Akut légzési distressz szindrómában szenvedő, betegesen elhízott beteg hajlamos pozicionálása: Lehetőség az intrinsic pozitív vég-kilégzési nyomás - az alsó inflexiós pont kölcsönös függőségének feltárására

Karim Chergui, Gerald Choukroun, Pascal Meyer, Daniel Caen; Hajlamos elhízás akut légzési distressz szindrómában szenvedő beteg számára: Lehetőség az intrinsic pozitív végső kilégzési nyomás - az alsó inflexiós pont kölcsönös függőségének feltárására. Aneszteziológia 2007; 106: 1237–1239 doi: https://doi.org/10.1097/01.anes.0000265419.50900.f4

Hivatkozási fájl letöltése:

Mióta az akut respirációs distressz szindróma (ARDS) esetében a külső pozitív kilégzési nyomást az 1970-es években leírják, 1 a külső pozitív végső kilégzési nyomás optimális szintje megoldatlan marad. Az 1990-es években az alsó inflexiós pont, egy inspirációs jelenség az alacsony áramlási nyomás – térfogat görbe, azt a pontot határoztuk meg, amely felett külső pozitív vég-kilégzési nyomást kell beállítani a tüdő teljes nyitásának biztosítása érdekében, pl., a nyitott tüdő megközelítése.3 Az alsó inflexiós pont jelentőségét azonban részben az ARDS-betegek kilégzési áramlásának korlátozásával magyarázzák4, amelyet az intrinsic pozitív vég-kilégzési nyomás (PEEPi) jelenléte takar. Érdekes módon az alacsonyabb inflexiós pontot morbid elhízott, ARDS-t nem szenvedő betegeknél figyelték meg. Az ARDS-betegeknél, különösen a súlyos hypoxémiában szenvedőknél, hajlamos pozicionálást alkalmaztak. Kórosan elhízott ARDS-es páciensről van szó, akinek PEEPi – alacsonyabb inflexiós pont közötti kölcsönös függősége van hajlamos pozicionálási periódus után.

Esetleírás

Egy 56 éves, 42 kg/m 2 testtömegindexű férfit vettek fel intenzív osztályunkra lázas akut légzési elégtelenség diagnózisával. Anamnézisében artériás hipertónia és diabetes mellitus volt, és nemdohányzó volt. Az első vizsgálat során a páciens eszméleténél volt, hemodinamikailag stabil volt, a bal oldalon túlnyomórészt bilaterális repedések voltak, artériás oxigéntelítettsége 92%, míg 15 l/perc oxigénnel telített. A kezdeti feldolgozás során kiderült, hogy a legionella pneumophila pozitív vizeletantigénje intravénás eritromicin és rifampicin beadásához vezet. Az első 24 óra után az intenzív kezelés súlyossági mutatója - új egyszerűsített akut fiziológiai pontszám (SAPS II) 6 volt 52 pont.

A 2. napon a páciens még dyspneásabbá vált, az encephalopathia trachealis intubációhoz, mély szedációhoz és bénuláshoz vezetett. Szellőztető védelmi nyomás korlátozott (2 O) stratégiát hajtottak végre egy Servo i ventilátorral (Maquet Critical Care AB, Solna, Svédország), a következő értékekkel 100% oxigén mellett: pH, 7,24; artériás oxigén parciális nyomása, 83 Hgmm; artériás szén-dioxid parciális nyomása, 59 Hgmm; hidrogén-karbonát, 23 mm; alapfelesleg, −5 mm; artériás oxigéntelítettség, 96%. A mellkas röntgenfelvétel kétoldali alveolointerstitialis infiltrátumokat tárt fel. Ez a klinikai kép kompatibilis volt az ARDS-szel, amint azt az amerikai – európai konszenzus-konferencia7 és a tüdősérülések súlyossági pontszáma 2,75,8 meghatározta.

A hemodinamikai instabilitás miatt transzesophagealis echokardiográfiát végeztek, amely akut cor pulmonale-t mutatott. Ezt követően a noradrenalin infúzióval gyorsan sikerült elérni a hemodinamikai stabilizációt.

A 7. napon az ARDS továbbra is fennáll, és a tüdő számítógépes tomográfiás vizsgálata (1. ábra) kétoldali posterior alveoláris konszolidációt mutatott ki. Abban az időben a szokásos lélegeztetőgép-szoftvert használták a következő légzésmechanikai mérések elvégzésére: egy expirációs okklúziós technikával 12 cm H 2 O-os PEEPi-értéket és alacsony áramlású (9 l/perc) belégzési nyomás-térfogat görbét mutatva, amely alacsonyabb inflexióval rendelkezik. pontja 14 cm H 2O (2. ábra). Ezután a beteget a mellkas felső részén és a medence támasztékán fekvő helyzetbe hozták a has szabad mozgásának biztosítása érdekében. 12 órás hajlamos pozicionálás után a PEEPi 2 cm H 2 O volt, és az alacsony áramlású belégzési nyomás-térfogat görbét megismételtük, amely alacsonyabb 3 cm H 2O inflexiós pontot mutatott (3. ábra). A légzési beállításokat, a mechanikát és az artériás vérgázfeszültség mérését az első 12 óra hajlamos pozicionálás előtt és után az 1. táblázatban közöljük. Figyelembe véve ezt a javulást, a beteget fekvőről hajlamosra fordították, és napi 12 órán át hajlamosak voltak 3 egymást követő napok.

1. ábra: Tüdő számítógépes tomográfia.

2. ábra Hanyattfekvés. ( A ) P aw = légúti nyomásgörbe; PEEPi = intrinsic pozitív vég-kilégzési nyomás 12 cm H20. ( B ) Alacsony áramlású belégzési nyomás – térfogat görbe. P aw = légúti nyomás; LIP = 14 cm H 2O alacsonyabb inflexiós pont; V T = árapály térfogata.

3. ábra 12 óra hajlamos pozicionálás után. ( A ) P aw = légúti nyomás; PEEPi = 2 cm H 2 O belső pozitív kilégzési nyomás ( B ) Alacsony áramlású belégzési nyomás – térfogat görbe. P aw = légúti nyomás; LIP = 3 cm H 2O alacsonyabb inflexiós pont; V T = árapály térfogata.

1. táblázat: Légzési beállítások, mechanika és artériás vérgázok

A 19. napon a beteget sikeresen leválasztották a lélegeztetőgépről. A 24. napon a beteget az intenzív osztályról az osztályra, majd a 41. napon rehabilitációs intézetbe, a 60. napon pedig hazaengedték.

Vita

Az akut respirációs distressz szindróma kezelése kórosan elhízott betegeknél kihívást jelent, kevés korábbi jelentéssel. 9 A kilégzési áramlás korlátozása volt az egyik legfontosabb megállapítás ezeknél a betegeknél. Az egyik magyarázat a légutak kicsi bezárása10 volt atelektázissal. Továbbá köztudott, hogy a funkcionális maradékkapacitás csökken, ha hanyatt fekvést feltételezünk, 11 főként kórosan elhízott betegeknél5 a be nem állított intraabdominális nyomás miatt.

Míg hanyatt feküdt, páciensünk kilégzési áramláskorlátozást mutatott nagy PEEPi-vel. A konszolidáció eloszlása miatt a tüdő számítógépes tomográfiás vizsgálatánál úgy gondoltuk, hogy a hajlamos pozicionálás hasznos lehet. A hajlamos pozicionálás kimutatta, hogy javítja a légzőrendszer mechanikáját az ARDS12-ben és a kórosan elhízott betegeknél. 13A betegünknél látható, hogy a válasz lenyűgöző volt, a PEEPi szinte eltűnt az alacsonyabb inflexiós pont egyidejű csökkenésével. Ugyanakkor az alveoláris ventiláció javulását figyeltük meg, amely az ARDS-betegek jó prognózisának már közölt jelzője. 14 Fiziológiai szempontból a spontán lélegző, nem elhízott személyek11 nagyobb funkcionális maradék kapacitással rendelkeztek hajlamos helyzetben, mint a fekvő, és erről az általános érzéstelenítés során kórosan elhízott betegeknél is beszámoltak., az árapályos szellőzés homogenizálása. Ezt a javulást a hasi tartalom kirakása és a rekeszizomra nehezedő nyomás enyhítése indokolta, ezáltal nyitva a kis légutakat és végül a tüdő függő részeit.

„Nyitott tüdő megközelítés” alkalmazásával ezt a beteget legalább 16 cm H 2 O külső pozitív kilégzési nyomással szellőztették volna, ami az árapály térfogatának csökkenését és ebből következő légzőszervi acidózist, valamint esetleges hemodinamikai instabilitást eredményezett. ez a beteg ARDS-sel kapcsolatos akut cor pulmonale-ben szenved.

Ez a klinikai esetjelentés megkérdőjelezi a nyitott tüdő megközelítés fiziológiai alapjait a hajlamos pozicionálási stratégiához képest, ha azt kórosan elhízott betegeknél alkalmazzák, és egyúttal rávilágít a PEEPi és az alacsonyabb inflexiós pont közötti kölcsönös függőségre, különösen a kórosan elhízott ARDS betegeknél. Az elhízás jelentős egészségügyi probléma, 15 Egy korábbi randomizált, normál méretű betegeknél végzett, hajlamos pozicionálási vizsgálat negatív volt, 16, de egy post hoc elemzés szignifikánsan alacsonyabb 10 napos halálozási arányt mutatott a hajlamos csoportban, mint a fekvő csoportban azoknál, akiknél az artériás oxigénnyomás a legkisebb a frakcióig. ihletett oxigénarány. Ezekből az eredményekből feltételezzük, hogy a hajlamos pozicionálás randomizált vizsgálata súlyos hipoxémiás, kórosan elhízott ARDS betegeknél pozitív lehet.