső elemzéshez. A kohorsz 74,3% férfi volt. A nem elhízott (64%, n = 318), elhízott (32%, n = 162) és a kórosan elhízott (4%, n = 21) betegek aránya kompatibilis volt az általános populációval. 7 A BMI csoportok szerint rétegzett kiindulási jellemzőket az 1. táblázat mutatja. A cukorbetegség és a magas vérnyomás, két fontos kardiovaszkuláris rizikófaktor, a 3 csoport között szignifikánsan különbözött. A cukorbetegség aránya 20,4%, 37,7% és 28,6% volt a nem elhízott, elhízott és a morbid elhízott csoportokban. Hasonlóképpen a magas vérnyomásban szenvedő betegek aránya 38,7%, 53,1% és 42,9% volt a 3 csoport között. Érdekes, hogy az elhízott betegek aránya volt a legmagasabb az ilyen kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel. Az egyéb kockázati tényezők nem különböztek szignifikánsan a 3 csoport között. Ezenkívül a neurohormonális antagonisták (β-blokkolók és angiotenzin-konvertáló enzim [ACE] inhibitorok) alkalmazása a legkevésbé a morbid elhízott csoportban volt (1. táblázat). Jelentősen magasabb kreatininszintet és alacsonyabb albuminszintet figyeltek meg kórosan elhízott csoportokban.

Nem elhízott (n = 318) Elhízott (n = 162) Kórosan elhízott (n = 21) P Érték

Életkor, medián (IQR), y	57 (49–64)	55 (46–62)	56 (39–63)	.01
Férfiak,%	73.0	76.5	76.2	.682
Súly, medián (IQR), lb	165 (147–189)	222. (202–244)	326 (275–361)	.001
Cukorbetegség, %	20.4	37.7	28.6	.001
Magas vérnyomás,%	38.7	53.1	42.9	.011
Dyslipidemia,%	44.3	48.1	23.8	.105
COPD,%	7.5	11.1	4.8	.342
CAD,%	45.3	45.1	38.1	.813
CVA/TIA,%	10.4	9.3	19.0	.384
Dohányzás,%	21.4	25.9	9.5	.187
Pitvarfibrilláció, %	39.9	32.1	38.1	.244
Szisztolés BP, medián (IQR), Hgmm	106. (95–121)	107. (100–121)	109 (101–127)	.223
Diasztolés BP, medián (IQR), Hgmm	72 (65–81)	73 (66–80)	76 (73–81)	.079
Aszpirin,%	58.5	61.7	47.6	.437
Clopidogrel,%	15.1	15.4	23.8	.565
β ‐ blokkolók,%	65.4	72.8	38.1	.005
ACE-gátlók,%	41.8	55.6	38.1	.013
Spironolakton,%	45.3	52.5	33.3	.143
Hidralazin,%	24.8	22.2	19.0	.714
Nitrátok,%	27.7	28.4	33.3	.852
ARB,%	11.3	14.2	9.5	.614
Nátrium, medián (IQR), m m	136 (133–139)	136 (133–138)	136 (133–138)	.28.
Kreatinin, medián (IQR), mg/dl	1,19 (0,9–1,6)	1,19 (0,9–1,5)	1,39 (1,04–2,18)	.001
Albumin, medián (IQR), g/dL	3,9 (3,4–4,2)	4,0 (3,5–4,4)	3,6 (2,9–4,0)	.002
Troponin, medián (IQR), ng/ml	0,12 (0,04–0,95)	0,12 (0,03–0,80)	0,23 (0,02–4,0)	.87
BNP, medián (IQR), pg/ml	560 (265–1220)	301 (148–592)	639 (347–934)	.001
Vér karbamid-nitrogén, medián (IQR), mg/dl	23. (17–33)	23. (17–33)	25 (16–35)	.59
RDW, medián (IQR)	15,8 (14,5–17,3)	15,1 (13,8–16,6)	15,3 (14,3–17,3)	.004

A félkövér P értékek szignifikanciát jeleznek. Rövidítések: ACE, angiotenzin-konvertáló enzim; ARB, angiotenzin receptor blokkoló; BNP, B-típusú natriuretikus peptid; BP, vérnyomás; CAD, koszorúér-betegség; COPD, krónikus obstruktív tüdőbetegség; CVA/TIA, cerebrovascularis baleset/átmeneti ischaemiás roham; IQR, interkvartilis tartomány; vörösvértest eloszlás szélessége.

Összességében az előrehaladott HF betegek ezen kohorszának magas volt a halálozási/transzplantációs aránya (49,5%, n = 248), a nem korrigált, elhízott és kórosan elhízott csoportokban a kiigazítatlan eseménymentes túlélési arány 48,4%, 57,4% és 28,6% volt, illetve (P= .02). Az elhízott betegek túlélési aránya jobb volt mind a nem elhízott, mind a kórosan elhízott csoportokhoz képest (log-rank teszt, P= .002). Egyváltozós elemzésben mind a nem elhízott csoport (kockázati arány [HR], 1,44; 95% konfidencia intervallum [CI], 1,09–1,91; P= 0,01) és a kórosan elhízott csoport (HR, 2,46; 95% CI, 1,40–4,30; P= .002) szignifikánsan magasabb volt a minden okból bekövetkező halálozás/transzplantáció kockázata, mint az elhízott csoporté. Többváltozós elemzésben a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a β-blokkolók, az ACE-gátlók, a kreatinin, az albumin és a BNP kiigazítása után a nem elhízottak (HR, 1,76; 95% CI, 1,09–2,84; P= .021) és a kórosan elhízott csoportok (HR, 2,98; 95% CI, 1,35–6,59; P= .007) magasabb mortalitási kockázattal jártak, mint az elhízott csoport. Az egyetlen másik jelentős változó ebben a többváltozós elemzésben az albumin volt (P= .007). Nem volt összefüggés a BMI és a pulmonalis artéria nyomása között (az adatokat nem mutatjuk be).

Vita

Eredményeink összességében azt mutatták, hogy az elhízott betegek még a nagyon előrehaladott HF-ben szenvedő betegeknél is kedvezőbb kimenetelűek voltak, mint a nem elhízottak. Hasonló eredményeket tapasztaltak más vizsgálatokban is. 8, 9 A korábbiakban leírtak szerint egy 28 209 HF-beteg bevonásával végzett nagy metaanalízis újból hangsúlyozta, hogy a túlsúlyos és elhízott betegeknél alacsonyabb az összes ok és a kardiovaszkuláris halálozás. Egy másik tanulmány 108 927 akut dekompenzált HF-ben szenvedő beteget elemzett, és megállapította, hogy a magasabb BMI alacsonyabb kórházi mortalitással jár. 10 Az elhízás paradoxonának ezt a jelenségét nemcsak HF betegeknél, hanem több más szív- és nem szívbetegségben szenvedő betegeknél is észlelték. 11, 12

Számos elméletet javasoltak ennek a jelenségnek a magyarázatára, bár egyikük sem tudta megmagyarázni annak minden aspektusát. Az előrehaladott HF-t cachecticus betegségnek ismerik el. Egy népszerű elmélet azt állítja, hogy az elhízott betegek magas metabolikus tartaléka segíthet a HF katabolikus hatásainak elviselésében, 13 mivel a szív-cachexia régóta összefügg a rossz prognózissal. 14 Egyéb lehetőségeket is javasolnak, mint például a csökkent szimpatikus hajtás és az attenuált neurohormonális válasz. 15 Elhízott betegeknél alacsonyabb B-típusú natriuretikus peptid (BNP) szinteket is megfigyeltek. Betegpopulációnkban, bár az elhízott betegek BNP-értéke alacsonyabb volt, a kórosan elhízott betegek BNP-je nagyon magas volt, ami egy betegebb populációt jelent.

Vizsgálatunk néhány fontos szempontban különbözik a többi vizsgálattól. Először is, a betegpopulációnkat a végstádiumú HF-ben szenvedő betegek alkották, akiket szívtranszplantációs értékelésre és más előrehaladott HF-terápiákra utaltak fel a tercier szintű referencia központunkba. Másodszor, minden betegünk átfogó transzplantációs értékelésen esett át, beleértve a kiterjedt laboratóriumi vizsgálatokat, a szívképalkotást és az invazív vizsgálatokat. A nagy epidemiológiai vizsgálatok közül sok nem részesült előnyben ilyen részletes információkból.

Vizsgálatunk másik kulcsfontosságú megállapítása az, hogy az elhízási paradoxon nem biztos, hogy könnyen alkalmazható kórosan elhízott betegeknél. Az általános populációban a BMI és a mortalitás között lehetséges U alakú összefüggést figyeltek meg. 16 Hasonló megállapításokat figyeltek meg más betegségekben is, beleértve az akut miokardiális infarktust. 17, 18 Kevés adat áll rendelkezésre kóros elhízásban (BMI ≥40 kg/m 2) szenvedő HF betegek prognózisáról. Még a kevés rendelkezésre álló vizsgálatban is, a kórosan elhízott, HF-ben szenvedő betegek klinikai eredményei a vizsgált kohortoktól függően változnak. Nagy klinikai vizsgálatokban enyhe vagy közepes HF és BMI ≥35 ambuláns betegek körében megfigyelt halandóság enyhe növekedését figyelték meg, bár statisztikailag nem szignifikáns. 19 Ezzel szemben a megfigyelési sorozatok nem figyeltek meg megnövekedett mortalitást a nagyon magas BMI-vel rendelkező betegeknél. 20 Ezért megfigyelésünk megkérdőjelezi, hogy az elhízási paradoxon kiterjed-e a kórosan elhízottra a HF hátterében.

Úgy gondolták, hogy a kóros elhízás és a halálozás összefüggése másodlagos a kardiovaszkuláris kockázati tényezőknél. 21 A kohorszunkban azonban két érdekes megállapítás volt. Először is, a cukorbetegség és a magas vérnyomás prevalenciája az elhízott csoportban volt a legmagasabb, a halálozás pedig a legalacsonyabb. Ezért nem volt egyértelmű kapcsolat a kardiovaszkuláris kockázati tényezők és a megfigyelt halálozási arány között. Másodszor, a β-blokkolók és az ACE-gátlók alkalmazása az elhízott betegek körében volt a legmagasabb, a legkevésbé pedig a kórosan elhízott betegek körében. Mivel több vizsgálatban kimutatták, hogy a β-blokkolók és az ACE-gátlók alkalmazása jótékony hatással van a halálozásra, 22–24, ez hozzájárulhat a vizsgálati eredmények egy részéhez.

Az elhízással kapcsolatos nephropathia szintén szerepet játszhat a megállapításokban, mivel a kórosan elhízott betegeknél valamivel magasabb volt a kreatininszint, mint más csoportokban (1,39 vs 1,19 mg/dL). Ezenkívül a morbid elhízott csoportban magasabb BNP-szintet figyeltek meg, amelyet részben a veseelégtelenség is okozhat, 25 mivel a BNP-szint általában alacsonyabb az elhízott betegeknél. Ezenkívül az albumin szintje valamivel alacsonyabb volt a kórosan elhízott csoportban, de a táplálékhiány nem ritka az ilyen betegeknél. 27 A kóros elhízás azonban még mindig gyengébb eredményeket mutat az elhízáshoz képest, még akkor is, ha mindezen változókhoz igazodik. A ≥35-ös BMI-vel rendelkező betegeknél 46% -kal alacsonyabb a valószínűsége annak, hogy szívátültetést kapjanak a várólistán, ami szerepet játszhat ebben a megállapításban is. 28.

Tanulmányozza erősségeit és korlátait

A vizsgálat fő korlátja a kóros elhízásban szenvedő betegek kis száma; ugyanakkor összehasonlítható a morbid elhízott betegek arányával az általános populációban. 7 Mindazonáltal a HF betegek legbetegebb csoportjában megfigyelt nagyon magas halálozási arány miatt statisztikai szignifikanciát tudunk mutatni. Bár ezt a tanulmányt nem lehet felhasználni következtetések levonására, úgy gondoljuk, hogy gyorsabb vizsgálatot kell indítania a nagyobb nyilvántartások hasonló megállapításaira vonatkozóan.

Jelenleg több tanulmány értékeli a BMI-n kívüli alternatív táplálkozási állapot és elhízás mutatókat, a BMI-nél jobb indexet keresve. Lavie és munkatársai nemrégiben publikált tanulmánya 29 azt javasolta, hogy az elhízási paradoxon figyelembevételével a kardiorespirációs alkalmasságot vegyék figyelembe. Vizsgálatunk retrospektív jellege és a táplálkozási állapot objektív értékelésének hiánya ellenére az egyközpontú tapasztalataink az egyik legnagyobb jelentett eredménysorszámot és az előrehaladott HF-ben és kóros elhízásban szenvedő betegek körültekintő kovariáns kiigazításait jelentik. Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a szándékos fogyás előnyéről előrehaladott HF-ben. Mivel a bariatrikus műtéten átesett betegeknél javult a szívteljesítmény és a tüneti állapot, 30 további vizsgálat indokolt tehát a súlycsökkenés és a bariatrikus műtét igazolására kórosan elhízott HF-ben szenvedő betegeknél az elhízott paradoxon észlelése ellenére.

Következtetések

Vizsgálatunk újfent hangsúlyozza az elhízási paradoxon jelenlétét még nagyon előrehaladott HF-es betegeknél is, de lehet, hogy nem releváns azoknál a betegeknél, akik kórosan elhízottak. A kardiovaszkuláris kockázati tényezők nem járulhatnak hozzá ehhez a jelenséghez.

Finanszírozás/közzétételek

A szerzők egyike sem rendelkezik releváns közzétételekkel.