JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Nison Badalov 1, Scott Tenner 1, John Baillie 2

1 Maimonidesi Orvosi Központ, New York-i Állami Egyetem, Egészségtudományi Központ. Brooklyn, NY, USA

2 Wake Forest Baptista Orvosi Központ. Winston-Salem, NC, USA

* Levelező szerző: Scott Tenner
Orvosi oktatás és kutatás, Maimonides Medical Center,
New York-i Állami Egyetem, 2211 Emmons Ave, Brooklyn, NY
11235, USA
Telefon: +1-718.368.2960
Fax: +1-718.368.2249
Email: [e-mail védett]

Megkapta 2008. október 16 - Elfogadott 2009. január 26

Kulcsszavak

Kolangiopancreatográfia, endoszkópos Retrograde; Hasnyálmirigy-gyulladás, akut nekrotizáló; Felülvizsgálat; Sztentek; Terápiák

BEVEZETÉS

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) leggyakoribb és legfélelmetesebb szövődménye. Jelentős morbiditással és alkalmi halálozással jár. Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezető mechanizmusok összetettek és nem teljesen értettek. Ahelyett, hogy egyetlen patogenezissel rendelkezne, az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás feltehetően többtényezős, vegyi, hidrosztatikus, enzimatikus, mechanikus és termikus tényezők kombinációját foglalja magában. Noha van némi bizonytalanság annak megjóslásában, hogy mely betegeknél alakul ki akut hasnyálmirigy-gyulladás az ERCP után, számos önállóan vagy együttesen működő rizikófaktort javasoltak az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás előrejelzőiként [1, 2, 3, 4]. Ide tartoznak a beteggel és az eljárással kapcsolatos tényezők. Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának magas kockázatú betegeknél számos tanulmány megkísérelte azonosítani az endoszkópos vagy farmakológiai beavatkozásokat, amelyek csökkenthetik a kockázatot. Jelen áttekintés célja az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás megelőzésének és enyhítésének legújabb fejleményei.

Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás azonosítása

Az ERCP-n átesett betegeknél a fájdalom specifitásának hiánya és az amiláz/lipáz emelkedése miatt a képalkotás válik a legfontosabb kritériumként az ERCP utáni pancreatitis diagnózisának meghatározásakor. Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladást meg kell gyanítani minden olyan betegnél, akinek a beavatkozástól számított 6 órán belül fájdalma jelentkezik. Sokkal kevésbé valószínű, hogy a beavatkozástól számított 12 óra elteltével alakul ki. Post-ERCP fájdalom a szérum amiláz és/vagy lipáz jelentős emelkedésével; Különösen akkor, ha az érték nagyobb, mint 1000 NE/L, erősen utal a hasnyálmirigy-gyulladásra. Diagnosztikai kétség esetén, különösen ha súlyos hasnyálmirigy-gyulladást jósolnak, a radiológiai képalkotásnak meg kell erősítenie a diagnózist.

Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás korai felismerése lehetséges lehet a szérum amiláz vagy lipáz kiértékelésével az eljárás után néhány órán belül [7, 8, 9]. Egy olyan vizsgálatban, amelyben 231 beteget vontak be, a 2 órás szérum amiláz vagy lipáz a klinikai értékelésnél pontosabb volt az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás és a hasi fájdalom egyéb okainak megkülönböztetésében. A szérum amiláz esetében 276 NE/L-nél nagyobb, az eljárás után 2 órával elért szérum lipáznál 1000 NE/L-nél nagyobb értékeknek majdnem 100% pozitív prediktív értéke (PPV) volt a poszt-ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladásra [7]. Újabban Ito és mtsai. megállapította, hogy ha a szérum amiláz 3 órán belül normális volt, akkor a betegek csak 1% -ánál alakult ki poszt-ERCP hasnyálmirigy-gyulladás, szemben a 39% -kal, ha az amiláz meghaladta a referencia felső határának ötszörösét [8]. A szérum amiláz és/vagy lipáz önmagában nem vezethet döntést az ERCP utáni pancreatitis jelenlétére vagy hiányára vonatkozóan. Ezek a tesztek azonban segítséget nyújthatnak az orvosoknak az ERCP utáni fájdalomban szenvedő betegek értékelésében.

Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázati tényezői

Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás kockázati tényezőinek ismerete elengedhetetlen a magas kockázatú esetek felismerésében, amelyekben az ERCP-t lehetőség szerint el kell kerülni, vagy amelyeknél védő endoszkópos vagy farmakológiai beavatkozásokat kell fontolóra venni. Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázati tényezőit különféle tanulmányokban értékelték, amelyek magukban foglalják a beteg, az eljárás és a kezelővel kapcsolatos tényezőket (Asztal 1).

Az irodalom áttekintése során a pácienssel kapcsolatos tényezők általános konszenzusa a következők: fiatal életkor, női nem, Oddi-diszfunkció gyanítható sphincterje, visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás, korábban az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás előzményei és normál szérum bilirubinszintű betegek. Az eljárással kapcsolatos tényezők a következők: hasnyálmirigy-csatorna injekció, nehéz kanül, hasnyálmirigy-sphincterotomia, precut hozzáférés, - és ballon dilatáció. Az üzemeltetőtől függő és technikai tényezők ellentmondásosak. Bár az endoszkóposoknál, akiknek nagy az esetek száma, várhatóan intuitívan alacsonyabb az ERCP-s hasnyálmirigy-gyulladás aránya, ez általában nem tűnik igaznak [2]. A gyakornok (társ) részvétele azonban jelentős kockázati tényezőnek bizonyult az ERCP utáni pancreatitis kialakulásában [3]

Általánosságban elmondható, hogy minél nagyobb a valószínűsége annak, hogy a betegnek rendellenes az epevezetéke és/vagy a hasnyálmirigy-rendellenessége, annál kevésbé valószínű, hogy a páciensnek ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladása alakul ki. Cheng és mtsai. [3] létrehozott egy 160 változó adatbázist, amely prospektív módon több mint ezer beteget értékelt az Egyesült Államok 15 beutaló központjából. Vizsgálatuk hangsúlyozta a beteg tényezők szerepét, ideértve az életkort, az Oddi-diszfunkció záróizmát, az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás előzményeit és technikai tényezőket beleértve a hasnyálmirigy-csatornák injekcióinak számát, kisebb papilla sphincterotomiát és a kezelő tapasztalatait.

Mehta és mtsai. [4] kimutatta, hogy a poszt-ERCP hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának legnagyobb kockázata egy nő volt, aki gyaníthatóan koledocholithiasisban szenved, nem tágult közös epevezetékben, de normális szérum bilirubinban szenved, amelynek epehólyag-sphincterotomiája van, és nem találtak követ. Ebben a betegpopulációban a betegek több mint egynegyedének (27%) alakult ki az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás. A mágneses rezonancia-kolangiopancreatográfia (MRCP) és az endoszkópos ultrahang, amelyek nem okoznak hasnyálmirigy-gyulladást, hasznos információkkal szolgálhatnak az ERCP-hez hasonló pontossággal magas kockázatú/alacsony hozamú esetekben, és az ilyen betegek kezdeti értékelésében az előnyös képalkotási módok.

Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás farmakológiai megelőzése

Bár az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás farmakológiai megelőzése iránt érdeklődés mutatkozott, bevezetése óta számos tanulmányban nem sikerült azonosítani a következetesen hatékony gyógyszert. Kicsit azonban bebizonyosodott, hogy érdemes további tanulmányokra (2. táblázat). Az ERCP utáni pancreatitis patogenezisének korlátozott megértése komoly akadályt jelent a hatékony gyógyszerprofilaxis kialakításában. A vizsgált gyógyszerek öt csoportba sorolhatók: azok, amelyek 1) csökkentik a hasnyálmirigy-gyulladást; 2) csökkenti az Oddi nyomás záróizomát; 3) csillapítja a szisztémás gyulladást; 4) csökkenti a hasnyálmirigy stimulációját; és 5) megszakítja a proteázok aktivitását.

Gyulladást csökkentő gyógyszerek

Ide tartoznak az antioxidánsok, az antibiotikumok, a szteroidok és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok). Az oxigénből származó szabad gyökök hozzájárulnak az akut hasnyálmirigy-gyulladás patogeneziséhez azáltal, hogy kapilláris-endotheliális károsodást váltanak ki, ami a kapilláris permeabilitás növekedéséhez vezet. A szabad gyökök képződését megakadályozó és/vagy inaktiváló gyógyszerek közé tartozik az allopurinol és az n-acetil-cisztein. Mindkettőt állat- és humán modelleken tanulmányozták. Az állatokon végzett kezdeti vizsgálatok mindkét akut esetében az akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordulásának és súlyosságának csökkenését mutatták. Az ezt követő emberkísérletek azonban nem mutattak jelentős előnyt. Négy klinikai vizsgálat, amelyben értékelték az allopurinol hatékonyságát az ERCP utáni pancreatitis megelőzésében, nem mutattak egyértelmű hasznot [10, 11, 12, 13]. Egy görögországi tanulmány [12] biztatónak tűnt, de a kontrollcsoportban az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás magas aránya korlátozta az eredmények értelmezését. Két kísérletet publikáltak a nacetil-cisztein értékeléséről az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás megelőzésében [14, 15]; egyik sem mutatott hasznot.

Mivel a fertőző szövődmények hozzájárulnak az akut hasnyálmirigy-gyulladás morbiditásához és mortalitásához, tanulmányokat végeztek az antibiotikumok potenciális szerepének értékelésére az ERCP utáni pancreatitis megelőzésében. Csak egy tanulmány mutatott hasznot. Räty és mtsai. [16] a post-ERCP hasnyálmirigy-gyulladás csökkenő arányát mutatta azoknál a betegeknél, akik 2 gramm ceftazidimet kaptak 30 perccel az ERCP előtt, szemben a placebóval (2,6% vs. 9,4%. P = 0,009).

Hét tanulmányban értékelték a kortikoszteroidok hatását az ERCP utáni pancreatitis előfordulásának vagy súlyosságának csökkentésében. Mindezen vizsgálatok összesítése alapján 3 308 beteget értékeltek [11, 17, 18, 19, 20, 21]. Egy korai retrospektív vizsgálat [17] a terápiás ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás csökkenését mutatta a jódérzékenységben szenvedő betegeknél. Ezt követően 5 nagy vizsgálat (egy randomizált és négy kettős-vak) különféle kortikoszteroidok, köztük orális prednizolon, intravénás hidrokortizon és metil-prednizolon alkalmazásával nem mutatott hasznot az ERCP utáni pancreatitis súlyosságának vagy előfordulásának csökkentésében. Megjegyzendő, hogy a két vizsgálat, amely a kortikoszteroidok hasznát mutatta az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás megelőzésében, az amiláz alacsonyabb szintjét (a referencia felső határának 2–2,5-szerese) használta az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásához. [17, 18].

A gyulladásos válasz csillapítása szempontjából a legígéretesebb eredményeket az NSAID-ok esetében tapasztalták. Két klinikai vizsgálatot publikáltak, amelyben értékelték a diklofenak szerepét az ERCP utáni pancreatitis előfordulásának csökkentésében [22, 23]. Mindkét vizsgálatban a betegek rektális kúpként 100 mg diklofenakot kaptak. Mindkettő csökkentette az akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordulását. A Murray és mtsai [22] által végzett vizsgálatban a hasnyálmirigy-gyulladás a diklofenak csoportban a betegek 6,4% -ában fordult elő, szemben a placebo csoport 15,5% -ával (P = 0,049). Érdekes módon úgy tűnt, hogy az Oddi-rendellenesség záróizmában szenvedő betegeknél nincs előny. Satoudehmanesh és mtsai. [24] hasonló jótékony eredményeket mutatott az indometacinnál. Bár a hasnyálmirigy-gyulladás a kezelt betegek 3,2% -ában fordult elő, szemben a kontroll betegek 6,8% -ával, ezek az eredmények statisztikailag nem voltak szignifikánsak (P = 0,06). A post-hoc elemzés azonban lehetséges jótékony hatást javasolt a hasnyálmirigy-csatorna injekcióban részesülő betegeknél

Az Interleukin-10 (IL-10) egy gyulladáscsökkentő citokin, amelyről kimutatták, hogy állatmodellekben csökkenti az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságát. Deviere és mtsai. [25] az akut pancreatitis előfordulásának és súlyosságának csökkenését mutatta IL-10 alkalmazásával, 7,5% -kal a kezelt betegeknél, szemben a kontrollok 24% -ával (P