Endoszkópia műtéti úton megváltozott anatómiában

David Morrell 1, Eric Pauli 1, Ryan Juza 2

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: Minden szerző; (II) Igazgatási támogatás: R Juza; (III) Tananyag vagy betegek biztosítása: R Juza; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: Minden szerző; (V) Adatok elemzése és értelmezése: Minden szerző; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Absztrakt: A technológia fejlődésével az endoszkópia felhasználása a gyomor-bélrendszeri rendellenességek diagnosztizálásában és kezelésében tovább bővül. Míg ezen eljárások többsége natív anatómiával rendelkező betegeknél fordul elő, a megváltozott gyomor-bél anatómiával rendelkező betegek kohorszja tovább emelkedik. A műtéttel megváltoztatott anatómia variációinak és következményeinek alapos megértése elengedhetetlen az endoszkópia hatékony elvégzéséhez a műtét utáni betegeknél. Ezenkívül elengedhetetlen a normális és a kóros leletek megkülönböztetésének képessége a problémák azonosításához és jelentéséhez. Ez a cikk leírja azokat a gyakori posztsebészeti anatómiákat, amelyekkel az endoszkóp szakember valószínűleg találkozni fog. Megbeszéljük a normális és abnormális eredményeket, és technikákat javasolunk a pontos diagnosztikai információk megszerzéséhez. Emellett kiemeljük az endoszkópos értékelés lényeges elemeit, és megvitatjuk, hogyan közöljük ezeket az információkat a kérelmező szolgáltatóval a betegellátás irányításának elősegítése érdekében.

Kulcsszavak: Sebészileg megváltozott anatómia; endoszkópia; bariatrikus

Beérkezett: 2019. április 01 .; Elfogadva: 2019. április 15 .; Publikálva: 2019. április 24.

Bevezetés

A betegek anatómiájának alapos ismerete minden eljárás elvégzése szempontjából legfontosabb. A nyelőcső endoszkóppal történő intubálásának lehetősége nem lenne lehetséges a szomszédos szerkezetek, például a légcső, helyzetének és pályájának ismerete nélkül. Évszázadok óta végzett anatómiai kutatások megalapozták az alapvető emberi anatómia alapismereteit. A modern endoszkópia kihívása az anatómia megértése, amelyet műtéti úton megváltoztattak. Amint a sebészeti terápiák bővülnek, több beteg jelenik meg az endoszkópiás csomagban megváltozott gyomor-bél anatómiával.

Mint korábban említettük, az anatómia szilárd megértése kulcsfontosságú bármely eljárás végrehajtásához. Ha nem ismeri a konkrét sebészeti beavatkozások alapelveit, a gyors szakirodalom vagy az online keresés képeket és diagramokat adhat a műtéti anatómiáról. Ezenkívül az eredeti sebésszel folytatott megbeszélés felbecsülhetetlen információt nyújthat a sebészspecifikus preferenciákról vagy módszerekről, például a Baker tasakjának a Roux-en-Y gyomor bypass-ban (RYGB) történő tájolásáról. Ez a vita különösen hasznos lehet, mivel az operatív jelentések nem mindig tükrözik hatékonyan az eljárás kritikus részleteit, és hiányozhatnak a fontos részletek (1-3). Mindezek a források kritikus információkat nyújthatnak az endoszkópistának a patológia azonosításában.

A sikeres endoszkópia második szakasza pontosan dokumentálja a megállapításokat, hogy ütemtervet nyújtson más klinikusok számára. A jelenlegi endoszkópia szoftverprogramok a natív anatómia hátterében álló standard diagnosztikai eljárásokra összpontosítanak. Sajnos, a standard definícióknak a nem szabványos anatómiához való igazítása inkább zavart okozhat, mintsem megoldana. Ezekben a helyzetekben a szabad szöveges bejegyzések és a fényképek vagy a video dokumentáció elengedhetetlen a hiányosság áthidalásához és az információk pontos továbbításához.

A pontos anatómiai megértés és a megállapítások hatékony közlésének képességével kombinálva az endoszkópista a kezelõcsoport pótolhatatlan tagja. Ebben a cikkben néhány olyan gyakori műtéti eljárást írunk le, amelyek megváltoztatják a gyomor-bél anatómiáját, és javaslatot teszünk a preprededurális tervezésre, az eljárási tippekre, a kezelési lehetőségekre és a jövőbeli megbeszélések és a közvetlen klinikai ellátás elősegítésére szolgáló alapvető dokumentációkra.

Bariatric

A bariatti utáni műtét valószínűleg a leggyakoribb műtétileg megváltozott anatómia, amellyel az endoszkópos szakemberek találkoznak. A műtéti súlycsökkenés az 1960-as évek első bevezetése óta fejlődött (4). A RYGB-t, az állítható gyomorsávot, a hüvelyes gasztrektómiát és számos variációt valamilyen gyakorisággal alkalmaztak a kóros elhízás kezelésére. E változékonyság miatt a posztoperatív szövődmények diagnosztizálásához és kezeléséhez elengedhetetlen a különböző műtéti technikák alapos ismerete.

A Roux-en-Y gyomor bypass egyike volt az eredeti sebészeti súlycsökkentési eljárásoknak, de csak bizonyos esetekben alkalmazták a betegek általános morbiditása miatt. A laparoszkópos technikák bevezetésével az operatív kockázat javult, és az RYGB szélesebb betegpopuláció számára volt elérhető. Nagyjából 320 000 betegnél végeztek RYGB-t az Egyesült Államokban 2011 és 2016 között, és ez volt a második leggyakoribb bariátriai eljárás, amelyet 2016-ban végeztek világszerte (5,6). A RYGB technikája magában foglalja a proximális gyomor tűzését, hogy egy kisebb gyomortáska jöjjön létre a kisebb görbület mentén. A jejunumot kb. 40 cm-rel disztálják a Treitz-szalagtól disztális úton, és a disztális bél és a gyomortáska között gastrojejunal (GJ) anastomosis jön létre vég-oldalra. Ez a vég-oldal anasztomózis egy vak véget (gyakran Baker-tasaknak hívják) hagyja az étkezési végtag mellett. Distalisan a bélfolytonosság helyreáll egy oldalról jejunojejunal anastomosis (7) létrehozásával (1. ábra).

A RYGB utáni páciens felső endoszkópiájának viszonylag kicsi, körülbelül 40 cm3 méretű gyomortáskát kell feltárnia. A GJ anasztomózisának lennie kell

Gasztrektómia

A gastrectomia indikációi közé tartozik a peptikus fekélybetegség, a rosszindulatú daganat és ritkán maró hatású lenyelés. A specifikus indikáció meghatározza a reszekció mértékét - ék, részleges vagy teljes gasztrektómia. A gasztrointesztinális anatómiában bekövetkező változás fontos, ha ezeken a betegeken endoszkópiát végeznek.

Az ék reszekciója a gyomor nagyobb görbülete mentén jelentkező kisméretű daganatok - általában gyomor-bélrendszeri stromalis daganatok és egyéb szöveti diagnózist igénylő jóindulatú elváltozások - esetén javallt (18 Az ék reszekcióját egy sebészeti tűzőgép többszörös tüzelésével hajtják végre, hogy a gyomor háromszög alakú ékét reszekcióba hozzák az elváltozásra. Az elváltozásnak elég messze kell lennie a GE csomópontjától, az His és a pylorus szögétől, hogy az ékreszekcióval módosítható legyen. A műtét utáni endoszkópos megfigyelés gyakori ezeknél a betegeknél - különösen reszekcionált gyomor-bél stromális daganat esetén. A vágott vonalat fel kell mérni a megismétlődés és a gyanú szerint vett biopsziák esetleges bizonyítékaira. Akut körülmények között endoszkópia használható a tűzővezeték szivárgásának azonosítására. A tűzővonal gyengéd kihallgatása disztális kupakkal, rugalmas csúcshuzallal vagy kontraszt injekciós katéterrel asztali fluoroszkópiával segíthet a diagnózis felállításában. Terápiás endoszkópos eszközök gyakran alkalmazhatók a szivárgások kezelésére ebben a helyzetben.

Részleges vagy részösszegű gasztrektómia: a peptikus fekélybetegség egykor gyakori javallata volt a részleges gasztrektómiának a refrakter fekélyek hátterében. Az orvosi terápia fejlesztése, a Helicobacter pylori felfedezése és az azt követő kezelés nagymértékben orvosilag kezelhető betegséggé tette a peptikus fekélyeket. Részleges vagy részösszeg gasztrektómia vagy a modern gyakorlatban gyakrabban végezhető kicsi, alacsony fokú gyomorrák esetén (19) (8. ábra). A reszekció után a gyomor-bélrendszer folytonosságának helyreállítása a 3 mód egyikével hajtható végre.

A Billroth I volt az egyik első standard művelet az antral gastritis és a peptikus fekélybetegség kezelésében. A gyomor antrumának és pylorusának reszekcióját végeztük a fekély vagy elváltozás beiktatásával. Ezután a duodenumot oldalsó kötődése mentén mozgósítottuk, és elsődleges gastroduodenalis anastomosisot hajtunk végre. Ennek az eljárásnak a szövődményei közé tartozott az epe visszafolyása, és gyakran szükséges volt átalakítás Roux-en-Y típusú rekonstrukcióvá. Emiatt az I. Billroth rekonstrukciót nagyrészt felváltották a később részletezett rekonstrukciós műveletekkel. Egy olyan betegnél, akinél korábban Billroth I rekonstrukció volt, fontos megjegyezni, hogy jelentős reflux epével rendelkezik a gyomorban, és az endotrachealis intubációt erősen figyelembe kell venni az endoszkópia szempontjából (20).

A Billroth II volt a disztális gasztrektómia utáni rekonstrukcióra tervezett második generációs műtét. A gyomor antrumát és a peptikus fekélyt vagy elváltozást hivatalos reszekcióval hajtották végre. A nyombélcsonkot in situ hagytuk, és a rekonstrukciót a jejunum hurok mozgósításával és vég-oldalról gastrojejunostomiával végeztük. Ezt a második generációs műveletet azért fejlesztették ki, hogy enyhítse az eredeti művelet alkalikus reflux mellékhatásait. A felső endoszkópia egy rövidített gyomrot mutat disztális GJ anasztomózissal, 2 lumenrel. Az anastomosis egyik végzete a biliopancreatikus végtaghoz, a másik pedig az étkezési végtaghoz vezet. A Billroth II rekonstrukcióval rendelkező betegek hajlamosak a marginális fekély kialakulására, hasonlóan a Roux-en-Y rekonstrukciójához, de hajlamosak az afferens hurok szindrómára is, amelyet a bélpangás és a biliopankreás végtag kitágulása jellemez (21). Az afferens hurok szindróma kezelése sebészeti és Roux-en-Y-vé történő átalakulást vagy Braun enterostomia létrehozását igényli az epe elvezetésének és antegrád áramlásának elősegítése érdekében (22).

A Roux-en-Y rekonstrukciója a rész- vagy részleges gasztrektómia esetében ugyanolyan konfigurációjú, mint a műtéti súlycsökkenés esetén, és csak a tasak mérete és az étkezési végtag hossza szerint tér el. Ez akkor előnyös, ha megpróbálunk hozzáférni az epefához, mivel a rövidebb táp- és biliopancreatikus végtagok nagyobb valószínűséggel módosíthatók a retrográd hozzáférés szempontjából. A Roux-en-Y rekonstrukcióban szenvedő betegek folyamatos onkológiai megfigyelést igényelnek, és fennáll a veszélye a marginális fekélyek és műtétük egyéb akut szövődményeinek, hasonlóan a gyomor bypass-hoz a fogyáshoz. Az endoszkópos megfigyelést szokásos módon végzik.

A gyomor adenocarcinoma esetében gyakran szükséges a teljes gastrectomia, agresszív submucosalis terjedése miatt. A teljes gasztrektómia utáni rekonstrukciót Roux-en-Y konfigurációban hajtják végre. Az esophagojejunal anastomosis lehet kézi vagy a kör alakú tűzőgéppel végezhető, a sebész preferenciájától és egyéb operatív tényezőktől függően. A teljes gasztrektómiában és a nyelőcső anasztomózisban szenvedő betegek aspirációs kockázatot jelentenek a normál anatómiai antireflux mechanizmusok hiánya miatt. Az anesztézia indukciója során megfelelő óvintézkedésekre van szükség, és alaposan figyelembe kell venni az endotracheális intubációt (20).

Pancreaticoduodenectomia (Whipple-eljárás)

A pancreaticoduodenectomiát vagy Whipple-eljárást jóindulatú és rosszindulatú elváltozások esetén hajtják végre a duodenum második része közelében, beleértve a hasnyálmirigy, az epeutak vagy a duodenum elváltozásait is. A bonyolult anatómia miatt a főbb struktúrák összefolyásakor en bloc reszekcióra van szükség, amelyet rekonstrukció követ. A rekonstrukciónak figyelembe kell vennie a hasnyálmirigy-csatorna, az epeutak és a gyomor elvezetését. A jejunum mobilizált vak végtagja a hasnyálmirigy és az epeutak elvezetésére szolgáló standard csatorna a pancreaticojejunostomia és a hepataticojejunostomia létrehozására. A gasztrointesztinális folyamatosság helyreállítását vagy Roux-en-Y, vagy Billroth II rekonstrukcióval hajtjuk végre, amint azt korábban tárgyaltuk (23,24).

Az endoszkópos kezelést igénylő pancreaticoduodenectomia utáni szövődmények közé tartoznak a műtéthez létrehozott három anastomosis bármelyikében fellépő szűkületek és szivárgások. Míg a gasztro-jejunostomia könnyen hozzáférhető, a hepaticojejunostomia és a pancreaticojejunostomia nehezen hozzáférhető, ha a páciens Roux-en-Y bypasson esett át, szemben a Billroth II-vel. A Roux-en-Y elkerülés során az étkezési és a biliopancreatikus végtag hossza túl hosszúnak és kanyargósnak bizonyulhat ahhoz, hogy egy szokásos gasztroszkóppal hozzáférhető legyen. Ilyen esetekben egy standard kolonoszkóp elegendő hosszúságot biztosíthat, vagy ballonos asszisztált endoszkópiára lehet szükség a biliopancreatikus anasztomózisok eléréséhez (25).

Nyelőcsőműtét

A nyelőcső jóindulatú és rosszindulatú állapota esetén a nyelőcső eltávolítását végezzük. A gyomor-bél traktus rekonstrukciójához gyomor-, jejunális vagy vastagbélvezetékre van szükség a rés átfedésére (26). A gyomorvezeték a leggyakoribb interpozíciós graft, mivel hordozza a natív vérellátást és egyetlen anasztomózist igényel. A gyomrot a nagyobb görbület vérellátása mentén tubulizálják, hogy hozzávetőlegesen 5 cm-es vezetéket hozzanak létre, és piloromyotomiát hajtanak végre a vízelvezetés elősegítésére. A nyelőcsőpótlás gyomorvezetékével ellentétben egy hüvelyes gasztrektómia jön létre a kisebb görbülettel párhuzamos tűzéssel. A tűzővonal ezért bal oldalon található egy hüvelyes gasztrektómiában, jobbra pedig egy gyomorvezetékben. Ezt fontos megjegyezni, amikor endoszkópos eljárásokat végeznek szivárgás vagy a tűzővonal szövődményei miatt. A gyomorvezeték felmérésekor a tűzővonalnak viszonylag egyenesnek és nem spirálisnak kell lennie, ami csavart vezetéket jelezhet, és akadályozhatja a gyomor kiürülését (27).

A rekonstrukcióval járó esophagectomiát transthoracikus (Ivor-Lewis) vagy transzhiatal módon hajtják végre. A két eljárás közötti különbség az esophagogastricus anastomosis helye. Transtoracalis megközelítésben az anastomosis a mellkasi nyelőcső szintjén jön létre. Ez azért fontos, mert ezen a szinten a tűzővezeték szivárgása gyorsan mediastinitishez és szepszishez vezethet, de bizonyos körülmények között a fedett stent elhelyezésével is módosítható (28). Transzhiatalis nyelőcsőműtétnél az esophagogastricus anastomosis a nyaki nyelőcső szintjére kerül. Míg az ilyen szintű szivárgás tipikusan a nyakon keresztül üríthető, a nyelőcső stentelése ezen a szinten általában nem tolerálható a cricopharynx közelében található hely miatt.

Fundoplication

A fundoplikációt orvosilag refrakter GE reflux betegség esetén végzik (29). A műveletet a gyomor fundusának mozgósításával hajtják végre, amelyet ezután kerületi vagy részleges körbetekernek a GE csomópontja körül, hogy növeljék az alsó nyelőcső záróizomnyomást és megakadályozzák a GE refluxját. A sikeres fundoplikáció után várható endoszkópos leletek között szerepel a szünet szintjén elhelyezkedő GE csomópont és az összecsukott nyálkahártya jellegzetes „érmék verem” megjelenése retroflexióval a gyomor testében (9. ábra).

Alsó emésztőrendszer

A vastagbél és a végbél reszekcióit különféle indikációkra végzik, beleértve a fertőzést, a rosszindulatú daganatot és a jóindulatú állapotokat. A reszekció után a bélfolytonosság helyreállítását különféle módon vagy egyáltalán nem végezzük a végső osztóma hátterében. Az elvégzett anastomosis típusa a szükséges művelet típusától függ. Az anasztomózis lehetőségei közé tartozik a végponttól végig, az oldaltól a végig és az oldalról a másikra konfiguráció, és az anasztomózis létrehozásának módja kézzel vagy körkörös módon kézi varrással vagy tűzéssel történhet (31). Ezen konfigurációk mindegyikének más az intraluminális megjelenése, és különböző szövődményekre és patológiára hajlamosak.

Az endoszkópia egyre fontosabb szerepet játszik az alsó gasztrointesztinális műtétet követő szövődmények kezelésében (32,33). A vérzés, a szivárgás és a szűkület az anasztomózis köré összpontosított műtét szövődményei, és mindegyikük előfordulása a létrehozott anasztomózis típusától függően változik. Az endoszkópia elvégzése során fontos szempontok közé tartozik az anastomosis helye (a végbéltől való távolság) és az elvégzett anastomosis típusa. A helyszín meghatározza, hogy milyen típusú endoszkópra van szükség az anasztomózis eléréséhez. Az anastomosis típusa segít meghatározni a problémák valószínű előfordulásának helyét.

Következtetések

Amint a gyomor-bélrendszer endoszkópiájának műszerezése és funkcionalitása fejlődik, a posztsebészeti patológia diagnosztizálásában és kezelésében betöltött szerep kibővül. A funkcionalitás azonban az információ pontos megszerzésének és továbbításának képességétől függ. A műtét utáni leggyakoribb anatómia átfogó megértése elengedhetetlen, és ezt remélhetőleg a kéziratban részletezett információk segítik. További információk beszerezhetők az operáló sebésszel való közvetlen kommunikáció, az operatív diktálás és az irodalom áttekintése révén. Az információk továbbítása a legjobban narratívák és képek segítségével történhet, nem pedig az endoszkópos dokumentációs szoftverben általában szereplő standard meghatározásokra támaszkodva. A megállapítások pontos közlésének elmulasztása aláássa az elvégzett munkát, és drasztikusan megváltoztathatja a beteg kezelését.