Elhízás okozta AA amyloidosis: A kirekesztés diagnózisa

1 Reumatológiai és Klinikai Immunológiai Osztály, Amiloidózis Szakértői Központ, Groningeni Egyetem, Orvosi Egyetem Groningen, Groningen, Hollandia

2 Belgyógyászati Klinika, Amiloidózis Szakértői Központ, Groningeni Egyetem, Groningeni Egyetem Orvosi Központ, Groningen, Hollandia

3 Nukleáris Orvostudományi és Molekuláris Képzési Osztály, Amiloidózis Szakértői Központ, Groningeni Egyetem, Orvostudományi Központ Groningen, Groningen, Hollandia

4 Belgyógyászati és Nefrológiai Osztály, Albert Schweitzer kórház, Dordrecht, Hollandia

Absztrakt

Kulcsszavak

hobesity • AA amyloidosis • nephroticus szindróma • SAA • SAP vizsgálat

Rövidítések

AA amyloidosis: Amyloid A amyloidosis; anti-CCP: anticiklusos citrullin-peptid antitest; anti-IL-1: Interleukin-1 receptor antagonista; anti-IL6: Interleukin-6 receptor antagonista; BMI: Testtömeg-index; CRP: C-reaktív fehérje; CT: Számítógépes tomográfia; ESR: eritrocita ülepedési sebesség; FLC: immunglobulinmentes könnyű lánc; GLP-1: glükagonszerű peptid-1 receptor agonisták; SGLT-2 inhibitorok: a nátrium-glükóz kotransporter-2 inhibitorai; IL-1: nterleukin-1; IL-6: Interleukin-6; MCV: átlagos korpuszkuláris térfogat; MRI: mágneses rezonancia képalkotás; MCP-1: monocita kemotaktikus fehérje-1; FDG-PET: 18F-Fludeoxiglucose pozitron emissziós tomográfia; SAP: szérum amiloid P komponens; SAA: szérum amiloid A fehérje; SPECT: Egyfoton-emissziós komputertomográfia; TNF: Tumor nekrózis faktor; TRAPS: Tumor nekrózis faktor receptorral társított periódusos szindróma

Bevezetés

Az amiloidózis olyan betegségek csoportja, amelyet az oldhatatlan amiloid fibrillák extracelluláris lerakódása jellemez, ami szervi diszfunkcióhoz vezet [1]. Ezek a fibrillák különböző oldható fehérje prekurzorokból származnak, amelyek mindegyike az amyloidosis egy bizonyos típusára jellemző. AA amyloidosisban a fibrillák az akut fázisú reagens szérum amiloid A fehérje (SAA) fragmenseiből állnak, amelyeket a máj egy gyulladásos folyamatra válaszul állít elő. Ezért az AA amiloidózist a régóta fennálló gyulladás szövődményének tekintik, amint azt autoimmun és autoinflammatorikus betegségek, rosszindulatú daganatok, valamint krónikus vagy visszatérő fertőzések mutatják.

Asztal 1. Irodalmi áttekintés: az elhízás okozta AA amyloidosis eseteit leíró esettanulmányok.

Betegek száma BMI szérum SAA mg/l és CRP mg/l Biopszia Szövettani konformáció Az AA amyloidosis klinikai képe Egyéb diagnózis

1	74.	Alacsony fokú gyulladás	Vese	CR, AG, IH	Károsodott vesefunkció és nefrotikus szindróma	Egyik sem számolt be
1	50	SAA 17mg/l	Vese	CR, IH	Károsodott vesefunkció és nefrotikus szindróma	Légzőrendszeri fertőzés felvételkor. A történelem mammilláris fibroadenoma
13.	Medián 35	Középső STM 19. (8–41), CRP 21 (12–67)	Vese (összes), nyálmirigy (4)	CR, AG, IH	Károsodott vesefunkció (összes), nefrotikus szindróma (4)	2. típusú cukorbetegség (5), osteomyelitis (1)
37	Medián 31	Középső STM 28. (1-264), CRP 15 (1-281)	Hasi zsír és vese (összes)	CR, AG, IH	Károsodott vesefunkció vagy proteinuria	Egyik sem számolt be
1	41	STM 16. CRP 81	Vese, máj	CR, AG, IH	Károsodott vesefunkció és nefrotikus szindróma	Köszvény

CR: Kongói vörös, AG: Alma-zöld kettős törés, IH: Immunhisztokémia anti-AA antitestek alkalmazásával

Ez az esettanulmány AA amyloidosisban szenvedő beteget ír le a kóros elhízás következményeként. Az esettanulmány ismertetésének célja egyrészt az AA amyloidosis kiváltó okának megállapításának problémájának bemutatása, nevezetesen az, hogy az elhízás okozta AA amyloidosis a kirekesztés diagnózisa, másrészt az alacsony fokú gyulladás és ezáltal a az SAA szérumszint normalizálásának elmulasztása, ami az amiloid folyamatos lerakódását eredményezi, ami szervi elégtelenséghez vezet.

Esetleírás

2012-ben egy 47 éves nő került kórházunkba nephrotikus szindróma diagnosztikai kiértékelésére. Az amiloidózist a vesebiopszia tipikus megállapításai alapján diagnosztizálták: pozitív festés Kongói vörös és alma-zöld kettős töréssel polarizált fényben. Az amiloidot immunhisztokémiailag AA típusként jellemeztük. A diagnosztikai munka során további megállapítások voltak a megemelkedett lúgos foszfatáz 376 U/l (N 2. A szisztolés vérnyomás 160/80 Hgmm volt, annak ellenére, hogy két vérnyomáscsökkentő gyógyszert használtak. Az együttes vizsgálat a bal, harmadik metacarpophalangealis ízület aktív ízületi gyulladását mutatta ki. a fej és a nyak régiójában, a szívben, a tüdőben és a hasban nem mutattak semmilyen rendellenességet, bár a has vizsgálata a jelentős zsírbetegség miatt nagyon korlátozott volt.

A laboratóriumi vizsgálatok gyulladást mutattak (C-reaktív fehérje (CRP) 81 mg/l (N 7,5 mmol/l), átlagos korpuszkuláris térfogat 84 fl (N 80-96 fl), trombociták 519 * 10 9/l (N 9/l), leukociták 11,7 * 10 9/l (N 9/l) normál differenciálódással), veseelégtelenség (177 mmol/l kreatinin (N 2, karbamid 10,9 mmol/l (N 2) a CRP csökkenését kb. l-ről 1,0 mg/l-re [24,26] és az SAA abszolút csökkenése 11,5 mg/l-ről 6,7 mg/l-re [24]. Az IL-6 és a TNF-α szérumszintje szintén csökkent - Paradox módon a jejunoileális bypass módszert néhány esettanulmány felveti az AA amyloidosis közvetett okaként a hyperoxaluria kialakulása miatt [28,29]. Ezt az összefüggést valószínűtlennek tartjuk, mert a jejunoilealis bypass műtét után ezekben az esetekben más valószínűbb oka is volt az AA amyloidosisnak [13]. Különösen ebből a szempontból említve a kóros elhízást, mint a jejunoilealis bypass szükséges feltételét, mint terápiás műtéti fogyást eljárás.

Az életmód és a sebészeti beavatkozások végrehajtása azonban gyakran nehéz és időigényes lesz. Ráadásul a műtéti beavatkozások nem mindig valósíthatók meg az amiloid lerakódás okozta társbetegségek vagy már meglévő szervi elégtelenség miatt. A további állapotromlás és végül a halál megelőzése érdekében ideális esetben a kezelésnek a gyulladás és az SAA-termelés azonnali csökkentésére kell összpontosítania. A glükokortikoidok, széles körben alkalmazott gyógyszerek sok autoimmun betegség gyulladásának gyors elnyomására, korántsem ideálisak az elhízott betegeknél. Mivel az elhízás az IL-6 szintjének növekedésével jár [15], megfontolható az anti-IL-6 kezelés. Más biológiai ágensek (pl. Anti-IL-1 vagy TNF-α blokkolók) szintén jó terápiás lehetőség lehet, mivel ismert, hogy az IL-1, IL-6 és TNF-a gyulladásos citokinek azáltal fokozzák az SAA termelését, a máj [30,31]. A kezelési erőfeszítések azonban a jelenlegi esetben nem bizonyultak sikeresnek, és nincsenek ismereteink az elhízás okozta AA amyloidosis anti-IL-6 vagy más biológiai szerekkel történő kezeléséről.

Következtetés

A kóros elhízást az AA amiloidózis lehetséges okának kell tekinteni. Ez azonban a kirekesztés diagnózisa. Először sok más gyulladásos állapotot ki kell zárni, mivel célzott terápiát igényelnek. Ezért szigorú és szisztematikus diagnosztikai megközelítést kell követni, például a javasoltat. Mindazonáltal, ha megtalálható egy alapbetegség, akkor a klinikusnak meg kell fontolnia annak valószínűségét, hogy az AA amyloidózist okozta. Az elhízás okozta AA amyloidosis gyanúja esetén a diétás változásokkal vagy a bariatrikus műtéttel történő fogyás logikus terápiának tűnik, azonban ez időigényes és nem mindig megvalósítható. Azoknál a betegeknél, akiknél a szervfunkció gyorsan romlik, a biológiai szerekkel (pl. Anti-IL-6, anti-IL-1 vagy TNF-a blokád) történő kezelés továbbra is megkísérelhető az SAA szint csökkentése érdekében, az alapul szolgáló patofiziológiára tekintettel. További kutatásokra van szükség a különféle kezelési lehetőségek, például életmódbeli beavatkozások, bariatrikus műtét, biológiai szerek vagy más gyulladáscsökkentő gyógyszerek hatékonyságának megerősítéséhez.

Finanszírozási forrás

Pénzügyi beszámoló

Összeférhetetlenség

Potenciális összeférhetetlenségről a szerzők nem számoltak be.