Globális antikoaguláns regisztráció a FIELD-pitvarfibrillációban (GARFIELD-AF)

Az antikoaguláns gyakorlat változásainak feltárása nem szelepes pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél Hollandiában

Errátum a cikkhez elérhető

Absztrakt

Hollandiában több mint 385 000 pitvarfibrillációs (AF) eset fordul elő, évente több mint 45 000 új esettel. Többek között az AF-betegeknél nagy a stroke kockázata. A betegeknek gyakran orális antikoagulációt, például K-vitamin antagonistákat (VKA) írnak fel e kockázatok csökkentése érdekében. A nemrégiben bevezetett orális véralvadásgátlók, a nem K-vitamin antagonisták (NOAC) osztálya gyorsan növekvő valuta a globális klinikai gyakorlatban. Ez a tanulmány betekintést enged azokba a változásokba, amelyeket ezek az új gyógyszerek a holland klinikai gyakorlatban megvalósítanak.

A GARFIELD-AF egy nagyszabású megfigyelő AF betegregiszter, amelyet 2009-ben indítottak el, hogy nyomon kövesse a globális antikoagulációs gyakorlat alakulását, és tanulmányozza különösen a NOAC-terápia hatását az AF-ben. A nyilvántartás a kiindulási jellemzők széles skáláját tartalmazza, és különös figyelmet fordít a következőkre: (1) vérzés és tromboembóliás események; (2) nemzetközi normalizált arányingadozások; és (3) a terápia megfelelőségének és perzisztenciájának mintái. A tanulmány eredményei bemutatják a holland résztvevők első kohorszainak alapjellemzőit ebben a nyilvántartásban, és megvitatják az antikoagulációs gyakorlat változásainak néhány következményét.

Bár a VKA-terápiát továbbra is elsöprő mértékben támogatják a holland gyakorlók, a NOAC-ok nyilvánvalóan egyre népszerűbbek. 2011 és 2014 között a NOAC-k az orális antikoagulánsok receptjeinek egyre nagyobb hányadát képezték.

A GARFIELD-AF nyilvántartás által nyújtott felismeréseket az egészségügyi rendszerek felhasználhatják jobb költségvetési stratégiák megismerésére, a szakemberek a kezelési utak jobb kialakítására a betegek számára, és végül a különféle elérhető kezelési lehetőségek, valamint a hozzájuk kapcsolódó kockázatok és előnyök tudatosításának elősegítésére.

Bevezetés

A pitvarfibrilláció (AF) a leggyakrabban diagnosztizált szívritmuszavar, becslések szerint több mint 385 000 eset [1] Hollandiában (az 55 évnél idősebb korosztály 5,5% -a). Évente körülbelül 45 000 új esettel [1] az AF továbbra is riasztó ütemben növekszik. Az AF-ben szenvedő betegek ötszörös kockázata az iszkémiás stroke-ban szenvedés [2, 3], és jelentősen megnő a kockázata más tromboembóliás eseményeknek [4, 5]. Sőt, a stroke kétszer nagyobb valószínűséggel halálos az AF-ben szenvedő betegeknél, mint az anélkül szenvedőknél [6]. Nyilvánvaló a jó trombotikus profilaxis szükségessége.

Az AF-ben szenvedő betegeknél a stroke és más tromboembóliás események csökkentésének legszélesebb körben alkalmazott módszere az orális antikoaguláció. Az orális antikoagulánsokat túlnyomórészt K-vitamin antagonistákra (VKA-k, pl. Warfarin) és nem-K-vitamin-antagonista orális antikoagulánsokra (NOAC-ok) osztják fel, az utóbbi alcsoport közvetlen trombint (dabigatran) és Xa faktor inhibitorokat (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) tartalmaz. Hollandiában a NOAC-okat csak viszonylag nemrégiben hagyták jóvá: a dabigatránt 2008-ban, a rivaroxabánt 2011-ben, az apixabánt 2011-ben és az edoxabánt 2015-ben. Bár a klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a NOAC-ok nem alacsonyabb rendűek és bizonyos szempontból jobbak (pl. Kevesebb intracranialis vérzés), a VKA-khoz [7], Hollandiában a VKA-val kezelt betegek száma még mindig messze meghaladja a NOAC-okkal kezelt betegek számát.

Hollandiában az antikoaguláns klinikák rendszere az 1950-es évek óta létezik. Ez a klinikák hálózata átfogja az országot, és figyelemmel kíséri a VKA-ban szenvedő betegek túlnyomó többségét. A nemzetközi normalizált arány (INR) nyomon követése, ajánlások kiadása az adag módosítására, valamint a mellékhatások és a vérzési szövődmények regisztrálására évtizedek óta rutinszerű gyakorlat. A NOAC-ok bevezetésekor a Holland Egészségügyi Tanács azt javasolta, hogy ezeket az új szereket gondosan ellenőrizzék, és nyilvántartásba vegyék hatékonyságukat és szövődményeiket [8]. Ezen ajánlások ellenére a regisztrációt még nem formalizálták tanulmányi protokollok formájában, és jelenleg bizonytalan, hogy a NOAC-k szövődményeinek megfelelő nyomon követése ugyanúgy intézményesül-e, mint a VKA-k esetében. Ez a tény, kombinálva a NOAC-k Hollandiában eddig tapasztalt lassú felvételével, kizárta a viszonylagos kockázatok és hatékonyság hollandiai megfigyelését.

Számos oka van annak, miért fontos kiegészíteni a kísérleti adatokat valós vagy megfigyelési adatokkal. Először is, a kísérleti (pl. Randomizált, kontrollált vizsgálat) körülmények között a vizsgálati alanyokról és protokollokról gyakran kiderült, hogy pontatlanul tükrözik a valós betegpopulációt, azaz alulreprezentáltak a legfontosabb betegcsoportok és a tipikus ellátási minták [9]. Másodszor, a megfigyelési vizsgálatok képesek a lehetséges kockázati tényezők sokkal szélesebb körét beépíteni, lehetővé téve a komplexebb komorbiditási struktúrák elemzését. Harmadszor, és különösen a trombózis megelőzésére különösen az AF-ben, mint sok más országban, Hollandia is a paradigmaváltás küszöbén állhat a VKA-któl a NOAC-kig, mint a trombózis megelőzésének domináns típusától. Következésképpen a nemkívánatos események eredményeinek összehasonlítása e két típusú antikoaguláció között valós körülmények között egyre fontosabbá válik az AF-ben szenvedő betegek jó egészségügyi ellátása szempontjából.

Mód

A GARFIELD-AF nyilvántartást azért hozták létre, hogy leküzdjék az antikoagulációs terápiát övező információk gyengeségét, összegyűjtve és összevonva az ≥1 további stroke-kockázati tényezővel nem rendelkező, nem szelepes AF betegek kezelési mintáiról és klinikai eredményeiről szóló globális adatokat egy megfigyelési adatkészletbe [10]. . A nyilvántartás különös hasznát átfogósága adja, mivel: (1) a mellékelt alapjellemzők a lehetséges epidemiológiai kockázati tényezők széles skáláját fedik le; (2) az adatkészlet mind prospektív, mind retrospektív longitudinális kohorszokat tartalmaz; és (3) 2014 júniusától a betegadatokat (cél n = 55 000, áram n = 41 677) 35 különböző országból.

A GARFIELD-AF nyilvántartásban gyűjtött adatok különösen figyelemre méltóak lesznek azok számára a kutatók és gyakorlók számára, akik a következők iránt érdeklődnek: (1) haemorrhagiás és tromboembóliás események gyakorisága AF-ben szenvedő betegeknél, (2) INR-ingadozások VKA-val kezelt betegeknél, (3) terápiás megfelelés és perzisztencia minták [10]. A fenti változókkal kapcsolatos eredményeket a jövőbeni GARFIELD-AF tanulmányok tárgyalják, és ez a cikk nem foglalkozik velük.

A betegek bevonásának kritériumai

Minden olyan ≥18 éves beteg, akinek a közelmúltban diagnosztizálták a nem szelepes AF-t (≤6 hét), és akinek legalább egy további kockázati tényezője van a stroke-nak, és aki írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezését adta, jogosult felvételre a GARFIELD-AF nyilvántartásba. A retrospektív kohorszba felvételre kerülő betegeket (lásd a kohorsz beiratkozását) a nyilvántartásba való felvétel előtt 6–24 hónapon belül diagnosztizálni kellett.

Az utánkövetés időtartama D minden beteg esetében 2 év ≤ D ≤ 8 év. Azokat a betegeket, akiknek további nyomon követése nem várható, vagy igazolhatóan lehetetlen, kizárják a nyilvántartásból, csakúgy, mint azokat a betegeket, akiknek az átmeneti AF másodlagos oka egy visszafordítható ok.

Kohorsz beiratkozása

Összesen hat kohorsz létezik, amelyek közül az első retrospektív, a többi pedig prospektív és szekvenciális. Valamennyi kohorsz betartja ugyanazokat a betegek bevonási kritériumait, és módszertanilag csak az általuk lefedett időszak tekintetében különbözik egymástól. A leendő kohorszokba tartozó betegek (n = 50 000) vannak beíratva

Eredmények

2014 júniusáig a GARFIELD-AF-be felvett holland minta 929 beteget vett fel három kohorszban. Az 1. táblázat a holland 1–3 GARFIELD-AF kohorszok leíró statisztikáinak válogatását mutatja be. A 2. táblázat számos olyan kiindulási tényezőt mutat be, amelyek hozzájárulhatnak az AF-ben szenvedő betegeknél előforduló nemkívánatos események előfordulásához, mint például a dohányzás állapota és a CHA2DS2-VASc és HAS-BLED pontszámok.

Az adatok azt mutatják, hogy a szekvenciális kohorszokba belépő betegek életkorukban (1. táblázat) és CHA2DS2-VASc pontszámukban (2. táblázat) meglehetősen konzisztensek, átlagéletkoruk 71 év, a kockázati pontszám pedig 3 (SD 1,5). A leendő betegek többségénél az újonnan kialakuló AF-t (73,6%) diagnosztizálták a kiinduláskor, majd a paroxizmális AF-t (15,9%) követték. A leendő betegek túlnyomó többségének (81,4%) VKA-t vagy aszpirinnel kombinált VKA-t írtak fel a kiinduláskor (1. táblázat). Ez az arány azonban idővel fokozatosan csökkent: a 2009–2011 közötti 88,8% -ról a 2013–2014 közötti időszakra 77,9% -ra. Ez a csökkenés egységesen következett be a NOAC-k fokozatos felvételével (1. ábra), amely a 2009–2011-es 0% -ról 2013–2014-re 14,5% -ra (NOAC-ok vagy a NOAC és az aszpirin kombinációja az alapállapotban) ment át (1. táblázat). Ugyanakkor alig befolyásolja azon betegek arányát, akik nem kapnak semmilyen antitrombotikus gyógyszert, 4,4 és 7,3% között változik ebben az országban (1. ábra). Világszerte ez az antitrombotikus gyógyszer nélküli alanyok csoportja átlagosan 12% körül mozog, és ez az arány is alig változik az időben (1. ábra).

antikoaguláns

Kezelés a diagnózis felállításakor, kohorsz szerint

Vita

Új gyógyszerek bevezetése az antikoagulációs tájon megváltoztatta a kezelési szokásokat, ami zavart eredményezhet a betegek és a szakemberek hatékony antikoagulációs kezelésével kapcsolatban, az információkhoz való megfelelő hozzáférés nélkül. Most, hogy a NOAC-k hatékonynak és biztonságosnak bizonyultak a klinikai vizsgálatokban, a IV. Fázisú kutatásra van szükség ezen új gyógyszerek valós hatásainak vizsgálatához. Egy nagy, változóan gazdag és nem intervenciós adatkészlet, például a GARFIELD-AF rendelkezésre állása felhasználható annak megértéséhez, hogy a különféle antikoagulációs típusok hogyan viszonyulnak egymáshoz felvételükben és a betegek napi kezelésében, és amelyek következésképpen a legalkalmasabb a valós forgatókönyvekhez.

Az előzetes adatok, amelyek ebben a kéziratban Hollandiára összpontosítanak, figyelemre méltó változásokat mutatnak az idők folyamán, országonként jelentős eltérésekkel. Hollandián belül a NOAC-ok nagyon fokozatos felvételét figyelték meg sok más országgal összehasonlítva, beleértve a szomszédos Belgiumot is, ahol az AF-ben szenvedő betegek csak körülbelül 20% -a részesül VKA-kezelésben (az adatokat nem közöljük). Ez a meglehetősen feltűnő ellentét a két ország között magyarázható az antikoagulációs klinikák Hollandián átívelő hálózatának jelenlétével; ez a helyzet egészen más Belgiumban, valamint a világ számos más országában.

Az egymást követő kohorszok közül meg kell jegyezni, hogy a betegek meglehetősen rögzített hányada kezeletlen marad; úgy tűnik, hogy az aszpirint szedő betegek aránya idővel csökken, amit részben a NOAC-ot kapó betegek viszonylag nagyobb hányada okozhat. A tanulmány jellege miatt azonban nem tudunk magyarázatot adni a döntéshozatali folyamatokra, amelyek a receptek ezen nyilvánvaló változásainak alapját képezik.

A kezelés hatékonyságának talán legnagyobb akadálya a gyenge terápiás megfelelés. Bár a nem-megfelelés szokásai sokfélék (például a gyógyszeres kezelés rendszeres rövid hiányosságai a ritkán előforduló hosszabb varázslatokkal szemben), a kezelés hatékonyságára gyakorolt ​​hatás gyakran ugyanazt a negatív eredményt jelenti. Ez különösen érvényes a NOAC-okra, amelyek felezési ideje sokkal rövidebb, mint a VKA-ké [2]. A kutatások azt mutatják, hogy a szuboptimális dabigatrán-tapadás a minden okból bekövetkező halálozás és a stroke fokozott kockázatával jár [20]. Ez aláhúzza annak szükségességét, hogy jó tájékoztatást nyújtsunk a betegek számára, ugyanakkor integrált antitrombotikus ellátást is kell szervezni az antikoagulánsok hosszú távú használói számára. Az integrált antitrombotikus ellátást a közelmúltban standard ellátásként javasolták az integrált antitrombotikus ellátás 2.0 országos szabványában (LSKA 2.0) [21].

A GARFIELD-AF nyilvántartás számos kutatási cikket hozott létre, amelyek igazolják az adatkészlet hasznosságát a jobb antikoagulációs gyakorlatok tájékoztatásában. Az első kohorsz jellemzőinek elemzése (n = 10 614, 19 országra kiterjedve, beiratkozási időszak 2009. december és 2011. október között) azt jelzi, hogy a csak VKA-korszak végén az antikoaguláns terápiát alul használták a stroke magas kockázatának kitett betegeknél, és túlzottan használták alacsony kockázatú betegeknél [22]. Egy másik, újabb elemzés megerősítette ezeket a megállapításokat, és azt is kimutatta, hogy a nőknél több férfi, mint közepesen-magasan volt a stroke kockázata [23]. A GARFIELD-AF a közelmúltban megjelent nagyszabású megfigyelési nyilvántartások közül a legnagyobb és a leghosszabb ideig tartó, amely feltérképezi az antikoagulánsok használatát és eredményeit.

Nemzeti kezdeményezések, mint például a PINNACLE (Practice INNovation And Clinical Excellence), ORBIT-AF (a pitvarfibrilláció jobb kezelésére szolgáló eredményregiszter), a Paul Coverdell Nemzeti Akut Stroke Registry, az AFNET (a pitvarfibrilláció német kompetenciahálózata) és a regionális kezdeményezések, például a PREFER in AF (Prevention of thromboembolic events - European Registry in pitvari fibrilláció) kiegészíti a szélesebb körű nyilvántartásokat lokalizált fókusszal, beleértve a RealiseAF-ot (a pitvarfibrillációban szenvedő betegek értékelését végző valós életű globális felmérés), a RecordAF (REgistry on Cardiac ritmus) pitvarfibrilláció kontrollját értékelő rendellenességek) és GLORIA-AF (pitvarfibrillációs betegek hosszú távú orális antitrombotikus kezelésének globális nyilvántartása).

Az olyan nagy nyilvántartások, mint amilyenek a fentiekben leírtak, számos valós haszonnal járnak a társadalom különböző csoportjai számára, akik részt vesznek az AF betegek antitrombotikus kezelésében. Az egészségügyi rendszerek jobban elemezni tudják a költségvetési hatásokat a folyamatosan fejlődő antikoagulációs tájon; a klinikusoknak segítséget nyújtanak a terápiás pályák testreszabásában, hogy a betegek számára előnyösek legyenek, számtalan olyan tényező alapján, amelyek hozzájárulnak az egyének közötti változékonysághoz (például a nem megfelelőségi kockázati tényezők, a társbetegség profiljai, a vesefunkció); az adatok felhasználhatók a betegek versengő kezelési lehetőségek, valamint az azokhoz kapcsolódó kockázatok és előnyök megértésének elősegítésére is. Hollandiában, ahol ez a tudatosság még mindig nem optimális, a GARFIELD-AF nyilvántartás és más nyilvántartások hatása előnyös lehet.

Hivatkozások

Heemstra HE, Nieuwlaat R, Meijboom M, Crijns HJ. A pitvarfibrilláció terhe Hollandiában. Neth Heart J. 2011; 19: 373–8.

Stambler BS. A pitvarfibrilláció a stroke megelőzésének új korszaka: az orális antikoagulánsok új generációjának összehasonlítása a warfarinnal. Int Arch Med. 2013; 6: 46.

Go A, Hylek E, Phillips K. A diagnosztizált pitvarfibrilláció prevalenciája felnőtteknél. J Am Med Assoc. 2001; 285: 2370–5.

Menke J, Lüthje L, Kastrup A, Larsen J. Thromboembolia a pitvarfibrillációban. Am J Cardiol. 2010; 105: 502–10.

Hughes M, ajak GYH. Agyvérzés és tromboembólia a pitvarfibrillációban: a stroke kockázati tényezőinek, a kockázati rétegződési séma és a költséghatékonysági adatok szisztematikus áttekintése. Thromb Haemost. 2008; 99: 295–304.

Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP és mtsai. Pitvarfibrillációban szenvedő betegek nemzetközi longitudinális nyilvántartása a stroke kockázatának kitéve: Globális antikoaguláns regisztráció a FIELD-ben (GARFIELD). Am Heart J. 2012; 163: 13–19. E1.

Gómez-Outes A, Terleira-Fernández AI, Calvo-Rojas G, Suárez-Gea ML, Vargas-Castrillón E. Dabigatran, rivaroxaban vagy apixaban versus warfarin nonvalvularis pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: az alcsoportok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Thromb J. 2013; 2013: Cikk azonosítója: 640723.

Holland Egészségügyi Tanács. Új antikoagulánsok: jól adagolt bevezetés 2012. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201707ENewAnticoagulants.pdf. Hozzáférés: 2015. október 26.

Avorn J. A farmakoepidemiológia védelmében - felölelve a gyógyszerkutatás Yinjét és Yangját. N Engl J Med. 2007; 357: 2219–21.

Apenteng PN, Murray ET, R tulajdonos, Hobbs FDR, Fitzmaurice DA. A stroke kockázatának kitett pitvarfibrillációban szenvedő betegek nemzetközi longitudinális nyilvántartása (GARFIELD): az Egyesült Királyság protokollja. BMC Cardiovasc Disord. 2013; 13: 31.

Bezemer ID, Roemer WH, Penning-van Beest FJA, Eekelen E, Kramer MHH. INR kontrollszámítás: holland és nemzetközi módszerek összehasonlítása. Neth J Med. 2013; 71: 194–8.

FNT. A 2013. évi éves jelentések összefoglalása. Www.fnt.nl. Hozzáférés: 2015. október 26.

Nerini E, Grip L, Camm AJ, Giugliano RP. A pitvarfibrilláció és az „egyéb drogprobléma”: a technológiával való be nem tartás csökkentése. Eur Heart J. 2013; 34: 2031–3.

Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M és mtsai. EHRA gyakorlati útmutató új orális antikoagulánsok alkalmazásáról nem szelepes pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: összefoglaló. Eur Heart J. 2013; 34: 2094–106.

Palareti G, Cosmi B. Vérzés antikoagulációs terápiával - Kinek van veszélye, és hogyan lehet a legjobban azonosítani az ilyen betegeket. Thromb Haemost. 2009; 102: 268–78.

Saraf K, Morris P, Garg P és mtsai. Nem K-vitamin antagonista orális antikoagulánsok (NOAC): klinikai bizonyítékok és terápiás szempontok. Postgrad Med J. 2014; 90: 520–8.

Liew A, Eikelboom JW, O’Donnell M, Hart RG. Az antikoaguláció intenzitásának értékelése és a vérzés kezelése régi és új orális antikoagulánsokkal. Lehet J Cardiol. 2013; 29 (Kiegészítés): 34–44.

Verheugt FW. Az új orális antikoagulánsok a pitvarfibrillációban: frissítés. Neth Heart J. 2013; 21: 480–4.

Fellner C. Gyógyszerészeti jóváhagyás frissítése. P T. 2015; 40: 807–8.

Shore S, Carey EP, Turakhia MP és mtsai. A dabigatrán terápia és a longitudinális betegek eredményeinek betartása: betekintés a Veterans Health Administration-től. Am Heart J. 2014; 167: 810–7.

Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP és mtsai. A stroke rizikójában pitvarfibrillációt újonnan diagnosztizált betegek kockázati profiljai és antitrombotikus kezelése: perspektívák a nemzetközi, megfigyelési, prospektív GARFIELD nyilvántartásból. PLOS ONE. 2013; 8: e63479.

Lip GY, Rushton-Smith SK, Goldhaber SZ, et al. A szex befolyásolja az antikoagulánsok alkalmazását a stroke megelőzésében nonvalvularis pitvarfibrilláció esetén? A leendő globális antikoaguláns regisztráció a FIELD-pitvarfibrillációban. Circ Cardiovasc minőségi eredmények. 2015; 8 (1. kiegészítés): 12–20.

Köszönetnyilvánítás

Finanszírozás.

A FIELD - pitvarfibrilláció globális antikoaguláns-nyilvántartását a Thrombózis Kutató Intézet támogatta, London, Egyesült Királyság. A nyilvántartás finanszírozását a németországi berlini Bayer Pharma AG oktatási kutatási támogatása biztosította. A cikk elkészítését anyagilag támogatták a holland Bayer korlátlan támogatásával.

Szerzői információk

Hovatartozások

Klinikai trombózis és vérzéscsillapító laboratórium, Kardiovaszkuláris Kutató Intézet Maastricht, Maastricht, Hollandia

Belgyógyászati ​​Klinika, Kardiovaszkuláris Kutatóintézet Maastricht, Maastricht, Hollandia

P.C. Hooftstraat 188, 1071 CH, Amszterdam, Hollandia

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre