AMA Journal of Ethics

Az orvostudomány művészetének megvilágítása

A petefészekrák bélelzáródásának műtéte

Bevezetés

Sajnos a bélelzáródás a fejlett hasi vagy kismedencei daganatok, köztük a petefészekrák gyakori következménye. Ez a kihívást jelentő komplikáció hátrányosan befolyásolja mind a túlélés hosszát, mind az életminőséget. A jelentések szerint a III. Vagy IV. Stádiumú petefészekrákos betegek 5,5-51 százalékánál alakul ki rosszindulatú bélelzáródás [1]. Természetesen az elzáródás jóindulatú, nem rákos okokból származhat, mint például tapadás, sérv, ödéma, gyulladásos bélbetegség vagy sugárzás okozta szűkület. Jellemzően azonban nőgyógyászati daganatok esetén az obstrukció a tumor növekedésével és elzáródásával függ össze [2].

A petefészekrák hajlamos lokálisan terjedni a hashártyába, és a daganatos lerakódások elzárhatják mind a vastag-, mind a vékonybelet egyetlen vagy több helyen.

Klinikai szolgáltatások

A klinikai jellemzők az elzáródás helyétől függően változnak, a gasztrointesztinális traktusban magasabbak az elzáródások (például a duodenum vagy a proximális jejunum), amelyek erős hányingert és hányást okoznak. A vékonybél elzáródása némi mérsékelt hasi duzzanatot is kivált, hiperaktív bélhangokkal, auszkultáció és hasi fájdalom esetén. A vastagbél elzáródása jelentősebb hasi duzzanattal jár.

A halálosan megbetegedett rákos betegeknél a gyanított bélelzáródás nem tekinthető sürgősséginek, amennyiben az elzáródás folyamata általában fokozatos. A lumen összenyomódása alattomos módon történik, és gyakran részleges marad [3].

A bélelzáródás jelei és tünetei

Hányinger és hányás (rosszabb a nyombél vagy a jejunál elzáródása esetén)
Hasi vagy zsigeri fájdalom (gyakran az elzáródás helyének közelében)
Hasfeszülés (rosszabb a vastagbél elzáródásával)
Hiányzó bélhangok (teljes elzáródás)
Magas vagy timpan bélhangok (részleges elzáródás)
A ritka bélmozgások és flatus története (részleges elzáródás)
A hiányzó bélmozgások és flatus története (teljes elzáródás)
Étvágytalanság

Kezelés

Ha a malignus bélelzáródás jelenlétét és helyét radiológiai értékeléssel igazolták, akkor a végstádiumú petefészekrákban szenvedő betegeknél gondosan mérlegelni kell a kezelés céljait. A jobb túlélés másodlagos nyereség lehet. Az orvosi vagy sebészeti beavatkozás elsődleges célja általában a tünetek javulása és pallérozása. Az egyéni betegértékek és célok az élet végén különösen fontossá válnak. Néhány beteg, például Ms. Macias (az e havi klinikai esetből származik), akár rövidre is vágyna, ha visszatérne az étkezéshez és a rendszeres étrendhez. Mások esetleg otthon akarnak maradni hospice ellátás céljából, ami nehéz lehet visszatérő obstruktív epizódok esetén.

Orvosi menedzsment. A halálosan beteg beteg bélelzáródásának orvosi kezelése megfelelő azokban a helyzetekben, amikor a beteg állapota tiltja az invazív kezelést, vagy amikor a beteg elutasítja az ilyen kezelést. Néhány gyakori farmakológiai terápia a rosszindulatú bélelzáródással járó tünetek enyhítésére:

Fájdalomcsillapítók (például opioidok)
Hányáscsillapítók (például metaklopromid)
Szekréciót csökkentő gyógyszerek (például oktreotid, a szomatosztatin szintetikus analógja)
Antikolinerg szerek a perisztaltikus összehúzódások lelassítására (például szkopolamin)
Kortikoszteroidok a peritumorális ödéma csökkentésére és hányásgátló aktivitásra
Folyadékok a kiszáradás és az elektrolit-egyensúlyhiány megelőzésére (ellentmondásos a hospice betegek számára)

Endoszkópos kezelés. Ezek az eljárások hasznosak lehetnek azoknál a betegeknél, akik nem képesek kezelni az orvosi kezelést, de rossz műtéti jelöltnek számítanak. Az endoszkópos terápiák azoknak a betegeknek is kedvezhetnek, akik megtagadják az invazívabb műtéti korrekciót. Az endoszkópos kezelés két fő módszere az endoszkópos stent elhelyezés és a perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) elhelyezése. Míg a PEG elhelyezése nagyon hatékony lehet az obstrukcióval járó tünetek enyhítésében és az otthoni hospice lehetővé tételében, ez általában nem teszi lehetővé a beteg számára, hogy visszatérjen a rendszeres orális étrendhez [4].

Sebészeti menedzsment. Ha az obstrukció műtéti korrekciónak van kitéve, és a beteget megfelelő jelöltnek tekintik, műtét ajánlható a rosszindulatú bélelzáródás enyhítésére. Összességében azonban a műtétet követő siker nagymértékben változó, jelentős morbiditási és halálozási kockázatokkal kell megbeszélni a pácienssel. Mind az operatív mortalitás (9-40 százalék), mind a szövődmények aránya (9-90 százalék) magas, a túlélés a 3-6 hónapos tartományban van [3]. A szövődmények közé tartozik az elzáródás, fájdalom, sebfertőzés és a bélfistulák kialakulása.

A Sebészeti Onkológiai Társaság tagjainak felmérése megállapította, hogy a betegek túlélésének növelése kapta a legalacsonyabb prioritási pontszámot, amikor az orvosoktól megkérdezték, hogy mit tartanak fontos célnak elérni a palliatív műtét elvégzése során [5]. A sikert az életminőség, az eredmények (tünetek kezelése, kényelem, étrend helyreállítása, a funkció fenntartása, a csökkent kórházi ápolás stb.) Szempontjából kell értékelni, amelyek a beteg céljaitól függően változhatnak. Az életminőség szempontjából a bélelzáródás műtéti pallérozásának becslései is nagyban különböznek.

Egyéb opciók. A nasogastricus cső (NG) átmenetileg enyhítheti a bélelzáródás hasi tüneteit, de nem alkalmazható hosszú távon végzetesen beteg betegben. A legtöbb beteg nagyon kényelmetlennek találja az NG csöveket.

A palliatív műtét indikációi

A szakirodalomban nincs egyértelmű egyetértés a bélelzáródás korrekciójára szolgáló palliatív műtét indikációiról a halálosan beteg rákos betegeknél [6]. A műtéti jelöltség értékelése során 3 fő kérdést kell figyelembe venni:

1. Műszakilag megvalósítható-e a műtét?
2. Fizikailag és érzelmileg is alkalmas-e a beteg a műtétre és a gyógyulásra?
3. Valószínűleg előnyös-e a beteg számára a műtét?

Az egyik csoport az irodalom áttekintése és a panelbeszélgetés után megkísérelte meghatározni a palliatív műtét abszolút és relatív ellenjavallatait a bélelzáródás korrekciójára [3]. Táblázataik kissé rövidített változata következik (a tartalom nem változott lényegesen):

A műtét abszolút ellenjavallatai.

Laparotómia, amely igazolja, hogy további korrekciós műtét nem lehetséges
Korábbi hasi műtét diffúz metasztatikus rákot mutatott
A proximális gyomor bevonása
Intraabdominális carcinomatosis súlyos motilitási problémával
Diffúz tapintható intraabdominális tömegek
Masszív ascites, amely a vízelvezetés után gyorsan visszatér

A műtét relatív ellenjavallatai

Az extrabdominális metasztázisok nehezen kontrollálható tüneteket okoznak (pl. Dyspnoe)
Nem tüneti, de kiterjedt extrabdominális metasztatikus betegség (pl. Pleurális effúzió)
Rossz általános teljesítményállapot
Rossz táplálkozási állapot (jelentős fogyás, cachexia, hipo-albuminemia)
Előrehaladott kor a cachexiával együtt
A has vagy a medence korábbi sugárkezelése

Olvass tovább

Hivatkozások

Davis MP, Nouneh D. A rákkal kapcsolatos bélelzáródás modern kezelése. Curr Pain Headache Rep. 200; 5 (3): 257-264.

Idézet

A cikkben kifejtett nézetek a szerző (k) véleményét tükrözik, és nem feltétlenül tükrözik az AMA nézeteit és politikáit.

Szerző információk

Jennifer Reenan, orvos az AMA Etikai Szabványügyi Csoportjának vezető kutatási munkatársa.

Művészeti Galéria

Meghívjuk az egészség etikai dimenzióit feltáró vizuális médiumok beküldését.

COVID-19 YouTube-csatorna

Hozzáférés az új koronavírusról szóló multimédiás tartalomhoz.