Multimodális fájdalomcsillapítás kóros elhízásban szenvedő betegeknél

Ezt a folyamatban levő oszlopot a Nemzetközi Társaság az elhízott beteg perioperatív ellátásáért (ISPCOP), a bariatriás betegnek elkötelezett szervezet tagjai írják.

Oszlopszerkesztő: Stephanie B. Jones, MD

Dr. Jones egyetemi docens, a Harvard Medical School és az oktatásért felelős alelnök, Anesztézia, Kritikus ellátás és fájdalomgyógyászat Tanszék, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.

Preet Mohinder Singh, MD havi részlete; és Anupama Wadhwa, MD

Dr. Preet Mohinder Singh adjunktus, Anesztézia Tanszék, Posztgraduális Orvosi Oktatási és Kutatási Intézet (PGIMER), Chandigarh, India. Dr. Anu Wadhwa a rezidencia tantervének igazgatója, egyetemi docens és helyszíni igazgató, az Eredménykutató Konzorcium, Aneszteziológiai és Perioperatív Orvostudományi Tanszék, Louisville-i Egyetem, Louisville, Kentucky.

Finanszírozás: Nincs finanszírozás.

Közzétételek: A szerzőknek nincsenek a cikk tartalmához kapcsolódó érdekellentétek.

ABSZTRAKT
A kóros elhízásban szenvedő betegek kihívást jelentenek a perioperatív fájdalomkezelésben. A magas mennyezetű fájdalomcsillapítók-opioidok korlátozott szerepet játszanak az obstruktív alvási apnoében vagy anélkül szenvedő betegek biztonsági aggályai miatt. Ez a cikk az elhízott betegek multimodális fájdalomcsillapítási lehetőségeit tekinti át.

Bevezetés
A kóros elhízásban szenvedő betegek kihívást jelentenek a perioperatív fájdalomkezelésben. A magas mennyezetű fájdalomcsillapítók-opioidok korlátozott szerepet játszanak az obstruktív alvási apnoében vagy anélkül szenvedő betegek biztonsági aggályai miatt. Az utóbbi pár évtizedben újabb műtéteket végeznek laparoszkóposan. Ez csökkent fájdalomcsillapító szükséglethez vezetett és elősegítette a gyorsabb gyógyulást. Ennek ellenére a posztoperatív fájdalom továbbra is a beteg műtéti tapasztalatokkal szembeni elégedetlenségének fő tényezője. [1]

A kóros elhízásban szenvedő betegek műtét utáni szövődményei következetesen a testtömeg-index (BMI) növekedésével függenek össze, és az opioidok használatáról kiderült, hogy erős összefüggés áll fenn ennek kiváltásában. A kóros elhízásban szenvedő betegek egyedülálló fiziológiai elváltozásokat mutatnak, amelyek módosítják az opioidok farmakokinetikáját és farmakodinamikáját, végül hajlamosítják őket a nem kívánt nyugtató hatás iránti fokozott érzékenységre.
Ezeket az aggodalmakat szem előtt tartva nem ritka, hogy kóros elhízásban szenvedő betegeknél kezelik a perioperatív fájdalmat. Ahelyett, hogy elsősorban opioidokra támaszkodna, fájdalomcsillapítók kombinációit kell használnia, amelyek különböző mechanizmusok alapján hatnak, és a fájdalomcsillapító hatékonyságot növelik, nem pedig káros hatásokat.
A szerkesztő megjegyzése: A cikkben említett legtöbb gyógyszer-ajánlás a teljes testtömegen (TBW) alapul.

Elhízás, opioidok és OSA
Az elmúlt évek jelentős kutatásai az elhízás és az OSA kapcsolatára összpontosítottak. A 28 kg/m2 feletti BMI ötször magasabb OSA előfordulással jár. Az elhízott férfiak 42–55 százaléka apnoe-hypopnea indexe (AHI) meghaladja a 15-öt, és a nők 16–24 százaléka AHI-értéke 15-nél nagyobb a poliszomnográfiai vizsgálatok során. A kóros elhízásban szenvedő betegek hetvenhét-91 százaléka rendelkezik OSA-val. [2]

Az opioidok szintén növelik az érzékenységet (farmakodinamikus variáció) a terápiás dózisokkal szemben, amelyek kiszámíthatatlan eredményeket hoznak. Hasonlóképpen, a megnövekedett központi érzékenységet állatkísérletekben is megerősítették, ahol az elhízott egerek összehasonlítható opioid-dózisainak jóval nagyobb a légzési depresszió lehetősége [9]. Ezért biztonsági okokból a kóros elhízásban szenvedő betegek fájdalomcsillapító technikáit úgy kell kialakítani, hogy optimális fájdalomcsillapítást érjenek el, minimális opioidok mellett, vagy akár ne is (opioidmentes fájdalomcsillapítás).

Multimodális fájdalomcsillapítás megközelítése kóros elhízásban
A különböző fájdalomcsillapító mechanizmusok célzásának előnyei felhasználhatók egyedi előnyök elérésére elhízott betegeknél. Ezeknek az elveknek a bariatrikus betegeknél történő alkalmazásával csökkenthetők az egyes szerek (ami még fontosabb az opioidok) dózisa, és így elkerülhető az OSA perioperatív kicsapódása. 10 A klinikailag alkalmazható különféle farmakológiai megközelítések a következők:
• Modulációs fájdalom afferensek az agyhoz
• A fájdalom központi észlelésének enyhítése
• A fájdalomgátló utak fokozása.

Az opioidok által kiváltott központi fájdalomérzékelés modulálása terápiásán korlátozott a kóros elhízásban szenvedő betegeknél, ezért a többi célpontnak elsőbbséget kell élveznie ezeknél a betegeknél. A fenti elveket alkalmazó gyógyszereket az 1. ábra mutatja. Morbid elhízásban szenvedő betegeknél a regionális érzéstelenítést és fájdalomcsillapítást kell előnyben részesíteni az eljárási/technikai kihívások ellenére. Ez nem csak lehetőséget ad az opioidok csökkentésére, hanem elkerüli azoknak az érzéstelenítőknek a használatát is, amelyeknek elhízás esetén klinikai jelentőségük lehet maradványhatással (például inhalációs szerek).

Fájdalomcsillapítás és perioperatív szövődmények kóros elhízásban
A kóros elhízásban szenvedő betegeknél az opioidok használatától eredő mellékhatásoktól, például a légzési depressziótól, a szedációtól, az émelygéstől és a hányástól való félelem gyakran a fájdalom kezeléséhez vezet. Az elégtelen fájdalomcsillapítás közvetett módon hozzájárul a posztoperatív multiplex komplikációihoz kóros elhízásban szenvedő betegeknél. A hasi műtéteknél a fájdalom megakadályozza a mély légzést és tovább növeli a bazális tüdő atelactasisát ebben a betegcsoportban. Joris és mtsai [11] bebizonyították, hogy a posztoperatív fájdalomcsillapítás közvetlenül összefügg a hasi műtéten átesett, kóros elhízásban szenvedő betegek műtét utáni tüdőfunkciós tesztjeinek javulásával. A kiváló fájdalomcsillapítás megakadályozhatja a hipoxémia, az atelectasis és a tüdőgyulladás kialakulását.12 Hasonlóképpen, a megfelelő fájdalomcsillapítás elősegíti a korai ambulációt. Ez annál is fontosabbá válik ebben a betegpopulációban, ahol a mélyvénás trombózis aránya lényegesen magasabb, mint a normál populációban.

Nem opioid szisztémás fájdalomcsillapítók
Azok a szerek, amelyek a tényleges fájdalmas területtől távol eső helyen működési mechanizmussal rendelkeznek, különböző mechanizmusokkal fejtenek ki fájdalomcsillapító hatást. Morbid elhízásban szenvedő betegeknél a fájdalmat leginkább intravénás (IV) és nem intramuszkuláris (IM) gyógyszerekkel lehet kezelni. Kivéve, ha rendkívül hosszú tűket használnak, az izomnak szánt gyógyszereket gyakran a felszínesebb zsírszövetbe juttatják. A gyógyszer felszívódása következetlen a zsírszövetben, így a fájdalom nem megfelelő szabályozásához vezethet. Az opioidokkal ellentétben az adott dózistartományon túli dózisok növelése nem jár további fájdalomcsillapítással. [16]
A szisztémás fájdalomcsillapítók feloszthatók 1) elsődleges fájdalomcsillapítókra és 2) adjuvánsokra.

Nem szteroid gyulladáscsökkentők. A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) fájdalomcsillapítást kínálnak a ciklo-oxigenáz (COX) gátlásával. Hatásosságuk a posztoperatív időszakban enyhe vagy közepesen súlyos fájdalmak esetén bizonyított. Govindrajan és mtsai [17] kimutatták a perioperatív ketorolac előnyösségét, összehasonlítva a remifentanillal fájdalomcsillapítás, korai váladékozás és jobb intraoperatív hemodinamikai stabilitás esetén kóros elhízásban szenvedő betegeknél hasi laparoszkópos műtéteken. A bariatrikus műtétek rövid távú posztoperatív alkalmazásához az NSAID-k meglehetősen biztonságosnak bizonyultak, minimális vérlemezke-diszfunkcióval vagy vese-/gyomor-bélrendszeri káros hatásokkal.18 A kezdeti posztoperatív időszakban azt javasoljuk, hogy szükség esetén (pl. időalapú, nem pedig fájdalomcsillapító igény alapján)

Paracetamol. Az NSAID-któl eltérően a paracetamol központi hatásmechanizmussal rendelkezik, mivel képes a COX-3 elnyomására a hipotalamuszban. [19] Nincsenek vese-, hematológiai és emésztőrendszeri káros hatásai, amelyek korlátozzák az NSAID-ok alkalmazását. Morbid elhízás esetén a paracetamol alacsony dózisú kábítószerekkel történő kezelése opioid-kímélő hatása miatt lehetővé teszi a betegek kezelését nagy függőségű egységekben, nem pedig kritikus ellátó egységekben. [20]

Bergland és munkatársai [21] szintén bizonyították a paracetamol hatékonyságát a laparoszkópos gyomor bypasson átesett betegek biztonságos kezelésében, a multimodális opioidmentes fájdalomcsillapítás összetevőjeként. A közvetlen mûtét utáni idõszakban morbid elhízásban szenvedõ betegek többségének további fájdalomcsillapító kiegészítésre lehet szüksége az éjjel-nappali IV paracetamol mellett az optimális fájdalomcsillapítás érdekében.

Szisztémás adjuvánsok
Az opioidok elkerülése érdekében számos olyan gyógyszert kipróbáltak, amelyek közvetlenül vagy közvetve fokozzák a fájdalomcsillapítást a posztoperatív időszakban. Ezeket a gyógyszereket frontális fájdalomcsillapítókkal együtt kell használni.

Ketamin. A ketamin egy fenciklidin-származék, amelynek N-metil-D-aszpartát (NMDA) antagonista tulajdonságai vannak. Kis adagokban, 0,2 mg/kg-ban alkalmazva, fájdalomcsillapító, anti-hiperalgetikus hatású, és megakadályozza az opioidok által kiváltott toleranciát. A ketamin kulcsfontosságú előnye kóros elhízásban szenvedő betegeknél az, hogy szinergizálja az opioid adalékokat a fájdalomcsillapításra anélkül, hogy elnyomná a légzési hajtást vagy a légutak tónusának elvesztését. [9] Sollazzi és mtsai [22] kimutatták, hogy a kóros elhízásban szenvedő betegeknél a súlycsökkentő műtétek során bilio-hasnyálmirigy-eltérítésen áteső pre-indukciós ketamin-infúzió korai extubációval és csökkent posztoperatív fájdalomcsillapító szükségletekkel járt. Több elemzés során kimutatták, hogy a ketamin hatékonyan csökkenti a fájdalomcsillapítást, és a műtétet követő első 48 órában jelentősen csökkenti az összes opioid mennyiségét. [23,24] A bizonyítékok arra utalnak, hogy a posztoperatív infúzió dózisa legfeljebb 2,5 mcg/kg/perc. jól tolerálható, minimális kognitív károsodással és hallucinációkkal. [25]

Dexmedetomidin. A dexmedetomidin egy alfa-2 blokkoló, amely szelektív az alfa-2a receptorokkal szemben, amelyek szerepet játszanak a fájdalomcsillapításban és a szedációban. [26] Elődjétől eltérően a klonidin, lényegesen nagyobb szelektivitással rendelkezik a fájdalomcsillapító/nyugtató hatásokkal szemben, sokkal kisebb hemodinamikai káros hatásokkal. Az intraoperatív dexmedetomidin infúzió csökkenti mind az intraoperatív, mind a posztoperatív opioid szükségletet, továbbá stabilabb hemodinamikát biztosít a kóros elhízásban szenvedő betegeknél, összehasonlítva a kiegészítő dexmedetomidin infúzió nélküli betegekével. [27]

Ramsay és munkatársai [28] dexmedetomidin-alapú érzéstelenítést használtak kóros elhízásban és súlyos trachealis stenosisban szenvedő nőnél. Ez rávilágított a dexmedetomidin azon képességére, hogy érzéstelenítést biztosítson anélkül, hogy apnoét okozna, vagy elveszítené a légutak tónusát, különösen egy nagyon fogékony betegpopulációban, például az OSA-val járó kóros elhízásban. Ha 0,4 mcg/kg/perc alatti dózisokban alkalmazzák, minimális hemodinamikai vagy légzési kompromisszumot okoz. [29]

Pregabalin. A pregabalin szerepét értékelő tanulmányok száma az elhízásban szenvedő népességben jelenleg korlátozott. Az eddigi kísérletek azonban kimutatták, hogy a bariatrikus műtétek során a preoperatív fázisban az egyadagos premedikációként alkalmazott pregabalin jelentősen csökkenti a posztoperatív fájdalomcsillapító igényt, amely az első posztoperatív napra is kiterjed. [30]

A fájdalomcsillapítás kiegészítésére preoperatív módon kóros elhízásban szenvedő betegeknél kipróbált további szerek a magnézium, az IV helyi érzéstelenítő (lidokain) infúziók és a klonidin. [31–33] Ezeknek a szereknek több bizonyítékra van szükségük a rutin perioperatív klinikai gyakorlatban.

Regionális érzéstelenítés kóros elhízásban
A multimodális fájdalomcsillapítás összetevőjeként jelentkező, kóros elhízás esetén a sikeres regionális érzéstelenítés potenciális előnyökkel jár, hogy elkerüli az általános érzéstelenítéssel járó OSA, nehéz légúti és tüdőbetegségek kockázatát. [3] Az elhízott betegek nemcsak bariatrikus műtéteken esnek át (ahol a regionális technikák csak kiegészítik az általános érzéstelenítést), hanem más műtéteket is. Tanulmányok azt mutatják, hogy ez a betegpopuláció legalább 2,5-szer nagyobb valószínűséggel esik át csípőprotéziseken és körülbelül 10-szer nagyobb valószínűséggel térdprotéziseken, mint az elhízás nélküli betegek. [34] A regionális érzéstelenítés növeli a perioperatív biztonságot ebben a betegcsoportban a perifériás műtétek ellenére a regionális érzéstelenítéssel járó technikai kihívások ellenére. A regionális érzéstelenítési technikákat egyértelműen összekapcsolják a jobb fájdalomcsillapítással és a korai váladékozással kóros elhízásban szenvedő betegeknél.35 Ezek a technikák vagy alkalmazhatók műtéti érzéstelenítés biztosítására, vagy segíthetnek a posztoperatív opioidmentes fájdalomcsillapításban. A technikák feloszthatók központi neuraxiális blokkokra és perifériás ideg blokkokra.

Központi neuraxiális blokkok. A szubkután zsír növekedése elhomályosítja a tereptárgyakat, ami megnehezíti a spinális folyamatok azonosítását a központi neuraxiális blokk számára. Így ezeknek a betegeknek a pozicionálása (a lehető leghajlítással a gerincnél ülve) nagyon fontos a blokkteljesítmény sikeressége szempontjából. 36 Mivel a terek mélyek, be kell látni, hogy a bőr belépési pontján való kis eltérés nagy eltéréseket okozhat a tű hegyén. a megcélzott területről. Előnyös, ha nagyon gyakorlott aneszteziológus vesz részt, amikor regionális technikákat terveznek kóros elhízásban szenvedő betegeknél.
A szubarachnoid blokk/spinális érzéstelenítés elsősorban a műtéti érzéstelenítésre korlátozódik (helyi érzéstelenítők alkalmazásával), és az ASA gyakorlati irányelveinek megfelelően, ahol csak lehetséges, kerülni kell az intrathecalis vízoldható opioidokat kóros elhízásban szenvedő betegeknél. [37] Intratekális adjuvánsokat, például klonidint, dexmedetomidint, magnéziumot és dexametazont alkalmaztak a fájdalomcsillapítás meghosszabbítására, miután a helyi érzéstelenítők hatása megszűnt. [38–40] A katéteren keresztül helyi érzéstelenítőket alkalmazó folyamatos epidurális technikák kedvező eredményeket mutattak a légzésfunkció és a bélműködés visszatérése. [41–43]

Az elhízásban szenvedő, off-pumpás koszorúér bypass műtéten átesett betegeknél a mellkasi epidurális katéter a helyi érzéstelenítők posztoperatív infúziójával jobb fájdalomcsillapítással, korai tracheális extubációval és rövidebb intenzív terápiás (ICU) tartózkodással társult. [44] Von Ungern-Sternberg és munkatársai [45] összehasonlították a hagyományos opioid alapú fájdalomcsillapítást a mellkasi epidurális fájdalomcsillapítás technikájával az elhízásban szenvedő betegeknél, akik hasi felső részen és nyílt nőgyógyászati beavatkozásokon estek át, és arról számoltak be, hogy a spirometriai értékek jelentősen gyorsabb helyreállításának eredményeként a betegeket korábban ki lehet engedni epidurális fájdalomcsillapításban részesülő betegeknél. [45]

Perifériás ideg blokkok. Nielsen és mtsai [46] átfogó vizsgálatot végeztek a perifériás ideg blokkok sikerességének értékelésével. Kimutatták, hogy az elhízás magasabb blokk-kudarccal és szövődményekkel társult a műtéti regionális érzéstelenítésben ambuláns körülmények között. [46] Ugyanakkor több vizsgálat arról számolt be, hogy a kóros elhízásban szenvedő betegek különféle felső végtagi blokkjainak csak kismértékben alacsonyabb a sikerességi aránya, mint a nem elhízott betegeknél, ezért a kóros elhízásban szenvedő betegeket nem szabad kizárni a regionális érzéstelenítésből. [47,48] Gyakran a betegek az elhízás esetén több zsír van az alsó végtagokban, így az alsó végtag blokkok technikailag nagyobb kihívást jelenthetnek a mérföldkő technikáival, és ilyen esetekben neuraxiális blokádhoz kell fordulni.

Ultrahang és regionális érzéstelenítés kóros elhízásban
A magas BMI elhomályosítja azokat a tereptárgyakat, amelyeket az ultrahang segíthet meghatározni. Beszámoltak az ultrahang sikeres alkalmazásáról a központi neuraxiális blokkok sikerességének javítására kóros elhízásban szenvedő betegeknél. [49] A képalkotás szintén javította a neuraxiális blokk sikerességét a viszonylag kevésbé tapasztalt lakosok kezében. [50] Előnyösen az újabb ultrahangos készülékeknek képesnek kell lenniük a hagyományosnál mélyebb szövetek megjelenítésére (azaz alacsonyabb frekvenciájú szondára lehet szükség). A hordozható ultrahang kimutatta, hogy javítja az interscalene blokk pontosságát, hasonlóan a nem elhízott betegeknél tapasztaltakhoz. 51 Az alsó végtag blokkok továbbra is kihívást jelentenek az ultrahang mélyebb behatolásának szükségessége miatt [52], bár a morbid elhízásban szenvedő betegeknél izolált jelentések vannak a sikerről . [53] Saranteas [54] bebizonyította, hogy az ultrahang hullám minősége gyengül, miközben a mélyebb struktúrákat vizualizálja, és ezáltal a képminőséget befolyásolja. Ez megoldható 3D ultrahang-rekonstrukciós technológia alkalmazásával, ha rendelkezésre áll. [55]

A fájdalomcsillapítás jövőbeli irányai
Az opioidokat kímélő multimodális fájdalomcsillapítás innovatív stratégiák alkalmazásával tovább erősíthető. A megelőző fájdalomcsillapítás a nociceptív válaszoknak a műtéti inger előtt történő eltüntetésével csökkentheti a posztoperatív fájdalmat, és csökkenti az akut fájdalom krónikus fájdalommá történő átalakulásának előfordulását is Morbid elhízásban szenvedő betegeknél az NSAID-k biztonságos és hatékony lehetőségek a megelőző fájdalomcsillapításra. [57] A posztoperatív beteg által kontrollált IV fájdalomcsillapítás vagy az epidurális fájdalomcsillapítás ismerten csökkenti az opioid-fogyasztást, a betegek nagyfokú elégedettségével és megfelelő fájdalomcsillapítással. [58] Miután a beteg megértette a berendezéseket, javasoljuk, hogy előnyben részesítsék a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítási módokat. További technikák, például a hosszú hatású helyi érzéstelenítő infúzió a műtéti seb helyén, vagy akár az intraperitoneális infúzió ígéretes fájdalomcsillapítást mutattak. [59,60] Az opioidhasználat korlátai gyakran a fájdalmas betegek kezeléséhez vezetnek kóros elhízásban szenvedő betegeknél, ezáltal fokozva a posztoperatív morbiditás. [61] A multimodális megközelítés alkalmazása a fájdalomcsillapításra orvosolhatja mind az opioidok alul-, mind túladagolását, ezáltal javítva a betegek elégedettségét a kórházi elhízásban szenvedő betegek műtéte felé.

Iratkozz fel

Ha tetszett ez a cikk, iratkozzon fel, hogy még több hasonlót kapjon.