Globális antikoaguláns regisztráció a FIELD-pitvarfibrillációban (GARFIELD-AF)
Az antikoaguláns gyakorlat változásainak feltárása nem szelepes pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél Hollandiában
Errátum a cikkhez elérhető
Absztrakt
Hollandiában több mint 385 000 pitvarfibrillációs (AF) eset fordul elő, évente több mint 45 000 új esettel. Többek között az AF-betegeknél nagy a stroke kockázata. A betegeknek gyakran orális antikoagulációt, például K-vitamin antagonistákat (VKA) írnak fel e kockázatok csökkentése érdekében. A nemrégiben bevezetett orális véralvadásgátlók, a nem K-vitamin antagonisták (NOAC) osztálya gyorsan növekvő valuta a globális klinikai gyakorlatban. Ez a tanulmány betekintést enged azokba a változásokba, amelyeket ezek az új gyógyszerek a holland klinikai gyakorlatban megvalósítanak.
A GARFIELD-AF egy nagyszabású megfigyelő AF betegregiszter, amelyet 2009-ben indítottak el, hogy nyomon kövesse a globális antikoagulációs gyakorlat alakulását, és tanulmányozza különösen a NOAC-terápia hatását az AF-ben. A nyilvántartás a kiindulási jellemzők széles skáláját tartalmazza, és különös figyelmet fordít a következőkre: (1) vérzés és tromboembóliás események; (2) nemzetközi normalizált arányingadozások; és (3) a terápia megfelelőségének és perzisztenciájának mintái. A tanulmány eredményei bemutatják a holland résztvevők első kohorszainak alapjellemzőit ebben a nyilvántartásban, és megvitatják az antikoagulációs gyakorlat változásainak néhány következményét.
Bár a VKA-terápiát továbbra is elsöprő mértékben támogatják a holland gyakorlók, a NOAC-ok nyilvánvalóan egyre népszerűbbek. 2011 és 2014 között a NOAC-k az orális antikoagulánsok receptjeinek egyre nagyobb hányadát képezték.
A GARFIELD-AF nyilvántartás által nyújtott felismeréseket az egészségügyi rendszerek felhasználhatják jobb költségvetési stratégiák megismerésére, a szakemberek a kezelési utak jobb kialakítására a betegek számára, és végül a különféle elérhető kezelési lehetőségek, valamint a hozzájuk kapcsolódó kockázatok és előnyök tudatosításának elősegítésére.
Bevezetés
A pitvarfibrilláció (AF) a leggyakrabban diagnosztizált szívritmuszavar, becslések szerint több mint 385 000 eset [1] Hollandiában (az 55 évnél idősebb korosztály 5,5% -a). Évente körülbelül 45 000 új esettel [1] az AF továbbra is riasztó ütemben növekszik. Az AF-ben szenvedő betegek ötszörös kockázata az iszkémiás stroke-ban szenvedés [2, 3], és jelentősen megnő a kockázata más tromboembóliás eseményeknek [4, 5]. Sőt, a stroke kétszer nagyobb valószínűséggel halálos az AF-ben szenvedő betegeknél, mint az anélkül szenvedőknél [6]. Nyilvánvaló a jó trombotikus profilaxis szükségessége.
Az AF-ben szenvedő betegeknél a stroke és más tromboembóliás események csökkentésének legszélesebb körben alkalmazott módszere az orális antikoaguláció. Az orális antikoagulánsokat túlnyomórészt K-vitamin antagonistákra (VKA-k, pl. Warfarin) és nem-K-vitamin-antagonista orális antikoagulánsokra (NOAC-ok) osztják fel, az utóbbi alcsoport közvetlen trombint (dabigatran) és Xa faktor inhibitorokat (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) tartalmaz. Hollandiában a NOAC-okat csak viszonylag nemrégiben hagyták jóvá: a dabigatránt 2008-ban, a rivaroxabánt 2011-ben, az apixabánt 2011-ben és az edoxabánt 2015-ben. Bár a klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a NOAC-ok nem alacsonyabb rendűek és bizonyos szempontból jobbak (pl. Kevesebb intracranialis vérzés), a VKA-khoz [7], Hollandiában a VKA-val kezelt betegek száma még mindig messze meghaladja a NOAC-okkal kezelt betegek számát.
Hollandiában az antikoaguláns klinikák rendszere az 1950-es évek óta létezik. Ez a klinikák hálózata átfogja az országot, és figyelemmel kíséri a VKA-ban szenvedő betegek túlnyomó többségét. A nemzetközi normalizált arány (INR) nyomon követése, ajánlások kiadása az adag módosítására, valamint a mellékhatások és a vérzési szövődmények regisztrálására évtizedek óta rutinszerű gyakorlat. A NOAC-ok bevezetésekor a Holland Egészségügyi Tanács azt javasolta, hogy ezeket az új szereket gondosan ellenőrizzék, és nyilvántartásba vegyék hatékonyságukat és szövődményeiket [8]. Ezen ajánlások ellenére a regisztrációt még nem formalizálták tanulmányi protokollok formájában, és jelenleg bizonytalan, hogy a NOAC-k szövődményeinek megfelelő nyomon követése ugyanúgy intézményesül-e, mint a VKA-k esetében. Ez a tény, kombinálva a NOAC-k Hollandiában eddig tapasztalt lassú felvételével, kizárta a viszonylagos kockázatok és hatékonyság hollandiai megfigyelését.
Számos oka van annak, miért fontos kiegészíteni a kísérleti adatokat valós vagy megfigyelési adatokkal. Először is, a kísérleti (pl. Randomizált, kontrollált vizsgálat) körülmények között a vizsgálati alanyokról és protokollokról gyakran kiderült, hogy pontatlanul tükrözik a valós betegpopulációt, azaz alulreprezentáltak a legfontosabb betegcsoportok és a tipikus ellátási minták [9]. Másodszor, a megfigyelési vizsgálatok képesek a lehetséges kockázati tényezők sokkal szélesebb körét beépíteni, lehetővé téve a komplexebb komorbiditási struktúrák elemzését. Harmadszor, és különösen a trombózis megelőzésére különösen az AF-ben, mint sok más országban, Hollandia is a paradigmaváltás küszöbén állhat a VKA-któl a NOAC-kig, mint a trombózis megelőzésének domináns típusától. Következésképpen a nemkívánatos események eredményeinek összehasonlítása e két típusú antikoaguláció között valós körülmények között egyre fontosabbá válik az AF-ben szenvedő betegek jó egészségügyi ellátása szempontjából.
Mód
A GARFIELD-AF nyilvántartást azért hozták létre, hogy leküzdjék az antikoagulációs terápiát övező információk gyengeségét, összegyűjtve és összevonva az ≥1 további stroke-kockázati tényezővel nem rendelkező, nem szelepes AF betegek kezelési mintáiról és klinikai eredményeiről szóló globális adatokat egy megfigyelési adatkészletbe [10]. . A nyilvántartás különös hasznát átfogósága adja, mivel: (1) a mellékelt alapjellemzők a lehetséges epidemiológiai kockázati tényezők széles skáláját fedik le; (2) az adatkészlet mind prospektív, mind retrospektív longitudinális kohorszokat tartalmaz; és (3) 2014 júniusától a betegadatokat (cél n = 55 000, áram n = 41 677) 35 különböző országból.
A GARFIELD-AF nyilvántartásban gyűjtött adatok különösen figyelemre méltóak lesznek azok számára a kutatók és gyakorlók számára, akik a következők iránt érdeklődnek: (1) haemorrhagiás és tromboembóliás események gyakorisága AF-ben szenvedő betegeknél, (2) INR-ingadozások VKA-val kezelt betegeknél, (3) terápiás megfelelés és perzisztencia minták [10]. A fenti változókkal kapcsolatos eredményeket a jövőbeni GARFIELD-AF tanulmányok tárgyalják, és ez a cikk nem foglalkozik velük.
A betegek bevonásának kritériumai
Minden olyan ≥18 éves beteg, akinek a közelmúltban diagnosztizálták a nem szelepes AF-t (≤6 hét), és akinek legalább egy további kockázati tényezője van a stroke-nak, és aki írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezését adta, jogosult felvételre a GARFIELD-AF nyilvántartásba. A retrospektív kohorszba felvételre kerülő betegeket (lásd a kohorsz beiratkozását) a nyilvántartásba való felvétel előtt 6–24 hónapon belül diagnosztizálni kellett.
Az utánkövetés időtartama D minden beteg esetében 2 év ≤ D ≤ 8 év. Azokat a betegeket, akiknek további nyomon követése nem várható, vagy igazolhatóan lehetetlen, kizárják a nyilvántartásból, csakúgy, mint azokat a betegeket, akiknek az átmeneti AF másodlagos oka egy visszafordítható ok.
Kohorsz beiratkozása
Összesen hat kohorsz létezik, amelyek közül az első retrospektív, a többi pedig prospektív és szekvenciális. Valamennyi kohorsz betartja ugyanazokat a betegek bevonási kritériumait, és módszertanilag csak az általuk lefedett időszak tekintetében különbözik egymástól. A leendő kohorszokba tartozó betegek (n = 50 000) vannak beíratva
Eredmények
2014 júniusáig a GARFIELD-AF-be felvett holland minta 929 beteget vett fel három kohorszban. Az 1. táblázat a holland 1–3 GARFIELD-AF kohorszok leíró statisztikáinak válogatását mutatja be. A 2. táblázat számos olyan kiindulási tényezőt mutat be, amelyek hozzájárulhatnak az AF-ben szenvedő betegeknél előforduló nemkívánatos események előfordulásához, mint például a dohányzás állapota és a CHA2DS2-VASc és HAS-BLED pontszámok.
Az adatok azt mutatják, hogy a szekvenciális kohorszokba belépő betegek életkorukban (1. táblázat) és CHA2DS2-VASc pontszámukban (2. táblázat) meglehetősen konzisztensek, átlagéletkoruk 71 év, a kockázati pontszám pedig 3 (SD 1,5). A leendő betegek többségénél az újonnan kialakuló AF-t (73,6%) diagnosztizálták a kiinduláskor, majd a paroxizmális AF-t (15,9%) követték. A leendő betegek túlnyomó többségének (81,4%) VKA-t vagy aszpirinnel kombinált VKA-t írtak fel a kiinduláskor (1. táblázat). Ez az arány azonban idővel fokozatosan csökkent: a 2009–2011 közötti 88,8% -ról a 2013–2014 közötti időszakra 77,9% -ra. Ez a csökkenés egységesen következett be a NOAC-k fokozatos felvételével (1. ábra), amely a 2009–2011-es 0% -ról 2013–2014-re 14,5% -ra (NOAC-ok vagy a NOAC és az aszpirin kombinációja az alapállapotban) ment át (1. táblázat). Ugyanakkor alig befolyásolja azon betegek arányát, akik nem kapnak semmilyen antitrombotikus gyógyszert, 4,4 és 7,3% között változik ebben az országban (1. ábra). Világszerte ez az antitrombotikus gyógyszer nélküli alanyok csoportja átlagosan 12% körül mozog, és ez az arány is alig változik az időben (1. ábra).
Kezelés a diagnózis felállításakor, kohorsz szerint
Vita
Új gyógyszerek bevezetése az antikoagulációs tájon megváltoztatta a kezelési szokásokat, ami zavart eredményezhet a betegek és a szakemberek hatékony antikoagulációs kezelésével kapcsolatban, az információkhoz való megfelelő hozzáférés nélkül. Most, hogy a NOAC-k hatékonynak és biztonságosnak bizonyultak a klinikai vizsgálatokban, a IV. Fázisú kutatásra van szükség ezen új gyógyszerek valós hatásainak vizsgálatához. Egy nagy, változóan gazdag és nem intervenciós adatkészlet, például a GARFIELD-AF rendelkezésre állása felhasználható annak megértéséhez, hogy a különféle antikoagulációs típusok hogyan viszonyulnak egymáshoz felvételükben és a betegek napi kezelésében, és amelyek következésképpen a legalkalmasabb a valós forgatókönyvekhez.
Az előzetes adatok, amelyek ebben a kéziratban Hollandiára összpontosítanak, figyelemre méltó változásokat mutatnak az idők folyamán, országonként jelentős eltérésekkel. Hollandián belül a NOAC-ok nagyon fokozatos felvételét figyelték meg sok más országgal összehasonlítva, beleértve a szomszédos Belgiumot is, ahol az AF-ben szenvedő betegek csak körülbelül 20% -a részesül VKA-kezelésben (az adatokat nem közöljük). Ez a meglehetősen feltűnő ellentét a két ország között magyarázható az antikoagulációs klinikák Hollandián átívelő hálózatának jelenlétével; ez a helyzet egészen más Belgiumban, valamint a világ számos más országában.
Az egymást követő kohorszok közül meg kell jegyezni, hogy a betegek meglehetősen rögzített hányada kezeletlen marad; úgy tűnik, hogy az aszpirint szedő betegek aránya idővel csökken, amit részben a NOAC-ot kapó betegek viszonylag nagyobb hányada okozhat. A tanulmány jellege miatt azonban nem tudunk magyarázatot adni a döntéshozatali folyamatokra, amelyek a receptek ezen nyilvánvaló változásainak alapját képezik.
A kezelés hatékonyságának talán legnagyobb akadálya a gyenge terápiás megfelelés. Bár a nem-megfelelés szokásai sokfélék (például a gyógyszeres kezelés rendszeres rövid hiányosságai a ritkán előforduló hosszabb varázslatokkal szemben), a kezelés hatékonyságára gyakorolt hatás gyakran ugyanazt a negatív eredményt jelenti. Ez különösen érvényes a NOAC-okra, amelyek felezési ideje sokkal rövidebb, mint a VKA-ké [2]. A kutatások azt mutatják, hogy a szuboptimális dabigatrán-tapadás a minden okból bekövetkező halálozás és a stroke fokozott kockázatával jár [20]. Ez aláhúzza annak szükségességét, hogy jó tájékoztatást nyújtsunk a betegek számára, ugyanakkor integrált antitrombotikus ellátást is kell szervezni az antikoagulánsok hosszú távú használói számára. Az integrált antitrombotikus ellátást a közelmúltban standard ellátásként javasolták az integrált antitrombotikus ellátás 2.0 országos szabványában (LSKA 2.0) [21].
A GARFIELD-AF nyilvántartás számos kutatási cikket hozott létre, amelyek igazolják az adatkészlet hasznosságát a jobb antikoagulációs gyakorlatok tájékoztatásában. Az első kohorsz jellemzőinek elemzése (n = 10 614, 19 országra kiterjedve, beiratkozási időszak 2009. december és 2011. október között) azt jelzi, hogy a csak VKA-korszak végén az antikoaguláns terápiát alul használták a stroke magas kockázatának kitett betegeknél, és túlzottan használták alacsony kockázatú betegeknél [22]. Egy másik, újabb elemzés megerősítette ezeket a megállapításokat, és azt is kimutatta, hogy a nőknél több férfi, mint közepesen-magasan volt a stroke kockázata [23]. A GARFIELD-AF a közelmúltban megjelent nagyszabású megfigyelési nyilvántartások közül a legnagyobb és a leghosszabb ideig tartó, amely feltérképezi az antikoagulánsok használatát és eredményeit.
Nemzeti kezdeményezések, mint például a PINNACLE (Practice INNovation And Clinical Excellence), ORBIT-AF (a pitvarfibrilláció jobb kezelésére szolgáló eredményregiszter), a Paul Coverdell Nemzeti Akut Stroke Registry, az AFNET (a pitvarfibrilláció német kompetenciahálózata) és a regionális kezdeményezések, például a PREFER in AF (Prevention of thromboembolic events - European Registry in pitvari fibrilláció) kiegészíti a szélesebb körű nyilvántartásokat lokalizált fókusszal, beleértve a RealiseAF-ot (a pitvarfibrillációban szenvedő betegek értékelését végző valós életű globális felmérés), a RecordAF (REgistry on Cardiac ritmus) pitvarfibrilláció kontrollját értékelő rendellenességek) és GLORIA-AF (pitvarfibrillációs betegek hosszú távú orális antitrombotikus kezelésének globális nyilvántartása).
Az olyan nagy nyilvántartások, mint amilyenek a fentiekben leírtak, számos valós haszonnal járnak a társadalom különböző csoportjai számára, akik részt vesznek az AF betegek antitrombotikus kezelésében. Az egészségügyi rendszerek jobban elemezni tudják a költségvetési hatásokat a folyamatosan fejlődő antikoagulációs tájon; a klinikusoknak segítséget nyújtanak a terápiás pályák testreszabásában, hogy a betegek számára előnyösek legyenek, számtalan olyan tényező alapján, amelyek hozzájárulnak az egyének közötti változékonysághoz (például a nem megfelelőségi kockázati tényezők, a társbetegség profiljai, a vesefunkció); az adatok felhasználhatók a betegek versengő kezelési lehetőségek, valamint az azokhoz kapcsolódó kockázatok és előnyök megértésének elősegítésére is. Hollandiában, ahol ez a tudatosság még mindig nem optimális, a GARFIELD-AF nyilvántartás és más nyilvántartások hatása előnyös lehet.
Hivatkozások
Heemstra HE, Nieuwlaat R, Meijboom M, Crijns HJ. A pitvarfibrilláció terhe Hollandiában. Neth Heart J. 2011; 19: 373–8.
Stambler BS. A pitvarfibrilláció a stroke megelőzésének új korszaka: az orális antikoagulánsok új generációjának összehasonlítása a warfarinnal. Int Arch Med. 2013; 6: 46.
Go A, Hylek E, Phillips K. A diagnosztizált pitvarfibrilláció prevalenciája felnőtteknél. J Am Med Assoc. 2001; 285: 2370–5.
Menke J, Lüthje L, Kastrup A, Larsen J. Thromboembolia a pitvarfibrillációban. Am J Cardiol. 2010; 105: 502–10.
Hughes M, ajak GYH. Agyvérzés és tromboembólia a pitvarfibrillációban: a stroke kockázati tényezőinek, a kockázati rétegződési séma és a költséghatékonysági adatok szisztematikus áttekintése. Thromb Haemost. 2008; 99: 295–304.
Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP és mtsai. Pitvarfibrillációban szenvedő betegek nemzetközi longitudinális nyilvántartása a stroke kockázatának kitéve: Globális antikoaguláns regisztráció a FIELD-ben (GARFIELD). Am Heart J. 2012; 163: 13–19. E1.
Gómez-Outes A, Terleira-Fernández AI, Calvo-Rojas G, Suárez-Gea ML, Vargas-Castrillón E. Dabigatran, rivaroxaban vagy apixaban versus warfarin nonvalvularis pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: az alcsoportok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Thromb J. 2013; 2013: Cikk azonosítója: 640723.
Holland Egészségügyi Tanács. Új antikoagulánsok: jól adagolt bevezetés 2012. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201707ENewAnticoagulants.pdf. Hozzáférés: 2015. október 26.
Avorn J. A farmakoepidemiológia védelmében - felölelve a gyógyszerkutatás Yinjét és Yangját. N Engl J Med. 2007; 357: 2219–21.
Apenteng PN, Murray ET, R tulajdonos, Hobbs FDR, Fitzmaurice DA. A stroke kockázatának kitett pitvarfibrillációban szenvedő betegek nemzetközi longitudinális nyilvántartása (GARFIELD): az Egyesült Királyság protokollja. BMC Cardiovasc Disord. 2013; 13: 31.
Bezemer ID, Roemer WH, Penning-van Beest FJA, Eekelen E, Kramer MHH. INR kontrollszámítás: holland és nemzetközi módszerek összehasonlítása. Neth J Med. 2013; 71: 194–8.
FNT. A 2013. évi éves jelentések összefoglalása. Www.fnt.nl. Hozzáférés: 2015. október 26.
Nerini E, Grip L, Camm AJ, Giugliano RP. A pitvarfibrilláció és az „egyéb drogprobléma”: a technológiával való be nem tartás csökkentése. Eur Heart J. 2013; 34: 2031–3.
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M és mtsai. EHRA gyakorlati útmutató új orális antikoagulánsok alkalmazásáról nem szelepes pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: összefoglaló. Eur Heart J. 2013; 34: 2094–106.
Palareti G, Cosmi B. Vérzés antikoagulációs terápiával - Kinek van veszélye, és hogyan lehet a legjobban azonosítani az ilyen betegeket. Thromb Haemost. 2009; 102: 268–78.
Saraf K, Morris P, Garg P és mtsai. Nem K-vitamin antagonista orális antikoagulánsok (NOAC): klinikai bizonyítékok és terápiás szempontok. Postgrad Med J. 2014; 90: 520–8.
Liew A, Eikelboom JW, O’Donnell M, Hart RG. Az antikoaguláció intenzitásának értékelése és a vérzés kezelése régi és új orális antikoagulánsokkal. Lehet J Cardiol. 2013; 29 (Kiegészítés): 34–44.
Verheugt FW. Az új orális antikoagulánsok a pitvarfibrillációban: frissítés. Neth Heart J. 2013; 21: 480–4.
Fellner C. Gyógyszerészeti jóváhagyás frissítése. P T. 2015; 40: 807–8.
Shore S, Carey EP, Turakhia MP és mtsai. A dabigatrán terápia és a longitudinális betegek eredményeinek betartása: betekintés a Veterans Health Administration-től. Am Heart J. 2014; 167: 810–7.
Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP és mtsai. A stroke rizikójában pitvarfibrillációt újonnan diagnosztizált betegek kockázati profiljai és antitrombotikus kezelése: perspektívák a nemzetközi, megfigyelési, prospektív GARFIELD nyilvántartásból. PLOS ONE. 2013; 8: e63479.
Lip GY, Rushton-Smith SK, Goldhaber SZ, et al. A szex befolyásolja az antikoagulánsok alkalmazását a stroke megelőzésében nonvalvularis pitvarfibrilláció esetén? A leendő globális antikoaguláns regisztráció a FIELD-pitvarfibrillációban. Circ Cardiovasc minőségi eredmények. 2015; 8 (1. kiegészítés): 12–20.
Köszönetnyilvánítás
Finanszírozás.
A FIELD - pitvarfibrilláció globális antikoaguláns-nyilvántartását a Thrombózis Kutató Intézet támogatta, London, Egyesült Királyság. A nyilvántartás finanszírozását a németországi berlini Bayer Pharma AG oktatási kutatási támogatása biztosította. A cikk elkészítését anyagilag támogatták a holland Bayer korlátlan támogatásával.
Szerzői információk
Hovatartozások
Klinikai trombózis és vérzéscsillapító laboratórium, Kardiovaszkuláris Kutató Intézet Maastricht, Maastricht, Hollandia
Belgyógyászati Klinika, Kardiovaszkuláris Kutatóintézet Maastricht, Maastricht, Hollandia
P.C. Hooftstraat 188, 1071 CH, Amszterdam, Hollandia
A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre
A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre
A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre
- A globális alapelem - Ricepedia
- Ezek a legelhízottabb országok Latin-Amerikában
- A nagy ébredés - globális feltöltés
- Az elhízás hatása a férfi termékenységre SpringerLink
- Miért van szükségünk a globális éhezés növényalapú megközelítésére?