Metabolizmus folyóirat

Endokrinológiai Kutatóközpont Moszkva, Oroszország

Levelező szerző: Natalya Mazurina
Endokrinológiai Kutatóközpont Moszkva, Oroszország
Tel: +7499-612-7740
Email: [e-mail védett]

Kapott dátum: 2017. szeptember 28 .; Elfogadott dátum: 2017. október 18 .; Közzététel dátuma: 2017. október 25

Idézet: Mazurina N. (2017) D-vitamin anyagcsere és csontvesztés a bariatrikus műtét után. J Metab. Vol. 1 1. sz .: 1.

Absztrakt

Kulcsszavak

Bariatric Surgery nyomon követése; D-vitamin; Másodlagos hyperparathyreosis; Kalciumpótlás; Csontsűrűség

Bevezetés

Az elhízási műtét rendkívül hatékony kezelés a kórosan elhízott betegek számára. A felhalmozódó bizonyítékok arra utalnak, hogy a bariatrikus műtét javítja a túlsúlyt szenvedő betegek túlélését.

A gyakori társbetegségekre gyakorolt jótékony rövid távú hatások jól ismertek [7-11], de a hosszú távú nyomon követésből származó növekvő adatállomány egyre több bizonyítékot tár fel a potenciálisan súlyos táplálkozási és farmakológiai következményekről [12-15]. A szövődmények a mikro- és makrotápanyagok bevitelében, abszorpciójában és biohasznosulásában bekövetkező posztoperatív változások következményei.

A hatékony súlycsökkentés ellenére a bariatrikus műtét csontra gyakorolt hatása komoly aggodalomra ad okot [16-18]. A káros hatás mechanizmusai közé tartozik a kalcium és a D-vitamin felszívódási zavarai másodlagos hiperparatireoidizmussal (SHPT), egyéb tápanyagok hiánya és a bélből származó hormonok változásai. A bariatrikus műtét utáni csontvesztés és törések megelőzésére vonatkozó klinikai irányelvek nem megfelelőek, és farmakológiai kiegészítést kell kidolgozni.

Elhízás és kalcium-anyagcsere

Az első pont a kalcium anyagcsere az elhízásban, mivel nagyon fontos a probléma megértéséhez. Számos populációs tanulmány megállapította a BMI és a D-vitamin állapota közötti függőséget [19-22]. Jelentős inverz korreláció áll fenn a szérum 25 (OH) D szint és a testtömeg index (BMI) között. Ugyanezt a mintát láthatjuk a férfiaknál és a nőknél, a fiatalabbaknál és az 50 évnél idősebbeknél (1.ábra).

1.ábra: A D-vitamin státusának függése a testtömeg-indextől, nemtől és kortól (Lagunova Z., Porojnicu A., Lindberg F., Hexeberg S., Moan J. Anticancer Res 2009, 29 (9): 3713-20).

Miért létezik ez az összefüggés? Könnyen megmagyarázható. A kolekalciferol és az ergokalciferol zsírban oldódó anyagok, és szájon át történő bevitel után vagy szoláris ultraibolya (UV) sugárzásnak kitéve a zsírszövetben diffundálnak. Worthman J. és munkatársai (23) tanulmánya szemlélteti a különbséget a szérum D-vitamin-koncentrációiban az UV-besugárzás és az orális bevitel után elhízott betegeknél és normál testsúlykontrollnál (2. ábra).

2. ábra: Az átlagos szérum D3-vitamin (kolekalciferol) koncentráció az egész test ultraibolya B sugárzással történő besugárzása előtt és 24 óra elteltével (Wortsman J és munkatársai: Am J Clin Nutr 2000; 72: 690-693). Az átlagos szérum D3-vitamin (kolekalciferol) koncentráció az egész test ultraibolya B sugárzás előtti () és 24 óra utáni () után szignifikánsan magasabb a nem elhízott csoportokban.

Az SHPT a krónikus hipokalcémia és a krónikus D-vitamin-hiány kompenzációja. Ez a kórélettani mechanizmus fontos szerepet játszik az elhízásban, különösen azoknál a betegesen elhízott betegeknél, akik bariatrikus műtétet keresnek. A BMI ≥ 40 kg/m 2 betegek 60-90% -ának D-vitamin-hiánya van [23,24]. Jelentős inverz korrelációt találtak a BMI és a szérum parathormon (PTH) szintje között. Az SHPT gyakorisága kórosan elhízott betegeknél 25-50% [25-29]. Tehát be kell látnunk, hogy a bariatrikus műtét előtt a betegek többségének D-vitamin-kimerülése és SHPT-je van.

Egészen a közelmúltig úgy gondolták, hogy az elhízás védelmet nyújt az oszteoporotikus törések ellen. Mindazonáltal, ha megnézzük a módosítható osteoporosis kockázati tényezőket, látni fogjuk, hogy a legjelentősebb kockázati tényezők az elhízásra jellemzőek. Az elhízott betegeknél D-vitamin-hiány, alacsony fizikai aktivitás és nemi szteroid-hiány áll fenn.

A traumatológiai osztályok azonban meglepően nagy arányú elhízott posztmenopauzás nőkből származnak, akik töréssel járnak a klinikára. Ezt követően több tanulmány bebizonyította az elhízás fontosságát a törések epidemiológiájában. Az elhízott nőknél fokozott a boka, a láb, a humerus és a csigolya törésének kockázata, és alacsonyabb a csukló, a csípő és a medence törésének kockázata a nem elhízott nőkhöz képest [30].

Férfiaknál beszámoltak arról, hogy több bordatörés társul elhízással [30]. Továbbá úgy tűnik, hogy az elesések fontos szerepet játszanak az elhízott alanyok töréseinek patogenezisében. A csípőtáji törések és a nagyobb törések tekintetében a FRAX algoritmus hasznos prediktornak bizonyult elhízott egyéneknél. Tehát az elhízás már nem tekinthető védőnek a törések ellen.

Tápanyaghiány bariatrikus műtét után

A következő pont a bariatrikus műtét utáni tápanyaghiány. Az epesókkal történő emulgeálás után a D-vitamin többnyire a nyombélben és a vékonybélben szívódik fel. A kalcium körülbelül 80% -a felszívódik a duodenumban és a proximális vékonybélben (D-vitamintól függő aktív transzport), körülbelül 20% -a felszívódik a disztális vékonybélben passzív diffúzióval.

Ujj gasztrektómia (SG) (3. ábra) és a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) (4. ábra) az elmúlt évek leggyakrabban elvégzett bariatrikus eljárásai [31,32]. Az SG egy korlátozó művelet, és nem változtatja meg a táplálék élettani átmenetét. Duodenum - a kalcium és a D-vitamin felszívódásának fő helye nem kerülhető meg a gyomor hüvely után.

3. ábra: Ujj gastrectomia.

4. ábra: Roux-en-Y gyomor bypass.

Az RYGB miatt a duodenum megkerülhető, és az RYGB utáni táplálkozási hiányosságok jól ismertek, és több retrospektív tanulmány jelentette őket [32,33]. A RYGBP után a leggyakoribb specifikus hiányosság a В12-vitamin és a ferrum (10-50%), a folsav (40-45%), a kalcium és a D-vitamin (60-80%) [33]. Nyilvánvaló, hogy a kalcium- és D-vitamin-kimerülés az első helyen áll ebben a listában.

Hipotetikusan valószínűleg nem várható jelentős táplálékhiány a korlátozó műveletek után. A klinikai gyakorlat azonban azt bizonyítja, hogy korlátozó műtét után tápanyaghiány áll fenn [34-38]. Az SG-t az RYGB-val szemben vizsgáló legtöbb tanulmány nem talált szignifikáns különbséget a táplálkozási következményekben.

A RYGB-nek és az SG-nek hasonló hatásai vannak az energia- és élelmiszer-korlátozás, valamint a mikrotáp- és fehérjehiányok későbbi kockázatának szempontjából a bariatrikus műtétet követő első évben [34]. Ezek az eredmények a fehérjebevitel körültekintő monitorozását javasolják az RYGB és SG után, valamint a szisztematikus multivitamin- és ásványianyag-kiegészítést az SG utáni első évben.

Az RYGB-t vagy SG-t követő 4 éves átlagos követési időszak alatt a betegeket számos mikroelem-hiányban azonosították, köztük D-vitamint, folátot és B12-vitamint [36]. Az SG kedvezőbb hatással lehet a B12-vitamin metabolizmusára a RYGB-hez képest, kevesebb malabszorpcióval jár.

Peterly és csoportja (2017) szintén nem talált különbséget a vitaminhiányban az SG és az RYGB között [38]. Adataik különösen megbízhatóak, mert 97% -os követési arányt értek el. Vizsgálatuk során mindkét csoportban meglehetősen magas hiányosságok tapasztalhatók annak ellenére, hogy a betegek rendszeres vitamin-kiegészítései voltak. A nagyon magas nyomonkövetési arány (97%) rendszeres laboratóriumi vizsgálatokkal magyarázhatja a magas prevalenciát. Súlyos alultápláltságot nem figyeltek meg. Ezek az eredmények igazolják az egész életen át tartó vitamin-kiegészítés szükségességét és az LSG-t és LRYGB-t követő hiányosságok monitorozását.

BMD bariatrikus műtét után

Szóval, mi a helyzet a csont ásványi sűrűségével (BMD) a bariatrikus műtét után? A PubMed adatbázis keresése során megtaláltam az egyetlen szisztematikus áttekintést [16]. Az áttekintésben szereplő publikációk többségében (5. ábra), a műtét típusa RYGB volt, két vizsgálatban - SG. Láthatjuk azonban, hogy az összes felmérés a BMD veszteséget jelzi.

5. ábra: A csont ásványi sűrűsége bariatrikus műtét után. (Yanelli Rodríguez-Carmona, Francisco J. Lopez-Alavez, Alejandro G. Gonzalez-Garay, Cecilia Solís-Galicia, Guillermo Melendez e, Aurora E. Serralde-Zúniga International Journal of Surgery 2014 12: 976-982).

A csípő csontsűrűségének csökkenése a GB után néhány prospektív tanulmányban kiderült [17,18]. Érdekes, hogy a csípő csontvesztése jelentősebb volt, mint a gerinc BMD vesztése.

Az SG általában a legnépszerűbb bariatrikus eljárás, és az SG után bekövetkező BMD-változásokra vonatkozó vizsgálatok nagyon fontosak. Két longitudinális vizsgálat az axiális helyeken a csontsűrűség jelentős csökkenését állapította meg, az átlagos DXA-mért femorális csontveszteség (-5,2 és −8,3% közötti tartomány) meghaladta a gerinc átlagos csontvesztését (−1,2% és −4,6% között) az első évben SG [39,40].

Ezzel szemben a harmadik vizsgálatban Ruiz-Tovar et al. [41] szignifikáns növekedést talált a gerinc BMD-jében 2 év alatt (+ 7,9%). A deréktáji gerincoszlopon mutatkozó eltérések oka nem tisztázott, bár az utolsó tanulmány figyelemreméltóan javult a D-vitamin-hiányban (95% -os prevalencia preoperatív, 2% -ig posztoperatív módon), összehasonlítva a legtöbb más vizsgálattal, amelyek vagy a vitamin stabilitását vagy romlását dokumentálták D-hiány és szekunder hyperparathyreosis bariatrikus műtét után.

Kezelés és megelőzés

Ezenkívül az utolsó pont a kalcium-anyagcsere-károsodás és a BMD-vesztés kezelése és megelőzése a bariatrikus műtétek után.

A BS utáni osteomalacia eseteiről 1985 óta rendszeresen beszámolnak. Ha az „ostemalacia és a bariatrikus műtét” kifejezésre keres, akkor több mint 25 tanulmány található. Ha a betegnél nincs megfelelő monitorozás és kezelés másodlagos hiperparatireózis, D-vitamin-hiány, súlyos csontritkulás és malabszorpció miatti oszteomalácia fordulhat elő.

A klinikai gyakorlati irányelvek a kalcium és a D-vitamin pótlását a műtét utáni malabsorbtív elhízási műtétek után javasolják, dózismódosítással szakképzett orvos által a szérum marker alapján [12]. Előfordulhat, hogy a D-vitamin orális dózisának heti vagy napi 1–3 alkalommal 50000 NE-nek kell lennie [32].

Ugyanakkor a nyomonkövetési vizsgálatok eredményeiből tudjuk, hogy a napi 1000 és 5000 NE közötti D-vitamin adagok nem elegendőek a szérum 25 (OH) D optimális koncentrációjának (> 30 ng/ml) fenntartásához. Sőt, a D-vitamin pótlása heti 50000 NE plusz napi dózissal sem mindig elegendő a 25 (OH) D normál tartomány eléréséhez [42]. Az optimális pótlási rend kidolgozásához nagy szükség van!

Néhány ajánlást meg kell vitatni, amikor spekulálunk a kalcium-anyagcsere károsodásának kezeléséről és megelőzéséről bariatrikus betegeknél:

• A kórosan elhízott betegeknek műtét előtt szükségük van D-vitamin betöltésre, a D-vitamin-hiány értékelésének, kezelésének és megelőzésének tényleges klinikai irányelveinek megfelelően.

• A korai posztoperatív periódusban (7-10 nappal a műtét után) a betegeknek naponta 1500-1800 mg kalciumot és 800 NE D-vitamint kell kezdenie.

• 3 hónap elteltével szükség van a D-vitamin dózisának módosítására a szérummarkerek (25 (OH) D, kalcium, foszfor) alapján.

• A műtét után 6 hónappal szükséges a PTH-szint mérése.

• A PTH és a 25 (OH) D szintjének monitorozását a kalcium monitorozásának kell kísérnie

• Minden bariaatériás betegnek 24 hónappal a műtét után DXA-val kell rendelkeznie a csontsűrűség értékeléséhez. Megfelelő kezelést kell biztosítani az oszteoporózis (T-2.5) kezelésére.

• A D-vitamin pótlása napi 50000 NE-ig egyedi (napi/napi + bolus adag heti 1-3 alkalommal).

• A kalcium- és D-vitamin-kiegészítés optimalizálása az SHPT korrekciójának első lépése. Alfacalcidol adható az ergokalciferol terápiához a PTH szint normalizálása érdekében.

Következtetés

Noha a bariatrikus műtét előnyei megalapozottak, a csontváz integritására gyakorolt káros hatások továbbra is fontos aggodalomra adnak okot.

A D-vitamin töltése és a folyamatos D-vitamin, kalcium és BMI kiigazított fehérje-kiegészítés a testmozgással kombinálva lassítja a BMD veszteségét a bariatrikus műtétek után.