Gyógyító plazma összegyűjtése és értékelése a COVID ‐ 19 kezeléshez: miért és hogyan?

Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Franciaország

összegyűjtése

UMR 1098 RIGHT, Inserm, EFS, Université de Franche-Comté, Besançon, Franciaország

Levelezés: Pierre Tiberghien, Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Franciaország

IHU Méditerranée fertőzés, Unité des Virus Emergents, UVE: Aix Marseille Univ, IRD 190, INSERM 1207, Marseille, Franciaország

Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Franciaország

UMR 1098 RIGHT, Inserm, EFS, Université de Franche-Comté, Besançon, Franciaország

Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Franciaország

IHU Méditerranée fertőzés, Unité des Virus Emergents, UVE: Aix Marseille Univ, IRD 190, INSERM 1207, Marseille, Franciaország

Sorbonne Université Inserm IPLESP Hôpital St Antoine AP ‐ HP, Párizs, Franciaország

REACTing Inserm, Párizs, Franciaország

AP-HP Hôpital Bichat, Párizs, Franciaország

Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Franciaország

UMR 1098 RIGHT, Inserm, EFS, Université de Franche-Comté, Besançon, Franciaország

Levelezés: Pierre Tiberghien, Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Franciaország

IHU Méditerranée fertőzés, Unité des Virus Emergents, UVE: Aix Marseille Univ, IRD 190, INSERM 1207, Marseille, Franciaország

Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Franciaország

UMR 1098 RIGHT, Inserm, EFS, Université de Franche-Comté, Besançon, Franciaország

Etablissement Français du Sang, La Plaine ‐ St Denis, Franciaország

IHU Méditerranée fertőzés, Unité des Virus Emergents, UVE: Aix Marseille Univ, IRD 190, INSERM 1207, Marseille, Franciaország

Sorbonne Université Inserm IPLESP Hôpital St Antoine AP ‐ HP, Párizs, Franciaország

REACTing Inserm, Párizs, Franciaország

AP-HP Hôpital Bichat, Párizs, Franciaország

Absztrakt

A COVID-19 gyógyító betegek által biztosított plazma terápiás megkönnyebbülést jelenthet, mivel a COVID-19 esetek száma világszerte meredeken növekszik. Különböző vírusos légzőszervi megbetegedések, köztük a SARS-CoV-hoz kapcsolódó tüdőgyulladás korábbi megállapításai arra utalnak, hogy a lábadozó plazma csökkentheti a mortalitást, bár a hatékonyság hivatalos igazolása még mindig hiányzik. A vírusterjedés korai csökkentésével az ilyen megközelítés csekély mértékben csökkentheti a későbbi immunopatológiát. Megfelelő SARS-CoV-2-semlegesítő Ab-titerrel rendelkező, gyógyuló betegekből származó plazma azonosítása, gyűjtése, minősítése és előkészítése akut válsághelyzetben kihívást jelenthet, bár a legtöbb vérellátó intézmény hatáskörébe tartozik. A gondos klinikai értékelésnek lehetővé kell tennie annak gyors megállapítását, hogy az ilyen passzív immunterápia, amelyet a betegség korai szakaszában alkalmaznak a káros evolúció nagy kockázatának kitett betegeknél, csökkentheti-e a betegek romlásának gyakoriságát, és ezáltal a COVID-19 mortalitást.

COVID ‐ 19 betegség

A 2019-es koronavírus-betegség (COVID ‐ 19) vírusos tüdőgyulladása ma már a súlyos akut légzőszervi vírus koronavírus 2 (SARS ‐ CoV ‐ 2) által okozott világméretű járvány [1. Az esetek száma és az ezzel járó halálozás drámaian megnőtt az első esetek óta a kínai Wuhanban, 2019 decemberében [2. 2020. április 7-ig ez a vírus világszerte legalább 1 413 415 embert érintett és több mint 81 103 halált okozott [3. Franciaországban ugyanezen a napon 111 045 esetet jelentettek 10 328 halálesettel. Az esetek és az azokhoz kapcsolódó halálozások száma világszerte folyamatosan növekszik, nevezetesen Kína kivételével, amely február közepe óta ellaposodó előfordulási görbét mutat [3 .

A COVID ‐ 19 kezelésére a mai napig nem bizonyított, hogy speciális kezelés lenne hatékony [4. A kezelés jelenleg főként támogató, különös tekintettel a kritikus állapotú betegek mechanikus lélegeztetésére (Kínában 1099 eset sorozatában 6,1%) [2]. Az új terápiás megközelítéseknek nagy szükségük van. Ebben az összefüggésben fel kell tárni a lábadozó plazmával járó terápiás potenciált [5, 6 .

Gyógyító plazma vírusos betegségek kezelésére

Convalescent plazma kezelést, vagyis passzív poliklonális antitest (Ab) beadását az azonnali immunitás biztosítása érdekében alkalmazták a vírusos etiológia súlyos akut légzési szindrómájában szenvedő betegek túlélési arányának javítására [7. Valójában számos, sajnos nem kielégítően kontrollált elfogultság miatt végzett tanulmány pozitív eredményről számolt be, ideértve az úgynevezett spanyol influenza A (H1N1) fertőzések halálozásának csökkenését 1915–1917-ben [8], a legújabb influenza A (H1N1) fertőzéseket 2009/2010-ben [9, és ami még ennél is fontosabb, a SARS ‐ CoV fertőzések 2003-ban [10. A 2014-ben elvégzett szisztematikus áttekintés és feltáró metaanalízis 32 vizsgálatot azonosított a SARS koronavírus fertőzésről és a súlyos influenzáról [7. Ezekben a vizsgálatokban 699 kezelt beteget és 568 kezeletlen „kontrollt” (és 60 ismeretlen státuszú beteget) vontak be. Az áttekintés bizonyítékokat tárt fel a plazma terápia során a mortalitás következetes csökkenésére. Továbbá feltáró post hoc a metaanalízis a mortalitás összesített esélyének szignifikáns csökkenését mutatta a kezelés után, összehasonlítva a placebóval vagy a terápia nélkül (esélyhányados, 0,25; 95% CI: 0,14–0,45; korlátozott heterogenitás: én 2 = 0%) [7 .

Megfontolandó a gyógyító plazma a profilaxis helyett a vírusos légúti betegségek kezelésére is [6. Az ilyen plazma összegyűjthető és frakcionálható hiperimmun IgG-be, és sikerrel alkalmazták súlyos influenza A (H1N1) fertőzés kezelésére [7, 11. Bár nyilvánvalóan érdekes, a COVID-19 ezen megközelítései nem tartoznak a felülvizsgálat hatálya alá, mivel az előbbi nem foglalkozik a kezeléssel, utóbbi pedig összetett gyártási lépéseket igényel, ezért nem működik azonnal.

Gyógyító plazma a SARS ‐ CoV-fertőzött betegek kezelésére

Amellett, hogy mindkettő erősen patogén koronavírus, tüdőtropizmussal, a közelmúltban kiderült, hogy a SARS ‐ CoV ‐ 2 és a SARS ‐ CoV hasonló affinitással kötődik ugyanahhoz a belépő receptorhoz (ACE2) [12. Ezenkívül a SARS-CoV poliklonális Ab gátolja a SARS-CoV-2 tüskés glikoprotein (S) közvetített bejutását a sejtekbe. A SARS-CoV-2 összetévesztés kockázatának csökkentése érdekében a SARS-CoV-t ebben a kéziratban SARS-CoV-ként (1) jelölik.

Kimutatták, hogy a SARS ‐ CoV (1) gyógyító plazma semlegesítő Ab-t tartalmaz az érintett vírussal szemben [13. A korai lábadozó COVID ‐ 19 betegeknél a legfrissebb adatok azt mutatják, hogy az Ab semlegesíti a plazmát is [14. Ezenkívül az Ab semlegesítése, amelyet a SARS ‐ CoV (1) elsődleges fertőzése vált ki, megvédheti az egereket az újbóli fertőzéstől [15. Nemrégiben hasonló megállapításokat jelentettek majmoknál a SARS ‐ CoV ‐ 2 kapcsán [16. Fontos, hogy az ilyen SARS-CoV (1) Ab passzív intraperitoneális transzferje a naiv egereknek megakadályozhatja a SARS-CoV (1) replikációját a légzőrendszerben [15 .

A lábadozó plazma nemkívánatos események

A 2015-ös szisztematikus felülvizsgálat során elemzett tanulmányok egyike sem számolt be súlyos nemkívánatos eseményekről, bár az ilyen eseményekről szóló jelentések egészen biztosan nem voltak teljes körűek. Egy Ebola-betegség gyógyító plazmakísérletében, amelyhez hozzájárultunk 2015-ben, 99 betegnél nem jelentettek súlyos mellékhatásokat (a betegek 8% -ánál kisebb mellékhatásokat figyeltek meg, többnyire a hőmérséklet emelkedését (5%) és/vagy viszketést vagy bőrt) kiütés (4%)) [20. Nevezetesen két esetről számoltak be a transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodásról (TRALI) a lábadozó plazmát követően Ebola-betegségben szenvedő betegben [21 és MERS-CoV-ben szenvedő betegben [22]. Mindkét esetben a transzfúziós plazmát anti-HLA vagy anti-HNA Ab mentesnek találták. A korábban említett COVID-19 betegekkel végzett legutóbbi vizsgálatok nem számoltak be jelentős mellékhatásokról [18, 19

Ab-mediált immunopatológia CoV-betegségekben

Bár a TRALI ezen utolsó megfigyelései elszigeteltnek tűnnek, a gyógyító plazmával járó potenciális toxicitás kérdésével gondosan foglalkozni kell. A SARS-CoV-2 fertőzött betegek, valamint a SARS-CoV (1) és a MERS-CoV betegek akut tüdőkárosodást (ALI) mutatnak, amely akut légzőszervi betegség szindrómává (ARDS) és halált okozhat. Az ilyen ALI-t akut gyulladás vezérli olyan mechanizmusokon keresztül, amelyek továbbra is megfoghatatlanok.

Kísérleti tanulmányok, valamint embereken végzett megfigyelések azt sugallják, hogy legalábbis kezdetben a SARS-CoV (1) -hez társult betegség során az immunválasz, nevezetesen az Ab-mediált, súlyosbíthatja az ALI-t azáltal, hogy torzítja a gyulladást megoldó válaszokat [23. Ilyen Ab-függő fokozódást (ADE) sokféle betegségben gyanítottak [24. A másodlagos dengue, valamint a dengue és a respiratoris syncytialis vírus (RSV) oltások kivételével az esetek többségében megfigyeléseket végeztek in vitro vagy állatmodellekben, és eddig csak korlátozott bizonyítékot jelentettek embereken végzett epidemiológiai sorozatokból vagy patofiziológiai vizsgálatokból. A heterotóp és/vagy a nem (azaz nem eléggé) semlegesítő Ab-t hozzájárulónak javasolták. Az ilyen Ab potenciális szerepe idős betegeknél, akik korábban különböző koronavírusnak voltak kitéve, nem ismert, de hozzájárulhat a COVID ‐ 19 súlyosságához ebben a populációban.

Nyulakon végzett kísérleti MERS-CoV-adatok arra utalnak, hogy az neutralizáló Ab (vagy a fertőzés távolságától csökkenő titerek) kialakulásának elmulasztása a súlyos tüdőbetegség kockázati tényezője lehet az MERS-CoV újbóli expozíciójának [25. Mechanisztikus szempontból a nem semlegesítő Ab elősegítheti az Fc-gamma hatékonyabb vírusfelvételét a célsejtbe vagy a komplement által közvetített kötődést, ami fokozott replikációhoz és patogenitáshoz vezet [26. Továbbá, és mint az inaktivált RSV-oltás kapcsán beszámoltak, egy újrakezdés után Th2-típusú immunopatológiai választ írtak le egérmodellben inaktivált SARS-CoV (1) vakcinával végzett oltást követően [27 .

Korai és késői Ab válaszok CoV betegségekben

Ezek az eredmények együttvéve azt sugallják, hogy a lábadozó plazmához kapcsolódó jelentett súlyos káros hatások hiánya legalább részben összefüggésben lehet a lábadozó betegek Ab eltérő minőségével, mint a betegség akut fázisának korábbi szakaszában. Az Ab válasz megfelelő értékelése elengedhetetlen a lábadozó betegeknél. Fontos előfeltétel lesz az összegyűjtött plazmában megfelelő szinten az anti-SARS-Cov-2-semlegesítő Ab-titer jelenléte. Feltételezhetjük továbbá, hogy a poliklonális semlegesítő Abs-t tartalmazó gyógyító plazma korai beadása gátolhatja a vírus bejutását és replikációját (amint azt a közelmúltban in vitro javasolta [12), és következésképpen tompítja a korai gyulladásgátló patogén endogén Ab választ. Minden esetben szigorú monitorozásra van szükség a lábadozó plazmával kezelt betegeknél, hogy ellenőrizzék a nem kívánt mellékhatásokat, különös tekintettel a gyulladásos fellángolásra.

Plazmagyűjtés COVID ‐ 19 lábadozó betegeknél

A lábadozó donorokat különféle módszerekkel lehet azonosítani, ideértve a nemzeti betegségspecifikus kohorszokat, ha vannak ilyenek, az ilyen betegeket gondozó kórházak, a járóbetegeket kezelő orvosok vagy a speciális szociális üzenetek. Gyógykezeléssel járó, klinikailag diagnosztizált SARS ‐ CoV (1) betegek 81,2% -ánál (383 beteg 311-től) pozitív a szérum SARS ‐ CoV (1) IgG-tesztje [33. A szero-negatív betegeknél rosszul diagnosztizált betegséget nem zártak ki ebben a vizsgálatban. A SARS ‐ CoV (1) az IgG és a neutralizáló Ab 4 hónapos csúcsa volt, majd elkezdett csökkenni, és kimutathatatlan szintet ért el az 56 beteg 25,6% -ában (IgG) és 16,1% -ában (semlegesítő Ab) a 36. hónapban. nyomon követés [34. Egy másik tanulmány 19 helyreállított SARS ‐ CoV (1) betegnél 3 hónapon belül 96% (SD: ≈3%) szérum átlagos semlegesítő aktivitást mutatott, majd 12 hónaposan 70% -ra (SD: ≈20%) és 48% -ra csökkent. (SD: ~ 25%) 36 hónaposan, ekkor a 19-ből 17-ben állandó semlegesítő aktivitás mutatkozott. A kontroll véradók semlegesítő aktivitása 1,7% volt (SD: 0,6%) [35. Végül megmértük az 1/60 (1/12-től 1/512-ig) semlegesítő titer geometriai átlagát 87 SARS-CoV (1) gyógyító szérumban, amelyeket a betegség kezdete után d35 és d180 között gyűjtöttünk [13, szignifikáns eltérés nélkül. d35 és d180 között.

Továbbá, a lábadozó betegek titerei korrelálnak a kezdeti vírusterheléssel, és függetlenül összefüggenek a vírusos betegség súlyosságával mind H1N1, mind MERS-CoV betegeknél [36, 37. A 42 MERS-CoV-fertőzött beteg kohorszában tartós szerokonverziót találtak 3 tünetmentes betegből 0 és 5 tüneti tünetekkel járó betegből 3 tüdőgyulladás nélkül, 15-ből 15-ben légzési elégtelenség nélküli tüdőgyulladás és 9-ből 9-ben légzési elégtelenséggé alakult tüdőgyulladás [ 37. Egy nagyon nemrégiben jelentett, 176 COVID ‐ 19 betegből álló sorozatban a kezdet után a 22–39. Napig felmért magasabb Ab titer (enzimmel kapcsolt immunszorbens vizsgálattal) függetlenül rosszabb klinikai besorolással járt [38. Éppen ellenkezőleg, egy 9 betegből álló kisebb sorozat, ismételten a korai mintákban, mindegyikben semlegesítő antitesteket mutatott, amelyek titerszintje nem utal semmilyen összefüggésre a klinikai tanfolyamokkal [14. Mindazonáltal releváns lehet a toborzási erőfeszítéseknek a COVID-19 lábadozó betegekre történő összpontosítása, akik jelentős klinikai tüneteket tapasztaltak.

A plazmaadományozásra jogosult lábadozó betegeket fel kell hívni plazmafertézésre, az általános alkalmasságig, például (Franciaországban) 18 és 65 év közötti, legalább 50 kg súlyú életkorig. Javasoljuk a plazma gyűjtését legkorábban 14-28 nappal a tünetek megszűnése után. A legtöbb országban az alkalmassági kritériumok ilyen késleltetést írnak elő a COVID-19 betegség abbahagyása és a véradás között a fertőzőképesség hiányának biztosítása érdekében. Továbbá, és amint azt korábban említettük, az ilyen távolság fokozott affinitással részesítheti az Ab-t, és ezért remélhetőleg egy optimalizált lábadozó plazmát.

A lábadozó donoroknak át kell esniük a szokásos predonációs értékelésen, hogy biztosítsák a plazmaadományozásra vonatkozó jelenlegi előírások betartását az érintett államban (Franciaországban: [39), beleértve a szokásos mikrobiológiai értékelést, valamint a HLA Ab anti-kimutatását gyermekes nőknél. Továbbá és ami fontos, ellenőrizni kell egy megfelelő anti-SARS-Cov-2-semlegesítő Ab aktivitási titert. Korábbi SARS ‐ CoV (1) vizsgálatok alapján [13] a citopátiás hatáson alapuló vírusneutralizáló tesztekkel (lásd: [40] leírva) meghatározott titert javasoljuk> = 1/40. Ha azt találják, hogy nem megfelelő, az összegyűjtött plazma orientálható a szokásos transzfúziós felhasználásra.

A H1N1 gyógyító donorokkal kapcsolatos korábbi tapasztalatok rávilágítanak a gyógyító plazmagyűjtő programok számos gyakorlati korlátjára, amelyeket szem előtt kell tartani a nagyszabású gyűjtés megtervezésekor [41. A telefonos és egyéb toborzási eszközökre adott válaszok aránya alacsony lehet. Ezenkívül további akadályok akadályozhatják a sikeres aferézisadományokat, amelyek között az elégtelen semlegesítő Ab-titer, a véradás alkalmassági kritériumainak való megfelelés elmulasztása, a sikertelen laboratóriumi vizsgálatok, az elégtelen semlegesítésű Ab-titerek és az aferézis kinevezésének képtelensége áll rendelkezésre. Azok számára, akik nem akarnak plazma-aferézist végezni, vagy olyan körülmények között, ahol a plazma-aferézishez való hozzáférés korlátozott, az egész véradás fontolóra vehető, azonban vannak hátrányai, mint például az alacsony összegyűjtött plazma térfogat és képtelenség rövid időn belül megismételni az adományokat intervallumok.

Az aferézis eljárást standard eljárások szerint kell végrehajtani. Különösen az összegyűjtött plazma térfogata alkalmazható a nemhez, a magassághoz és a súlyhoz. Körülbelül körülbelül 600 ml plazma végezhető kórokozó-redukciós kezeléssel. Legalább három kórokozó-redukciós technológiáról találtak megfelelő inaktiválást a vérkészítményekben, az MERS-CoV [42, 43 vagy a SARS-CoV (1) [44]. Bár hivatalosan még nem tesztelték, ésszerűen feltételezhető, hogy a plazma SARS ‐ CoV ‐ 2-vel szembeni hatékonysága megközelíti. Egy korábbi jelentés után, amely az Ebola vírus IgG enyhe csökkenéséről és a lábadozó plazmában az Intercept ™ kórokozó redukciója után bekövetkező semlegesítő aktivitásról számolt be [45], egy nemrégiben publikált nagyobb tanulmány megállapította, hogy az Intercept ™ kezelés nem csökkentette jelentősen az Ebola vírus IgG titerét vagy semlegesítő aktivitását [46 .

A fertőző virémia jelenléte a lábadozó betegeknél nem várható, annak ellenére, hogy a kórházi elbocsátás után 5–13 nappal négy tünetmentes betegnél négy tünetmentes betegnél ismételt torkotampon pozitív RT-PCR-visszatérése jelent meg [47. Amellett, hogy mostanra izolált megfigyelés, annak megállapítása, hogy a PCR-rel ilyen körülmények között kimutatott vírus-RNS társul-e fertőző vírussal, még nem bizonyított. Ezenkívül a viremia kinetikájával kapcsolatos jelenlegi ismeretek nem kedveznek a virvémának, amely a lábadozó, vagyis a tünetmentes betegeknél fordul elő. Végül a koronavírus vagy az influenza fertőzés gyógyító plazmájával kapcsolatos korábbi vizsgálatok nem számoltak be a transzfúzió idején akutan fertőzött betegeknél észlelhető „újbóli” fertőzésre utaló mellékhatásokról. E megállapítások igazolásához javasoljuk, hogy az infúzió előtt ellenőrizzék a SARS ‐ CoV ‐ 2 RNS hiányát az összegyűjtött plazmában, talán csak korán.

Amint azt korábban említettük, a lábadozó donor plazmaadomány-jelöltjének ugyanúgy át kell esnie a alkalmassági szűrésnek, mint bármely más donornak, beleértve a korábbi COVID-19 betegségre vonatkozó alkalmassági kritériumokat is. Az ilyen donorok tehát jogosultak lesznek a szokásos véradásra. Ez a megfontolás további biztonsági intézkedések megkérdőjelezését vonhatja maga után, például a vírusos RNS és/vagy a kórokozó-redukció hiányának igazolását, ha ezt általában nem végezzük az adott joghatóságban lévő vérkészítményekkel. Franciaországban a transzfúziós plazma jelenleg legalább 2 hónapig kórokozó-redukción vagy karanténon megy át, amíg a későbbi plazmaadományozáskor megújul a mikrobiológiai értékelés.

A plazmát a kezelés és minősítés után krioprezerváltan (200–250 ml-es egységekben) kell rendelkezésre bocsátani, és klinikai felhasználásra rendelkezésre kell bocsátani. A jelenlegi franciaországi szabályozás kéthetente engedélyezi a plazmaadományt; rövidebb időközönként máshol engedélyezett. Javasoljuk, hogy a beleegyező adományozóknak három adományon kell részt venniük, legalább 2 hetes időközönként az adományok között. A kezdeti klinikai eredmények ösztönzésével járó gyógyító plazma akut hiánya esetén a plazmaadomány alkalmassági kritériumai alóli mentességek fontolóra vehetők és kérhetők az illetékes hatóságtól. Franciaországban az ilyen kritériumok magukban foglalhatják az életkorot =

A COVID ‐ 19 lábadozó plazma biztonságosságának és hatékonyságának értékelése

Az ilyen megközelítés biztonságosságának és hatékonyságának megfelelő értékelése elengedhetetlen. Amint azt korábban említettük, minden korábbi, lábadozó plazmával végzett vizsgálat tüdőtropiás vírusos betegségek kezelésére rosszul kontrollált [7. A randomizált, a biztonság és a hatékonyság előzetes értékelésével végzett vizsgálat lenne a tudományosan legmegalapozottabb megközelítés, ezért ez az előnyben részesített lehetőség. Az ilyen kísérletek átmeneti akut fertőző járványokban történő felállítása nagy kihívást jelent [48. Az esettanulmány-vizsgálat kevésbé lenne kielégítő, de mégis ésszerű lehetőség lehet, ha a kontrollok szorosan összehasonlíthatók a tanulmány végpontját befolyásoló összes ismert és ismeretlen tényező esetével. Ebből a szempontból a megfelelő kontroll betegek megfelelő betegek lehetnek, de az ABO-kompatibilis plazma nem elérhető. Kiigazításokra azonban szükség lehet a lehetséges központ, dátum, a befogadó/adományozó ABO csoportok [49 és a beleegyezéssel/nem beleegyezéssel kapcsolatos hatások figyelembevétele érdekében].

Következtetés

A COVID ‐ 19 a sikeres gyógyító kezelési módok sürgős kidolgozását igényli. A lábadozó plazma lehet az egyik ilyen. Az ilyen plazma elérhetővé tétele és egy ilyen megközelítés szigorú klinikai értékelése számos joghatóság területén prioritás. Európában a számos vérellátó intézmény és klinikai csoport bevonásával összehangolt és egymást kiegészítő megközelítéseket az Európai Vérszövetség aktívan támogatja [50]. .