Colo-vesicalis fistula: Teljes gyógyulás műtéti beavatkozás nélkül

M. Khanbhai

akadémiai sebészeti egység, University of South Manchester, Egyesült Királyság

C. Hodgson

b Tameside General Hospital NHS Foundation Trust, Egyesült Királyság

K. Mahmood

b Tameside General Hospital NHS Foundation Trust, Egyesült Királyság

M.C. Parker

c Aarhusi Egyetem, Dánia

M. Solkar

b Tameside General Hospital NHS Foundation Trust, Egyesült Királyság

Absztrakt

BEVEZETÉS

A divertikuláris betegséghez társuló fistulák leggyakrabban a kolovezikuláris (CV) fistulák. A műtét továbbra is a kezelés fő alappillére, amely nélkül a CV fistulák ritkán érik el a teljes gyógyulást.

AZ ESET BEMUTATÁSA

Itt egy 62 éves férfi esetéről számolunk be, akinek CV fistula alakult ki a Hartmann-féle eljárás megfordítása után (kezdetben a divertikuláris tályog kezelésére), amely egyedül konzervatív kezeléssel gyógyult meg.

VITA

Megbeszéljük e fistula etiológiájának lehetőségeit. Lehet, hogy eredetileg jelen volt a CV-sipoly, amelyre csak a megfordítása után derült fény. Vagy egy iatrogén fistula, amely a Hartmann-féle visszafordulás idején alakult ki.

KÖVETKEZTETÉS

Ez az első alkalom, amikor klinikailag és radiológiailag kimutatták, hogy egy ilyen sipoly műtét nélkül spontán gyógyult meg. Javasoljuk, hogy vegyék fontolóra a CV fistulák konzervatív kezelését.

1. Bemutatkozás

A colo-vesicalis (CV) fistulák leggyakoribb oka a divertikuláris betegség, amelyet a rosszindulatú daganat és a Crohn-betegség követ. 1–3 A CV-sipoly előnyös kezelése az elsődleges reszekció, amelynek anastomosisát egylépcsős eljárásként hajtják végre. Vannak olyan beszámolók, amelyekben a divertikuláris betegség miatt másodlagos CV fistulában szenvedők hosszabb ideig orvosilag kezeltek operatív beavatkozás nélkül 4,5, de a teljes gyógyulás nélkül. Ez a cikk CV fistulával rendelkező betegről számol be, amely műtéti beavatkozás nélkül gyógyult meg. Legjobb tudomásunk szerint erről az irodalom korábban nem számolt be.

2. Esettanulmány

Egy ismert divertikuláris betegségben szenvedő, 62 éves úr 2009 júniusában jelentette be a balesetet és sürgősséget (A&E) suprapubusos fájdalommal, pyrexiával, haematuriával és megemelkedett gyulladásos markerekkel. Ciprofloxacinnal húgyúti fertőzés (UTI) miatt kezelték, és kiürítették. Az alhasi fájdalom és a súlyvesztés miatt is végbélgyulladásos sebész vizsgálta. A divertikuláris tályog klinikai diagnózisát felállították, amelyet a számítógépes tomográfia (CT) vizsgálatával igazoltak. A CT-képek közepes divertikuláris betegséget mutattak ki a sigmoid vastagbélben, 7 cm × 6 cm-es tályoggal és a húgyhólyagban egy kis légzsebbel, de közvetlen CV-s fistuláris kommunikáció nem látható (1. ábra). A kolonoszkópiát 2009 júliusában megkísérelték, de a betegek kényelmetlen érzése miatt elhagyták. Az ezt követő rugalmas cisztoszkópiával a húgyhólyag hátsó falán egy megemelkedett, gyulladt területet tártak fel.

A vastagbél a húgyhólyaggal ütközik, annak bizonyítékával, hogy a hólyagban egy apró légzsák (piros nyíl) található. Colo-vesicalis fistula gyanúja merül fel, bár közvetlen kommunikáció nem látható. (Az ábraszínben a színre történő hivatkozások értelmezéséhez az olvasót a cikk webes változatára kell hivatkozni.)

A páciens korábbi kórtörténetében osteoarthritis, vakbélműtét és a prosztata transzurethralis reszekciója szerepel. Egy kolorektális multidiszciplináris csoporttalálkozó úgy döntött, hogy át kell esnie egy Hartmann-eljárással, amelyet 2009. július 13-án hajtottak végre. Az operáción belüli eredmények gyulladásos tömeget tártak fel, amely a húgyhólyaghoz és a vékonybél egy szegmenséhez kapcsolódott sigmoid vastagbélhez kapcsolódott. A masszát levágták a hólyag faláról, de nem találtak nyilvánvaló fisztulát. Az érintett vékonybél-szakaszot reszekcióval végeztük, és oldalról-oldalra anasztomózist végeztünk. A sigmoid vastagbél beteg szegmensét reszekcióval végeztük, és kolosztómiát alakítottunk ki a bal iliac fossa-ban. A sigmoid vastagbél szövettana összhangban volt a diverticulitisszel, és a reszekcióval vékonybélből származó minták a peritonitisnek megfelelő tulajdonságokat mutattak ki, rosszindulatú daganatra utaló jelek egyik példányban sem voltak.

Eseménytelen gyógyulást hozott, és 2009. július 27-én engedték ki. A beteget 2009 novemberében vizsgálták meg a klinikán. Tünetmentes volt, és felkerült a Hartmann visszafordítására. Ezt laparoszkóposan, 2010. január 28-án hajtották végre. Az intraoperatív eredmények többszörös tapadásokat tártak fel, amelyeket gondosan felszabadítottak. A végbélcsonkot tűzőeszköz segítségével mobilizálták és anasztomizálták a végbél szélétől kb. 16 cm-re. A befúvási teszt során nem találtak szivárgást. Eseménytelen felépülés után 2010. február 1-jén bocsátották el.

A sigmoid vastagbél és a húgyhólyag között egyértelmű fistuláció van (piros nyíl). Levegő látható a húgyhólyagban. (Az ábraszínben a színre történő hivatkozások értelmezéséhez az olvasót a cikk webes változatára kell hivatkozni.)

A sigmoid vastagbél és a húgyhólyag között ép zsírsík (piros nyíl) miatt nem látható fisztula. (Az ábraszínben a színre történő hivatkozások értelmezéséhez az olvasót a cikk webes változatára kell hivatkozni.)

3. Megbeszélés

A CV fistula a leggyakoribb fistula típus, amely a vastagbél divertikuláris betegségével társul. Divertikuláris fistulák akkor fordulnak elő, amikor egy flegmon vagy tályog kiterjed vagy felszakad a szomszédos hólyagba. A CV fistulák akár 65% -a divertikuláris eredetű lehet. 6 A pneumaturia és a fecaluria gyakori tüneteket mutat 3, és CV vagy entero-vesicalis fistula patognomikusnak tekinthetők.

A vizsgálatok általában CT-vizsgálatot, bárium-beöntést és cystoscopiát tartalmaznak. A CT-vizsgálatok diagnosztizálhatók a CV fistulával rendelkező betegek 90–100% -ánál. 7,8 A cisztoszkópia vagy a bárium beöntés érzékenysége a CV fistula diagnosztizálásában 38–48%. 9 Bár a szigmoidoszkópia és a kolonoszkópia hasznos más diagnózisok kizárására, ritkán teszi lehetővé a fistula vizualizálását. A fokozatos sebészeti beavatkozások továbbra is a CV fistula kezelésének alappillérei.

A CV fistulák azonban néha konzervatív módon kezelhetők. Vannak esetek a CV fistulák konzervatív kezeléséről, mivel a betegek vagy nem akartak műtétet, vagy túl magas volt a műtéti kockázat. 10–12 Csak egy esetjelentés dokumentálja a végbélrák miatt másodlagos procto-vesicalis fistula teljes gyógyulását az Octreotide alkalmazásával. A szerzők feltételezése szerint az oktreotid csökkenti a gyomor-bél traktus szekrécióját, ezért a fistula bezáródása összefüggésbe hozható a gyomor-bél traktus váladékának a fistulán keresztül történő beáramlásának csökkenésével. A CV fistula orvosi kezelését részletező két tanulmányról számoltak be az irodalomban. Amin és mtsai., 5 harminc CV-sipolyos beteget toborzott. Hat, 3–14 éven át megfigyelt beteg kevés kényelmetlenséget tapasztalt és jelentős komplikációk nélkül szenvedett, miközben csak intermittáló antibakteriális terápiát folytatott. Egy másik retrospektív vizsgálatban Solkar és munkatársai 4 hat beteget vizsgáltak, akik elutasították a műtéti beavatkozást. 12 éves periódus alatt figyelték őket, és kiderült, hogy a vesefunkcióban nem mutattak ki jelentős változásokat, és az urosepticaemiát nem dokumentálták. Ezeknek a jelentéseknek azonban egyike sem dokumentálja a patológia teljes gyógyulását.

4. Következtetés

A CV-sipolyos betegek kezelését az egyénre kell szabni. Ezért azt javasoljuk, hogy a jóindulatú CV-fisztula konzervatív kezeléssel történő megoldása első lehetőségnek tekinthető, különösen azoknál, akik társbetegségeik miatt rossz műtéti jelöltek lennének. Bár néhány kisebb tanulmány azt sugallta, hogy a konzervatív irányítás ésszerű lehetőség lehet, egyetlen véletlenszerű kontrollos vizsgálat sem támogatta a konzervatív kezelést. Amíg ilyen bizonyíték rendelkezésre nem áll, ajánlatos gondos kiválasztás és szoros nyomon követés.