Táplálkozási támogatás a kórosan elhízott, intenzív osztályon szenvedő beteg számára

Röviden, az elhízott intenzív osztályon szenvedő betegnek enyhén alultápláltnak kell lennie, és feleslegben kell lennie az étkezési fehérjében. A jelenlegi konszenzus szerint az elhízott ICU-beteg táplálkozási igényeit a következő módon kell kezelni:

Enterálisan etessen, ahol csak lehetséges
Hipokalorikus, magas fehérjetartalmú táplálás ajánlott:
- Az energiaigény 60-70% -ának biztosítása;
  - egyes szerzők a tényleges testtömeg 21kcal/d-jét javasolják
- Túlkínálat fehérje:
  - 2,0-2,5 g/kg ideális testtömeg, ill
  - 1,3-1,5 g/kg a tényleges testtömeg

Ez a stratégia minimalizálja a túltáplálás szövődményeit, miközben minimalizálja a fehérje katabolizmust és maximalizálja a fehérje szintetikus funkcióját. Ezt kérdezi a 2012. évi első tanulmány 24. kérdése; és a 2019. évi első tanulmány azonos 25. kérdése; minden alkalommal, amikor a főiskola adott egy beteget 40 BMI-vel.

A kórosan elhízott ICU-beteg anyagcserezavarai

Összefoglalva, Coeffier és munkatársai (2016) a következő anyagcsere-problémák okoznak gondot az elhízott betegnek az intenzív osztályon:

Inzulinrezisztencia és csökkent glükóz tolerancia

Fokozott zsírsav-mobilizáció és hiperlipidémia
A keringő zsírsavak oxidációjának csökkenése
Felgyorsult fehérjebontás, mivel fokozott a fehérje mobilizálása a zsír helyett a stresszválasz során, különösen traumák esetén. Valójában Jeevanandam és munkatársai (1998) megállapították, hogy a lipoplyysisben van egyfajta bock, amely elősegíti a fehérje és a szénhidrát preferenciális használatát.

Az elhízás proinflammatorikus állapota
A zsírszövet feleslegéből adódó endokrin rendellenességek
Az elhízás fokozott nyugalmi metabolikus aránya

A társadalom ajánlásainak és bizonyítékainak összefoglalása.

Az ASPEN irányelvek az egyetlen fő megállapítás, amely ajánlásokat fogalmaz meg ebben a környezetben. Az ESPEN és a kanadai klinikai gyakorlati irányelvek nem tartalmaznak konkrét javaslatokat a betegesen elhízott páciensről (legalábbis egyiket sem találtam).

Az ASPEN a magas fehérjetartalmú hipokalorikus táplálást javasolja:
- Ne lépje túl a számított energiaigény 60-70% -át
- Túlkínálat fehérje: 2,0-2,5 g/kg ideális testtömeg, vagy 1,3-1,5 g/kg tényleges testtömeg.
A fentieken kívül az ASPEN számos „anyasági” javaslatot tesz. A táplálkozás értékelésének a "metabolikus szindróma biomarkereire" kell összpontosítania, mert "ezeknek a kórbetegségeknek a klinikai ismerete időszerűbb beavatkozáshoz vezet". Ezeknek a betegeknek tiamint kell kapniuk, és ki kell értékelni a mikroelem-hiányok és más, nem elhízás-specifikus javaslatok szempontjából.

A kóros elhízáshoz kapcsolódó anyagcsere-zavar

Fokozott nyugalmi anyagcsere

Ravussin és mtsai (1982) mind normális, mind elhízott személyek napi energiafelhasználását "kényelmes, légmentesen lezárt légzőkamrában" mérték. Az elhízott tesztalanyok nyugalmi energiafogyasztása jóval nagyobb volt, mint amit az ideális testtömegükből megjósolni lehetett. Valójában az "extra" energiafogyasztásnak csak 8% -a tulajdonítható a mozgás megnövekedett költségének, amelyet a zsíros végtagok ide-oda mozgatásába fektettek be. A többlet energia legnagyobb részét nyugalomban költötték el a "zsírmentes tömeg".

Ennek a megnövekedett anyagcserének az oka a kórosan elhízott beteg meglepő izmossága. A testtömeg növekedése, bár főként a zsírszövet nyerhető, a sovány testszövet és a teljes testtömeg arányának növekedését is eredményezi. A sovány szövet arányának óhatatlanul meg kell növekednie, mivel a mobilitás kisebb erőfeszítései is lényegesen több izmot igényelnek. A betegesen elhízott ember folyamatosan súlyzós edzéseket végez saját óriási tömegének ellenállása ellen. Ennek a megnövekedett izomtömegnek a következménye a nyugalmi anyagcsere arányának növekedése, arányban azzal, amit az ideális testtömegtől elvárhatunk.

Inzulinrezisztencia és glükóz intolerancia

Igen, a kövér emberek cukorbetegek. Ez senki számára nem meglepő, és ez a várható jellemzője a betegesen elhízott beteg kezelésének az intenzív osztályon. Miért releváns és miért kerül említésre ebben a fejezetben? Nos, mindez összefüggésben van a súlyos betegségek normális túlélést elősegítő alkalmazkodásával. Port és mtsai (2010) fogalmazva: "az elhízás gyulladás előtti állapot, és valószínűleg csökkenti azt a küszöböt, amelyen túl ezek a mechanizmusok túlterhelődnek vagy eltúloznak a kritikus betegség során". A kritikus betegségre adott stresszválaszhoz kapcsolódó glükóz-anyagcsere-változások már hiperglikémiás állapotba hozzák, csökkent inzulinszinttel és csökkent inzulinérzékenységgel. További károsodás hozzáadása ehhez az állapothoz hiperglikémiát eredményez, amelyet nehezebb ellenőrizni. A hiperglikémia szövődményei következnek be (ezeket máshol tárgyalják). Röviden: növeli a halálozást, hajlamosítja a beteget a fertőzésre, és megkönnyíti a gyulladás előtti állapotot.

A fehérje raktárakat elsősorban a zsír helyett mozgósítják

Legalábbis a traumának a vizsgált kontextusában Jeevanandam és munkatársai (1991) azt találták, hogy az elhízott alanyok viszonylag több fehérjét és kevesebb zsírt mozgósítanak a nem elhízott alanyokhoz képest. A sovány betegek energiája nagyrészt a zsírsavak oxidációjára támaszkodott (pihenő energiájuk kb. 61% -a zsírégetés volt), míg az elhízott betegek a legtöbb energiát a fehérje katabolizmusából nyerték (az energia csak 39% -a szabad zsírsavakból származott).

Ez működésképtelennek tűnik, mivel a zsír az energia tárolásának formája, míg a test összes fehérje strukturális és ezért nélkülözhetetlen. Miért bontják le ezek az emberek előnyösen a fontos szerkezeti fehérjét? Úgy tűnik, hogy van valamiféle relatív blokk a lipid mobilizálásában. Úgy gondolják, hogy ez a blokk az elhízott betegek körében a stresszre adott rossz katekolamin-válasz következménye: a nem-elhízott betegeknél a katekolamin-felszabadulás a stressz okozta lipolízis fő ösztönzője. Ezenkívül megnövekedett az inzulinszintézis sebessége, mindez az inzulinrezisztencia miatt van, amelynek ugyanolyan lipolízis-csillapító hatása van. A kórosan elhízott anyagcsere a fehérje katabolizmusához folyamodik, hogy a hormonális változások következtében stimulálja a glükoneogenezist.

A táplálkozási terápiával kapcsolatos sajátos problémák a betegesen elhízott intenzív osztályon szenvedő betegeknél

A kielégítő táplálkozás akadályai a betegesen elhízott intenzív osztályon szenvedő betegeknél

A következő elméleti, gyakorlati és logisztikai akadályok merülnek fel a táplálék megfelelő ellátásának meghiúsítására a kórosan elhízott beteg számára:

A táplálkozási célok kiszámításának nehézségei
Gyenge takarmánytűrés a gyomor gyenge ürítése miatt
Nehéz megfelelni a magas fehérjetartalomnak az enterális táplálkozással
Nehéz etetési cső elhelyezése a képalkotás korlátai miatt
Az etetési hozzáférés nehéz perkután elhelyezése az extra zsírszövet miatt
Nehéz központi hozzáférés a parenterális tápláláshoz
Problémák a megfelelő fehérje- és szénhidrát-arány kiszámításával az izomkatabolizmus minimalizálása és a hiperglikémia megelőzése érdekében.

A nyugalmi anyagcsere sebességének előrejelzése

A normál egyenletek a súly szélső pontjain bomlanak le. Például a szokásos "25kcal/kg/nap" parancsikon csúnyán elbukik olyan személynél, akinek a súlya meghaladja a 100 kg-ot. Ha a tényleges testsúlyt használja az anyagcsere-szükségletek kiszámításához, akkor a beteg durván túleteli magát; ha az ideális testsúlyt használja, akkor alultáplálja őket (mivel nem vették figyelembe a túlzott nyugalmi anyagcserét). Nem szólva a megváltozott anyagcsereszükségletről a kritikus betegségben.

Nyilvánvaló, hogy lenne valamilyen jobb módszer a táplálkozási igényeik megbecsülésére.

A közvetett kalorimetria az egyik ilyen módszer. végül is az aranystandard. Ez azonban nem mindenki számára elérhető. Melyik prediktív egyenlet áll a legközelebb? Frankenfield és mtsai (2013) mérték mind a kórosan elhízott, mind az erősen alultáplált betegek nyugalmi energiafogyasztását, majd a mért értékeket összehasonlították olyan egyenletek előrejelzéseivel, mint a Penn State-egyenlet, a Faisy-egyenlet, az Ireton-Jones-egyenlet, a Mifflin – St Jeor egyenlet, Harris-Benedict-egyenlet és az American College of Chest Orvosok standardja (az ACCP azok az emberek, akik a "25kcal/kg/nap" parancsikon mögött állnak). Az egyenletek nagyban különböztek prediktív értékükben. Például az ACCC standard a betegek pontosan 0% -ában volt pontos (ez igaz - nulla). A legjobban a Penn State-egyenletet teljesítették - az előrejelzések 75% -a a mért nyugalmi energiaköltség 10% -án belül esett. Ennek az eredménynek a megünneplésére a Penn State-egyenletet az alábbiakban mutatjuk be:

REE = (BEE × 1,1) + (VE × 32) + (Tmax × 140) - 5340

A BEE az alapvető energiafelhasználás, ahogyan azt a Harris-Benedict-egyenlet megjósolja,
A VE a perc térfogata L/percben,
A Tmax a maximális hőmérséklet Celsius-fokban

Mindezek ellenére, ha nincs közvetett kalorimetriája, és lusta vagy elvégezni a szükséges számításokat a Penn State-egyenlethez, akkor is igénybe veheti a nyers közelítéseket a mért súly alapján. Ireton-Jones és munkatársai (1991) bebizonyították, hogy a tényleges testtömeg (gyakran 30% -kal meghaladja az ideális testsúlyt) a jobb paraméter.

Magas fehérjetartalmú hipokalorikus táplálás

Az ASPEN irányelvek a magas fehérjetartalmú hipokalorikus táplálást javasolják. (azaz azt javasolják, hogy ne lépje túl a számított energiaigény 60-70% -át (azaz szándékosan alultáplálja őket) - ez a szakértői konszenzuson alapszik, nem pedig bármilyen konkrét kísérleten. Choban és mtsai (1997) a hipokalorikus és eukalórikus táplálkozást vizsgálták, és kevés különbség van a kettő között a nitrogén egyensúlyban. Ilyen adatok alapján feltételezzük, hogy alultáplálnunk kell ezeket a betegeket. Ha a nitrogén egyensúly megegyezik, akkor nem szabad fehérje katabolizmust végezni, és kevesebb kalória esetén nagyobb eséllyel mozgósítja a zsírraktárakat és ritkábban alakulnak ki túltáplálási szövődmények.

Az ASPEN szerint túlfogyasztani kell a fehérjét is: 2,0-2,5 g/kg ideális testtömeg, vagy 1,3-1,5 g/kg tényleges testtömeg. Ez szintén Choban és munkatársai (1997) ugyanazon vizsgálatán alapul, amely kimutatta, hogy 2,0 g/kg/nap fehérje nem volt elegendő a semleges nitrogén egyensúly fenntartásához.

Előző fejezet: Táplálkozás súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg számára