Elhízás hipertónia gyermekeknél

A Texasi Egyetem-Houstoni Orvostudományi Egyetem Gyermekgyógyászati Osztályának Gyermekgyógyászati Nefrológiai és Hipertónia Osztályától, Houston, Tex; és Kardiológiai Osztály, Cincinnati Egyetem Gyermekgyógyászati Klinikája, Orvostudományi Főiskola és Gyermekkórház Orvosi Központ (S.D.), Cincinnati, Ohio.

A Texasi Egyetem-Houstoni Orvostudományi Egyetem Gyermekgyógyászati Osztályának Gyermekgyógyászati Nefrológiai és Hipertónia Osztályától, Houston, Tex; és Kardiológiai Osztály, Gyermekgyógyászati Klinika, Cincinnati Egyetem, Orvostudományi Főiskola és Gyermekkórház Orvosi Központ (S.D.), Cincinnati, Ohio.

Ön a cikk legfrissebb verzióját nézi. Előző verziók:

Absztrakt

Az elhízás egyre fontosabb orvosi problémává vált a gyermekek és serdülők körében. Az elhízással járó sok olyan eredmény, amelyet korábban felnőttek betegségének gondoltak, ma már a gyermekeket is érinti. A gyermekkori elhízáshoz kapcsolódó eredmények közé tartozik a magas vérnyomás, a 2-es típusú diabetes mellitus, a dyslipidaemia, a bal kamrai hipertrófia, az alkoholmentes steatohepatitis, az obstruktív alvási apnoe és az ortopédiai problémák (például a csúszott femoralis-combcsont csúszása), valamint a szociális és pszichológiai problémák. 1 Az elhízás a fejlett országok gyermekei között is a leggyakoribb táplálkozási probléma. Ez a gyermekkori elhízás járvány nagy aggodalmat okozott az elhízás és szövődményei kezelésében. Bár a megelőzés lenne az optimális stratégia, nehéz lehet azonosítani az elhízás kockázatának kitett gyermekeket, mielőtt túlsúlyossá válnának. Megfelelő megelőző megközelítések mellett is valószínű, hogy sok gyermek túlsúlyossá válik, és kezelést igényel az elhízás hosszú távú következményeinek, például a kardiovaszkuláris morbiditás és a halálozás megelőzésére. 2

A gyermekek elhízásának növekvő gyakoriságával összhangban a gyermekkori magas vérnyomás epidemiológiai elmozduláson ment keresztül. A hagyományos bölcsesség az volt, hogy a gyermekek hipertóniája viszonylag ritka állapot, amely leggyakrabban vesebetegséggel társul. Valójában a vesebetegségből eredő másodlagos hipertónia gyermekeknél sokkal ritkább, mint az elsődleges (azaz esszenciális) magas vérnyomás. Egy nagy gyermekgyógyászati hipertónia gyakorlatban a tipikus beteg demográfia egy egyébként egészséges serdülõvé vált, elhízással és az elhízással járó kardiovaszkuláris kockázati tényezõk bizonyos kombinációjával, beleértve a magas vérnyomás családi kórtörténetét és a magas vérnyomásos betegségre való etnikai hajlamot. Az elhízás hipertóniájának általános témáját korábban átfogó felülvizsgálatnak vetették alá. 3 Jelen áttekintés célja kifejezetten a gyermekek epidemiológiájára, patofiziológiájára, következményeire és az elhízással összefüggő magas vérnyomás kezelésére vonatkozó adatokra összpontosítani.

Járványtan

Az Egyesült Államokban a túlsúlyos állapot prevalenciája és súlyossága egyértelműen növekszik a gyermekek körében. Az 1960-as és 1990-es évek közötti országos felmérésekben a túlsúly súlyossága a gyermekekben 5% -ról 11% -ra nőtt. 4 Ezenkívül Morrison és mtsai 5 kimutatták, hogy a testtömeg-index (BMI) növekedésének nagy része az osztályos iskoláskorú gyermekeknél az 1970-es és 1990-es évek között az 50. és 100. percentilis közötti gyermekeknél következett be. Az elhízás súlyosságának ez a növekedése az eredmények, például a 2-es típusú diabetes mellitus és a magas vérnyomás prevalenciájának növekedését is eredményezte. Pinhas-Hamiel és mtsai 6 kórházi alapú vizsgálata szerint az újonnan diagnosztizált 2-es típusú diabetes mellitus prevalenciájának tízszeres növekedése volt megfigyelhető serdülőknél 1982 és 1994 között. Az átlagos BMI ebben a csoportban 37 kg/m 2 volt. Hasonlóképpen, Leupker és mtsai 7 a BMI és a szisztolés vérnyomás egyező növekedését találták a 10 és 14 év közötti középiskolás diákoknál 1986-tól 1996-ig.

A gyermekek elhízásának és magas vérnyomása közötti összefüggésről számos tanulmány számolt be, különféle etnikai és faji csoportok körében, gyakorlatilag minden tanulmány magasabb vérnyomást és/vagy magasabb hypertonia előfordulást talált elhízottaknál, mint a sovány gyermekeknél. 8–14. Rosner és munkatársai által készített legátfogóbb tanulmány 15 összesítette az USA 8 nagy epidemiológiai vizsgálatának adatait, amelyekben több mint 47 000 gyermek vett részt, hogy leírják a fekete-fehér gyermekek vérnyomáskülönbségét a testmérethez viszonyítva. Fajtától, nemtől és kortól függetlenül az emelkedett vérnyomás kockázata szignifikánsan magasabb volt a felső gyermekekben, mint a BMI alsó decilisében, a szisztolés hipertónia esélyaránya 2,5-3,7 között változott. Freedman és munkatársai 12 arról számoltak be, hogy a Bogalusa szívvizsgálatban a túlsúlyos gyermekek 4,5 és 2,4-szer nagyobb valószínűséggel emelkedtek a szisztolés és a diasztolés vérnyomásban. Sorof és mtsai (14) nemrégiben háromszor nagyobb hypertonia prevalenciáról számoltak be elhízottakban, mint a nem elhízott serdülők egy iskolai hipertónia és elhízás szűrővizsgálatban.

Úgy tűnik, hogy az elhízás magas vérnyomásának korai klinikai lefolyását az izolált szisztolés magas vérnyomás (diasztolés magas vérnyomás nélküli szisztolés magas vérnyomás) túlsúlya jellemzi. A gyermekek vérnyomáscsökkentő gyógyszerének nemrégiben végzett multicentrikus vizsgálatának adatai azt mutatták, hogy a vizsgálatba bevont 140 alany közül 37% -uk egyedül szisztolés hipertóniában szenvedett. Az izolált szisztolés hipertónia prevalenciája elhízott betegeknél 50% (25/50) volt, míg nem elhízott személyeknél 30% (27/90) (P= 0,02). 16 Sorof és munkatársai által végzett, a magas vérnyomás és elhízás iskolai alapú szűrésén 14 az elhízott és a 95. percentilis feletti vérnyomást mutató serdülőknél az egyetlen szisztolés magas vérnyomás prevalenciája egyetlen méréssorozaton 94% volt. Mivel az izolált szisztolés magas vérnyomás kimutatták, hogy a felnőttek kardiovaszkuláris morbiditásának és mortalitásának fő kockázati tényezője, 17 egyértelműen szükség van a gyermekek mintázatának további okaira és beavatkozásaira.

A súlyállapot „elhízott” vagy „nem elhízott” dichotóm kategóriákba sorolása klinikailag hasznos az elhízásból származó magas vérnyomás kockázatának jellemzésére. A test habitus ezen önkényes percentilis alapú kategóriái azonban kizárják az adipozitás és a vérnyomás közötti kockázati kapcsolat részletesebb vizsgálatát. Valójában a gyermekek magas vérnyomásának kockázata a BMI-értékek teljes tartományában növekszik, és nem egy egyszerű küszöbhatás határozza meg. Rosner és mtsai 15 a diasztolés hipertónia prevalenciájának lineáris növekedéséről számoltak be minden faj, nem és életkor kombinációjú gyermekeknél, mivel a BMI a „normális” tartományban növekedett. Hasonlóképpen, Sorof és munkatársai 14 a szisztolés hipertónia megnövekedett előfordulását találták (egyetlen méréssorozat alapján), mivel a BMI-percentilis az 5.-ről a 95. percentilisre nőtt (1. ábra). Az összes elemzett demográfiai és klinikai tényező közül a BMI volt a legerősebben a magas vérnyomáshoz társítva.

1.ábra. A BMI percentilisek megoszlása és a hipertónia prevalenciája az egyes BMI percentilis kategóriákban. A sávok fölötti értékek az egyes BMI-kategóriák gyermekeinek számát jelzik. Az NML normotenzív; HTN, magas vérnyomás.

A vérnyomás státusának dichotóm osztályozása „hipertóniás” vagy „normotenzív” kategóriába hasonlóan korlátozó. A vérnyomás olyan folyamatos változó, amely pozitívan korrelál a kardiovaszkuláris kockázattal a teljes vérnyomástartományban. Például normotenzív és hipertóniás gyermekek tanulmányai arról számoltak be, hogy a vérnyomás és a bal kamrai tömegindex pozitív kapcsolatban áll a vérnyomásértékek széles tartományában. 18–21 Ezenkívül a megemelkedett bal kamrai tömeg még azoknál a gyermekeknél is jelen lehet, akiknek a vérnyomásértékei az úgynevezett „normotenzív” tartományba esnek. Bár a gyermek jelenlegi vérnyomása a populáción alapuló normális tartományba eshet, a vérnyomás korábban észleletlen relatív növekedési mintája a percentilis vonalakon az idő múlásával mégis hatékonyan "hipertóniássá" teheti ezt a beteget. 22 Ez összhangban áll azzal a megfigyeléssel, hogy a serdülőkorban magas normális vérnyomással rendelkező gyermekeknél nagyobb a tendencia a magas vérnyomás kialakulására felnőttkorban. 23

Mivel ezeket a táblázatokat nem mindig használják a mindennapi gyakorlatban, előfordulhat, hogy az enyhe-közepes fokú magas vérnyomást nem ismerik fel. Például, bár egy átlagos nagyságú, 10 éves fiú, amelynek tartós szisztolés vérnyomása 120 Hgmm, nem okozhat aggodalmat sok alapellátó orvos számára, ez az érték meghaladja a 95. percentilis értékét, és így megfelel a magas vérnyomás kritériumainak. Noha hasznos útmutató a normalitás meghatározásához, a gyermekek hipertóniájának ezt a „statisztikai” definícióját a populáció százalékai alapján végső soron bizonyítékokon alapuló meghatározással kell felváltani, amely a vérnyomás meghatározott szintjét köti össze.

Az elhízott gyermekek vérnyomásának pontos mérése különösen nagy kihívást jelenthet, mivel nincsenek olyan vérnyomásmérő mandzsetták, amelyek megfelelő hosszúságúak és szélességűek a kicsi, elhízott beteg felkarja számára. A megfelelőnél nagyobb mandzsetta mérete hamisan alacsony méréseket eredményezhet, míg egy kisebb hamisan magas értékeket adhat. 25,26 Ez a kérdés különös jelentőséggel bír a gyermekeknél, mivel a karméretek jelentős különbségek vannak a különböző életkorokban. Az elhízottak vérnyomásmérésének legfontosabb kérdése a megfelelő mandzsetta szélesség: kar-kerület arány kiválasztása. A munkacsoport legfrissebb 24. frissítése azt javasolja, hogy a megfelelő mandzsetta méretének hólyagszélessége kb. 40% legyen a kar kerületének az olecranon és az akromion folyamatok között félúton (2. ábra).

2. ábra. A vérnyomás mandzsetta helyes elhelyezésének és kiválasztásának diagramja gyermekeknél.

Kórélettan

Bár az elhízás hipertóniájának patofiziológiájával kapcsolatos adatok többségét állatokból és felnőttekből származó vizsgálatok adják, az elhízás hipertóniájának mechanizmusait gyermekeknél is tanulmányozták. A legtöbb gyermekvizsgálat 3 fő patofiziológiai mechanizmus vizsgálatára összpontosított: az autonóm funkció zavarai, az inzulinrezisztencia, valamint az érrendszer és a működés rendellenességei. Bár az elhízás okozta magas vérnyomás valószínűleg ezen tényezők átfedésének vagy kombinációjának köszönhető, az egyes mechanizmusokkal összhangban lévő adatok 28 szisztematikus áttekintése hasznos annak megértéséhez, hogy ezek miként járulhatnak hozzá a gyermekek betegségének korai szakaszához.

3. ábra. A pulzusszám a serdülők körében az iskolai szűrés során a súly és a vérnyomás állapota alapján. NT normotenzívet jelez; HT, magas vérnyomás; O, elhízott; NEM, nonobese.

Az elhízott gyermekeknél beszámoltak arról is, hogy a pulzusszám 32 és a vérnyomás 14 változó a nem elhízott gyermekeknél. A bizonyítékok arra utalnak, hogy az elhízott gyermekeknél a megnövekedett pulzusszám-változás a parasimpatikus és a szimpatikus aktivitás megváltozott egyensúlyának köszönhető, és nem kizárólag a megnövekedett szimpatikus aktivitásnak köszönhető. Az idő- és frekvencia-tartományú pulzusszám-variabilitás elemzés alkalmazásával a 24 órás vérnyomás- és pulzusmérés elhízott normotenzív gyermekeknél a pulzusszám és a vérnyomás növekedését mutatta a parasimpatikus pulzusszabályozás csökkenésével társítva. 33 Ezenkívül úgy tűnik, hogy az elhízott gyermekeknél végzett fizikai edzés megváltoztatja az autonóm funkciót azáltal, hogy csökkenti a szimpatikus és a paraszimpatikus aktivitás arányát. Ezek az adatok arra utalnak, hogy az autonóm funkció fontos közvetítő szerepet játszik az elhízás hipertóniájának patogenezisében gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt.

A megváltozott érstruktúra és funkció szintén hozzájárulhat az elhízás hipertóniájának patogeneziséhez. A nyaki artéria ultrahangja megnövekedett intim-mediális vastagságot mutatott a 45,46-os diabéteszes gyermekeknél és a családi hiperkoleszterinémiában szenvedő gyermekeknél, 47–49-ben, a normál kontrollhoz képest. Ezenkívül csökkent érrendszeri megfelelésről számoltak be diabéteszes gyermekeknél 50 és családi hiperkoleszterinémiában szenvedő gyermekeknél. 51 Hasonló vasculopathiát találtak elhízott gyermekeknél, akiknél kevésbé súlyos anyagcserezavarok, például glükóz-intolerancia és dyslipidaemia gyakoriak. Tounian és mtsai 52 alacsonyabb artériás megfelelésről, alacsonyabb denzithatóságról és alacsonyabb endothelium-függő és -független funkcióról számoltak be súlyos elhízásban a kontroll gyermekeknél. Hasonlóképpen, Rocchini és mtsai elhízott serdülőknél csökkent maximális alkar véráramlást és megnövekedett minimális alkar érellenállást mutattak, 53 ami a fogyás után javult. 54.

Noha ezek az adatok betekintést nyújtottak a gyermekek elhízási hipertóniájának lehetséges mechanizmusaiba, a betegség folyamatának korai stádiumainak patofiziológiáját illusztráló, valóban mechanisztikus vizsgálatokat még nem kellett elvégezni. Bizonyos mértékig a gyermekpopuláció sebezhetősége kutatási szempontból gátat szabott olyan vizsgálatok elvégzésének, mint például a neurográfia a perifériás szimpatikus idegforgalom mérésére, vagy olyan intervenciós vizsgálatok, mint a hiperinsulinémiás euglikémiás befogás. A probléma élessége azonban a gyermekeknél végzett mechanisztikus vizsgálatok kibővített szerepére hivatkozik a terápiás beavatkozások azonosítása érdekében, amelyek megszakíthatják a betegség folyamatát a potenciálisan irreverzibilis következmények kialakulása előtt.

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők és szövődmények

Az elhízás szövődményei, amelyek a szív- és érrendszeri betegségekkel társulnak, magukban foglalják a magas vérnyomást, a diszlipidémiát, az inzulinrezisztenciát, a glükóz intoleranciát, a 2-es típusú cukorbetegséget, a bal kamrai hipertrófiát és az obstruktív alvási apnoéból eredő pulmonális hipertóniát. 55 Az elhízás sok ilyen kimenetelét hagyományosan a felnőttkor problémájának tekintik. Egy további tanulmány azonban kimutatta, hogy ezek a rendellenességek sok esetben gyermekkorban és serdülőkorban kezdődhetnek.

Úgy tűnik, hogy a korai életkori elhízás növeli a kardiovaszkuláris kockázati tényezők csoportosulásának valószínűségét. Egy serdülő lányok vizsgálatában Morrison és mtsai 64 azt találták, hogy a túlsúlyos fehér lányok csaknem 11% -ának és a túlsúlyos fekete lányok 65% -ának volt három kardiovaszkuláris kockázati tényezője, szemben a várt 0,8% -os gyakorisággal. Hasonló megállapításokat jelentettek a fiúk esetében is. 65 A zsír eloszlása is fontos lehet. Daniels és mtsai 21 értékelték a zsíreloszlás hatásait a serdülők kardiovaszkuláris betegségének kockázati tényezőire. A zsír központibb lerakódása (android mintázat) a trigliceridek emelkedésével, a HDL-koleszterinszint csökkenésével, a szisztolés vérnyomás emelkedésével és az LV tömegének növekedésével járt. Ezek a kapcsolatok más változók, például életkor, faj, nem és magasság kontrollálása után is fennmaradtak. A fiatalkorúak kardiovaszkuláris kockázati tényezőinek csoportosulása a legmeggyőzőbb bizonyíték a Bogalusa boncolási tanulmányból származik, amelyben a 0, 1, 2 és 3 vagy 4 kockázati tényezővel rendelkező alanyok 19,1%, 30,3%, 37,9% és 35,0% az aorta zsíros csíkokkal borított intim felületének. 57

Menedzsment

A gyermekkori elhízás elleni legtöbb beavatkozás az étrend és a fizikai aktivitás viselkedési megközelítéseire összpontosított, hogy foglalkozzon az energiaegyensúly fő összetevőivel. Bár ezeknek a megközelítéseknek rövid és hosszú távú jótékony hatása van a kiválasztott betegek BMI-jére, 66 ilyen siker nem volt egyenletes. Ez a menedzsment megközelítés nagyon munkaigényes, és gyakran nem fedezi az egészségbiztosítás. Egyéb kipróbált étrendi megközelítések közé tartozik a nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend 68 és a fehérjével módosított gyors. 69 Bár ezek az étrendi megközelítések hatékonyak lehetnek kiválasztott betegeknél, fontos mellékhatásokkal is társultak. Sebészi megközelítéseket alkalmaztak kórosan elhízott serdülőknél, de nyilvánvalóan nem megfelelőek sok beteg számára.

Bár ezek a tanulmányok azt sugallják, hogy az elhízott gyermekeknél a vérnyomáscsökkenést a súlycsökkenés indukálja, mindegyiket korlátozza az összehangolt kontrollcsoport hiánya annak bizonyítására, hogy a vérnyomáscsökkenés közvetlenül fogyásnak tulajdonítható. Az eddigi egyetlen ellenőrzött vizsgálatot Rocchini és mtsai 54 hajtották végre, akik 20 hét alatt 3 beavatkozásra randomizálták a túlsúlyos serdülőket: önmagában diéta, diéta plusz testmozgás és kontroll (beavatkozás nélkül). A szisztolés vérnyomás változásai a kiindulási értékhez képest a diéta plusz testmozgás, egyedül a diéta és a kontroll csoport között −16 Hgmm, −10 Hgmm és +4 Hgmm voltak. Ez utóbbi tanulmány a leghatározottabb bizonyítékot szolgáltatja arra vonatkozóan, hogy a fogyás, különösen a testmozgással együtt, előnyös lehet a gyermekek elhízási hipertóniájának kezelésében. A testsúlycsökkenés hosszú távú előnyeit a vérnyomásra azonban továbbra is meg kell határozni, mert nem ismert, hogy fennmarad-e az akut fogyás során megfigyelt vérnyomáscsökkenés.

Perspektívák

Az elhízás prevalenciája és súlyossága növekszik gyermekeknél és serdülőknél. Ezek a megfigyelések azt sugallják, hogy a felnőtteknél a kardiovaszkuláris betegségek csökkenésének az elmúlt 50 évben megfigyelhető tendenciája megfordulhat, mivel a túlsúlyos gyermekek és serdülők jelenlegi populációja felnőtté válik. Jelenleg a túlsúlyos gyermekek és serdülők kezelése a rendelkezésre álló adatok alapján ajánlható. A súlykezelés elérésére alkalmazott módszerek azonban továbbra is ellentmondásosak. Helyénvalónak tűnik fenntartani a farmakológiai terápiát az elhízás és annak következményei által legsúlyosabban érintett gyermekek számára. Helyénvaló fenntartani az ilyen terápiát azok számára is, akiknek nem sikerült vagy csak szerény sikerük volt az étrend módosítására és a megnövekedett fizikai aktivitásra irányuló magatartási terápiával. A folyamatos elhízással kapcsolatos eredmények, mint például a magas vérnyomás, a diabetes mellitus vagy a csökkent glükóz tolerancia és a dyslipidaemia, növelhetik az agresszívebb terápia indokoltságát. Végül több terápiás stratégiára lehet szükség a kívánt cél eléréséhez.

A gyermekkori elhízást krónikus egészségi állapotnak kell tekinteni, ezért valószínűleg hosszú távú kezelést igényel. A közösségi vezetők és az egészségügyi szolgáltatók oktatását célzó közegészségügyi kezdeményezések fontosnak bizonyulhatnak a gyermekkori elhízás és annak szövődményei kialakulóban lévő járványának megfékezésében. Ezenkívül a fiatalságunk előtt álló probléma terjedelme és élessége azt sugallja, hogy jelentős kutatásokra van szükség, amelyek a gyermekpopuláció elhízásával kapcsolatos magas vérnyomás mechanizmusaira összpontosítanak. Ez a kutatás az elhízás magas vérnyomásának megelőzésére és kezelésére vonatkozó jövőbeli iránymutatások alapjául szolgál.