A végbél prolapsusának értékelése, diagnosztizálása és orvosi kezelése

Jamie A. Cannon

1 Sebészeti Osztály, Alabamai Egyetem, Birmingham, Birmingham, Alabama

Absztrakt

A teljes vastagságú végbél prolapsus vagy procidentia a végbél teljes vastagságú falának átjárása a végbél záróizmokon túl. Ez az állapot fájdalmat és széklet inkontinenciát eredményez, ami nagymértékben rontja a szenvedők életminőségét. Számos anatómiai rendellenességgel jár együtt, beleértve az anális záróizom tónusának csökkenését, a levator izom diasztázisát és a mély elülső zsákutcát. A rektális prolapsus diagnózisát fizikális vizsgálat alapján állapítják meg, bár számos más módszert alkalmaznak a betegek állapotáról szóló további információk nyújtására. Míg a végbél prolapsus orvosi kezelése bizonyos esetekben eredményes lehet, a végbél prolapsus kezelésének alapja a műtéti korrekció.

Kórélettan

A végbél prolapsus a végbél teljes vastagságú prolapsusa, amelyben a végbél kívülről halad át az anális záróizmokon. Ez kissé ritka állapot, a becslések szerint a lakosság kevesebb mint 0,5% -ánál fordul elő. 1 A rektális prolapsus 9: 1 arányú női túlsúlyban van, és bár időnként fiatalabb egyéneknél is megfigyelhető, az előfordulás az életkor előrehaladtával növekszik. 2 A rektális prolapsusban szenvedőknél nagyobb a pszichiátriai betegségek előfordulása, és a fejlődési rendellenességek és a szerekkel való visszaélés kockázati tényezőknek tűnik. 3 Annak ellenére, hogy a sokféleség a végbél prolapsust okozza, a procidentia előfordulási gyakorisága valóban magasabb a nullipáros nőknél. 4 A rektális prolapsusban szenvedő nők több mint egyharmada soha nem viselt terhességet. Sok rektális prolapsusban szenvedő nő szintén általános medencefenék-gyengeségben szenved, emellett egyidejűleg előfordulhat méh/hüvelyi prolapsus, enterocele, rectocele vagy cystocele is.

A rektális prolapsusban szenvedő nők általában más anatómiai rendellenességeket mutatnak. A végbél prolapsusához a rectosacralis kötődéseket gyengíteni kell. A záróizom tónusa általában csökken. A gyengített záróizom izmok és a csökkent pihenőhang lehetővé teszi a végbél prolapsusát a záróizmokon keresztül. Miután a végbél prolapsus bekövetkezett, a végbél folyamatos prolapsusa súlyosbíthatja a gyengült záróizom tónust, mivel a prolapsáló végbél tovább nyújtja a záróizomokat. Ez egy szánalmas végbélnyíláshoz vezethet, amelyben a végbélnyílás nyugalmi állapotban nyitva marad. A betegeknek általában redundáns sigmoid vastagbélük is van, mivel a bélnek elegendő hosszúságúnak kell lennie a prolapsushoz. További kapcsolódó megállapítások a levator ani diasztázisa és egy mély elülső zsákutca (Douglas tasak). 5 Nem ismert, hogy ezek a megállapítások megelőzik-e a végbél prolapsusát és hajlamosak-e rá a beteg prolapsusra, vagy a végbél prolapsusának eredményei.

Klinikai értékelés

A végbél prolapsusának diagnózisát kizárólag az anamnézis és a fizikai vizsgálat alapján állapítják meg. A betegek képesek leírni a végbélből extrudálódó szövetet. Időnként részletes kérdezésre van szükség annak megállapításához, hogy a páciens által tapasztalt prolapsus a végbélből származik-e, vagy kidomborodik-e a hüvelybe, ami jobban megfelelne egy enterocele-nek vagy rectocele-nek. Ha valódi prolapsus van, a betegek többsége képes leírni, hogy mennyi szövet szaporodik, folyamatosan marad-e ki, vagy képes-e redukálni, és spontán redukálódik-e, vagy kézi redukciót igényel. Egyéb kapcsolódó tünetek a kismedence teljességének általános érzése vagy a székelés szükségessége, még akkor is, ha a végbél csökkent. A legtöbb beteg rektális vérzésről is beszámol, amelynek oka lehet magányos fekély vagy a végbél nyálkahártyájának irritációja. A fájdalom egyenletesen jelentkezik, ha a végbél a testen kívül van, nyálkahártya váladék és változó mennyiségű szennyeződés van jelen.

A széklet inkontinencia általában végbél prolapsus esetén jelentkezik. Wallenhorst és mtsai arról számoltak be, hogy a rektális prolapsusban szenvedő nők 88% -a is szenved bizonyos fokú széklet inkontinenciában. 6 Ez az enyhe szennyeződéstől csak a végbél prolapsusáig terjedhet a bélmozgás súlyos veszteségéig. A rektális prolapsusban szenvedő betegeknél ritkán lehet ép záróizom, de a gyakoribb eset a gyengült pihenőhang, amely lehetővé teszi a végbél áthaladását az anális csatornán. Azoknál a nőknél, akiknél a záróizom tónusa megmaradt, fokozott a kockázata annak, hogy kialakuljon a rektális prolapsus, amely ödémássá válik és nem képes csökkenteni; ez sebészeti sürgősséget jelent. Az inkontinenciát súlyosbítja a visszatérő prolapsus, amely a záróizmok nyújtó sérülését okozza. Minél korábban korrigálják a végbél prolapsusát, annál kevésbé károsodik a záróizom és annál jobb a prognózis. Fontos megjegyezni, hogy míg a végbél prolapsusának helyreállítása nem közvetlenül korrigálja a záróizom diszfunkcióját, addig maga a prolapsus javítása javítja az inkontinencia tüneteit. 8 9 10 11 12

Ezen betegek közül sokan vizelési nehézségekkel is küzdenek. Ennek oka lehet a kapcsolódó genitourinary szerv prolapsus, de még az izolált rektális prolapsus is vizelési nehézségekhez vezethet, amelyek másodlagosak a prolapsáló végbél által generált nyomás és tapadás miatt. Azokat a nőket, akik jelentős vizeletinkontinenciáról vagy a vizeletürítés megkezdésének nehézségéről számolnak be, minden tervezett műtéti javítás előtt meg kell értékelni az urogynecologiával, mivel ezek az állapotok gyakran egyszerre kezelhetők.

A székrekedés értékelése az értékelés fontos szempontja. A végbél prolapsusa székrekedéssel jár, a betegek 50-75% -ánál evakuálási nehézségekről számoltak be. 1 A vastagbél tehetetlenségére utaló szélsőséges székrekedésben szenvedő betegeknél ehhez az állapothoz is szükség van edzésre. A székrekedés jelenléte szintén befolyásolhatja az operatív megközelítés választását. Nem egyértelmű, hogy a székrekedés okozza-e a végbél prolapsusát vagy annak hatását. A redundáns vastagbél jelenléte hajlamosító tényező lehet mind a székrekedés, mind a végbél prolapsusa szempontjából. A székrekedés és a túlzott megterhelés valószínűleg hozzájárul a prolapsus kialakulásához, de ez súlyosbíthatja is.