Táplálkozás a súlyos beteg elhízott betegekben

Absztrakt

Az emberek kövérebbek, mint korábban. Noha a felfelé irányuló trend az elmúlt években lassult, az USA-ban az összes felnőtt több mint egyharmada elhízott, és minden hatodik gyermek túlsúlyos vagy elhízott.1,2 Ezt a valóságot tükrözve az elhízott betegek száma nagy intenzív osztályon. A felnőtt ICU-betegek mintegy 30–35% -a elhízott, 5% -a vagy annál nagyobb mértékben beteg elhízott.3 A kritikusan beteg és a kórosan elhízott betegek egyedülálló kihívásokat jelentenek az ellátás terén. Ezek az alapellátástól, például a felfekvések megelőzésétől és az ambulációtól a kifinomult kérdésekig terjednek, mint például a gyógyszeradagolás és a lélegeztetőgép kezelése. Például egy gondozócsoportra van szükség, hogy segítsen egy 400 kilós betegnek ágyban és ágyon kívül. Az ilyen betegek ellátásának egyik legnehezebb aspektusa a táplálkozás támogatása, amely a jelen áttekintés tárgyát képezi.

Bevezetés

Diagnózis és értékelés

A kezdeti táplálkozási értékelés során mindig gondos anamnézist és fizikai vizsgálatot kell végezni. A kórelőzménynek meghatároznia kell a közelmúltbeli fogyást vagy gyarapodást, a súlycsökkentő műtét korábbi kórtörténetét, a tápanyagok felszívódását befolyásoló egészségügyi állapotokat, a szájon át történő bevitel minőségét és az olyan egyidejű anyagcsere-állapotokat, mint a diabetes mellitus. Az olyan fizikai leletek, mint az acanthosis nigricans és a megnövekedett centrális adipozitás, a hosszú távú inzulinrezisztencia felé mutathatnak.

A rendkívüli elhízás nyilvánvaló, annak ellenére, hogy az elhízás kisebb mértékét az orvosok és az ápolónők gyakran nem ismerik fel.5 De mi minősül „extrémnek”? Közös nomenklatúrát fogadott el az Országos Egészségügyi Intézet (NIH) és az Egészségügyi Világszervezet (WHO). A WHO és az INH a BMI-t használja a betegek osztályozására.6 Meg kell jegyezni, hogy a BMI messze nem ideális osztályozási módszer. A BMI figyelmen kívül hagyja a test habitusát, és hajlamos túlbecsülni a férfiak elhízásának gyakoriságát a nőkhöz képest. Mindenesetre az ajánlott osztályozások a következők: alsúlyos BMI ≤ 18,49 kg/m, 2 normál testsúlyú BMI ≥ 18,5–24,9 kg/m, 2 túlsúlyos BMI ≥ 25,0–29,9 kg/m, 2 elhízási osztály I., BMI ≥ 30–34,9 kg/m, 2 elhízási osztály II, BMI ≥ 35-39,9 kg/m, 2 és elhízás III osztály, BMI ≥ 40 kg/m. 2 A III. Osztályú elhízást morbid, súlyos, extrém és szuper elhízásnak nevezik (lásd 1. táblázat). Nagyon nyilvánvaló, hogy ezek a kategóriák nagyon önkényesek, mivel az egyszerű ötös szorzókon alapulnak. Mindazonáltal nyers, de működőképes módszert nyújtanak az elhízás osztályozásához.

Asztal 1

Az elhízás osztályozása testtömeg-index alapján

Alsúly - BMI 2

Normál súly - BMI ≥18,5–24,9 kg/m 2

Túlsúly - BMI ≥25,0–29,9 kg/m 2

Elhízás - BMI ≥30kg/m 2

Súlyos elhízás - BMI ≥ 40 kg/m 2

Szuper elhízás - BMI ≥ 50 kg/m 2

Elhízás I. osztály - BMI 30,0-34,9 kg/m 2

II. Elhízási osztály - 35,0-39,9 kg/m 2 BMI

Hízás III. Osztály - BMI ≥40kg/m 2

A WHO, az NIH és számos szakmai társaság által elfogadott ajánlott osztályozások a BIVII számára. A III. Osztályú elhízást gyakran súlyos, extrém vagy kóros elhízásnak nevezik.

Sok II. És III. Osztályú elhízott beteg valójában szarkopéniás - vagyis túl alacsony az izomtömege a méretükhöz képest, és úgy kell tekinteni, hogy izomsorvadásuk van. Az elhízott betegeknél az alultápláltság bizonyítása nehéz lehet. Az úgynevezett szarkopéniás elhízás mérhető speciális vizsgálatokkal, például számítógépes tomográfiával vagy mágneses rezonancia képalkotással. A fizikai vizsgálat során azonban ez nem nyilvánvaló. A betegeket gyanakodva kell nézni, ha a közelmúltban súlyvesztés, markáns étvágytalanság, általános izomgyengeség vagy perifériás ödéma van.

A laboratóriumi vizsgálatok viszonylag kevés értékkel bírnak. Mindig ellenőrizni kell az alacsony szérum albuminszintet, főleg a befogadáskor, mivel ez hajlamos korrelálni a krónikus alultápláltsággal. De miután a beteg az intenzív osztályon van, a szérum albuminnak alig van értéke a táplálkozási állapot meghatározásában. Ugyanez elmondható más zsigeri fehérjékről is. A transzferrin, a tiroxint kötő pre-albumin és a retinolt megkötő fehérje értékes lehet egy stabil páciensnél, de félrevezető lehet kritikus betegségben.

A diagnózis felállításának nehézségei ellenére az elhízott betegeknél az alultápláltság valódi, és az ilyen betegek reakciója a kritikus betegség stresszére sokkal kevésbé robusztus, mint a jól táplált betegeknél. Az elhízottak ezen alcsoportjának azonosítása fontos a táplálkozási stressz és a már meglévő alultápláltság kombinációjának káros következményeinek megelőzése érdekében.

Táplálkozási követelmények meghatározása

Jelenleg nincsenek 1. szintű ajánlások az elhízott betegek metabolikus szükségleteinek kiszámítására, nyilvánvaló okokból. Számos közelítés áll rendelkezésre. Az általánosan használt Harris-Benedict-egyenletek közel 100 évvel ezelőtt származnak normál, legfeljebb 250 font tömegű emberektől. Súlyos betegeknél vagy kórosan elhízottaknál nem igazolták őket.7 A tényleges testtömeg ezen egyenletekben történő használata a kalóriaigény jelentős túlbecsülését eredményezheti. Az ebből következő túltáplálás viszont máj steatózist, fokozott lipogenezist és megnövekedett légzési erőfeszítéseket okozhat.8 Más képletek is megjelentek: Miffl a képletben, Penn State 1998 egyenlet, Ireton-Jones egyenlet és mások. 7, 9 Ezek egyike sem különösebben kielégítő, bár a Penn State és az Ireton-Jones egyenletek valószínűleg a legkevésbé pontatlanok.

Gyakran alkalmazzák az ideális testtömeg alkalmazásával végzett számításokat, bár standard egyenletekkel való helyettesítésük alultáplálást eredményezhet. 9, 10 Az ideális testtömeg-képletet (Broca-index, DeVine-formula) eredetileg egy kevés orvos adta, vagy egyáltalán nem, egy francia orvos, P. Broca, 1871-ben.10 Teljesen hiányzik a tudományos érvényessége. A használatán alapuló terápiás terveknek nagy rugalmasságot kell tartalmazniuk a kalória adagolás ajánlott mennyiségének növelése érdekében, adott esetben.

A kórosan elhízottak kalóriaigényének legjobb meghatározása közvetett kalorimetriával (IC) történik. Sajnos ez a legtöbb kórházban nem elérhető. Még akkor is, ha elérhető, nehézkes használni. Megbízhatatlan azoknál a betegeknél, akiknél 60-70% -nál nagyobb FiO2-tartalomra van szükség. Mindazonáltal továbbra is az aranystandard, és ez az egyetlen módja annak, hogy viszonylag biztosak legyünk a beteg energiaigényében.

Közvetett kalorimetria hiányában a jelenlegi gyakorlat súlyalapú képletet javasol, vagy a fent felsoroltak egyikét, vagy pedig az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozás Társasága (ASPEN) és a Társaság a Kritikus Gondozási Orvostudományi Társaság (SCCM) által javasolt egyszerű képletet. .11 Normál testsúlyú vagy túlsúlyos betegeket napi 20-25 kalóriával lehet táplálni kilogrammonként. Az I. és a III. Osztály közötti elhízás esetén, ahol a BMI> 30 kg/m 2, bármely, enterális vagy parenterális táplálkozási rend célja a napi 11–14 kcal/kg tényleges testtömeg. Az ideális testtömeg felhasználásával ez 22-25 kcal/kg IBW/d.11,12 Ez meglehetősen extrém hipokalorikus táplálkozást jelent, legalábbis ahhoz az összeghez képest, amelyet egy nem elhízott beteg esetében kiszámítanának. De mint korábban említettük, valószínűleg a hipokalorikus táplálás a legjobb ilyen betegeknél.

A magas fehérjetáplálás az elhízott betegek jelenlegi ajánlása. 8,11,13,14 A fehérjeszükségletet a szokásos 1-ről 1,5 gm/kg tényleges testtömeg/nap-ra, 2,0 gm/kg IBW/nap-ra kell emelni. Az I. és II. Osztályú elhízás, valamint 2,5 gm/kg IBW/nap a III. Osztályú elhízás esetén.11 Ez az ajánlás azon régóta megfigyelésen alapul, hogy a kalória és a fehérje között kompromisszum áll fenn. Vagyis minél alacsonyabb a kalóriabevitel, annál több fehérje szükséges a beteg pozitív nitrogén-egyensúlyának fenntartásához. A viszonylag magas fehérjebevitel alkalmazása kimutatta, hogy a lehető legjobban fenntartja a sovány izomtömeget és fenntartja a pozitív nitrogén egyensúlyt. Az ebben a kezelésben részesülő betegeknél csökkent az inzulinigény, kevesebb az összes ICU-nap, kevesebb az antibiotikumot igénylő nap és a lélegeztetőgép-függőség csökken. A fehérje biztosításának megfelelőségét 24 órás vizeletminták gyakori gyűjtésével lehet ellenőrizni a vizelet karbamid-nitrogén (UUN) számára, és kiszámítani a nitrogén egyensúlyt. A nitrogénmérleg kiszámításakor hasznos képlet a következő:

A kritikus betegek glükózkontrollja az elmúlt tíz évben újabb intenzív vita volt. Van den Berghe belga tanulmánya alapján eredetileg a nagyon szigorú (kevesebb, mint 110 mg/dl) glükózkontrollt gondolták.15 A szoros glükózkontroll ezen szintje azonban azóta kiderült, hogy fokozott mellékhatásokkal jár a hipoglikémiához kapcsolódóan.16 A legújabb bizonyítékok azt mutatják, hogy a mérsékelt glükózkontroll (kevesebb, mint 180 mg/dl) kevesebb általános morbiditással jár együtt, és ez a jelenlegi ajánlás.

Vitaminok, nyomelemek és elektrolitok

Az elhízott betegek táplálkozási rendjének tartalmaznia kell a vitaminokat és nyomelemeket minden más felnőtt beteg számára megfelelő mennyiségben. Az elhízott betegekre nincsenek különösebb követelmények. 11 A legtöbb enterális tápszer elegendő mennyiségű vitamint tartalmaz a napi szükségletek kielégítéséhez, és ugyanez elmondható többnyire a nyomelemekről is.

Az elektrolitok némileg más problémát jelenthetnek. Az elhízott betegek követelményei alig különböznek a normál betegekétől. Paradox módon ez problémát jelenthet. A folyadéktúlterhelés meglehetősen gyakori a kritikus állapotú betegeknél, de elhízott betegeknél nehezebb kérdésnek tűnik. Egyrészt a sokkal nagyobb testtömeg viszonylag nagy ödémát rejthet el, mielőtt klinikailag nyilvánvalóvá válik. Egy másik esetben hajlamos intravénás folyadékokat és nátriumot adni, hogy megfeleljen a betegek teljes testtömegének. Az elhízott betegeknek legfeljebb 100-150 mEq nátriumot és 50-80 mEq káliumot kell kapniuk naponta, a folyadék egyensúlyának fenntartásához szükségesnél több folyadékkal. Ez magában foglalja az enterális vagy parenterális táplálkozási képletben megadott elektrolitokat. Hacsak nincs folyamatos gyomor-bélrendszeri vagy egyéb veszteség, nem szabad nagy mennyiségű nátriumtartalmú folyadékot adni.

Immunerősítő táplálék

Számos táplálékkomponens létezik, amelyek az immunrendszer javítását szolgálják. Ide tartoznak az arginin, a glutamin és az alanin-glutamin dipeptid aminosavak (Európában kaphatók); omega-3 zsírsavak; a szelén nyomelem; ribonukleinsavak és mások. Ezek áttekintése a kiadvány másutt található.

Hozzáférés a központi erekhez és a GI traktushoz

Az etetéshez való hozzáférés gyakran további kihívást jelent a súlyos beteg elhízottak kezelésében. A központi vénás hozzáférés megszerzése kihívást jelent az elhomályosodott tereptárgyak, a páciens megfelelő elhelyezésének képessége és még a kezelő számára elérhető hozzáférési eszközök, beleértve a tűket is, hossza miatt. Azonban a központi vonalaknak a jugularis úton történő elhelyezésének ultrahangvezérléssel történő újabb technikája jelentősen megkönnyítette a nehéz beteg elérését. A periférián elhelyezett központi katéter („PICC” vonal) használata nagyban megkönnyítette az intravénás tápláláshoz való rövid távú hozzáférést.

Az elhízott betegeknél az enterális hozzáférés elhelyezése is nehezebb lehet. A hozzáférést bonyolíthatja a beteg saját társbetegségei, például a diabetes mellitus okozta gasztroparézis és a megnövekedett intraabdominális nyomás. Az elhízott betegeknél fennáll a fokozott gastrooesophagealis reflux és az aspiráció veszélye. A fluoroszkóposan irányított enterális cső elhelyezését gyakran korlátozza a páciens képtelensége lapos feküdni és a cső gyenge megjelenítése a túlzott zsírszöveten keresztül. Az elhízott betegeknél a mágnesesen segített enterális cső elhelyezésének újabb technikája korlátozott, mivel a mágnes képes a zsírszöveten keresztül megfelelő vonzerőt elérni.

A műtéti vagy endoszkópos gastrostomia tubusok elhelyezése perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) útján szignifikánsan nagyobb kockázatú eljárás a kórosan elhízott betegeknél. A sebészi fertőzések, a műtét utáni ileus, sőt a 30 napos mortalitás megnövekedett arányáról számoltak be azoknál a kórosan elhízottaknál, akik ezen eljárásokon mennek keresztül. átvilágítanak a hasfalon keresztül. A cső helyzetben tartása nehéz lehet a hasfal túlzott elmozdulása miatt, a cső elmozdulásával a pannus súlya miatt. Gyakran laparoszkópos gastrostomia tubus elhelyezésére van szükség.

Összegzés

A kórosan elhízott, kritikus állapotú betegek táplálkozásának biztosítása gyakran jelent kihívást. A korai enterális táplálkozás továbbra is ideális. A randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó adatok további felhalmozásának tovább kell tisztáznia ezen betegek pontos metabolikus szükségleteit. Az ASPEN legújabb irányelveinek felhasználása kiindulópontot jelenthet az enterális és parenterális táplálás megkezdéséhez. Figyelembe kell venni és orvosolni kell a makro- és mikroelemhiányokat. A vizelet-karbamid-nitrogén és az indirekt kalorimetria használata a kórházi tanfolyam alatt folyamatos útmutatást nyújt az etetés titrálásához az eredmények optimalizálása érdekében. Az enterális és szülői táplálékhoz való hozzáférés megszerzése kihívást jelenthet, de a multidiszciplináris erőforrások felhasználása tapasztalt sebészeti és gasztroenterológiai csoportokban megkönnyítheti a megfelelő táplálkozás megkezdését a kórház elején.

Életrajz

Brook V. Nelson, MD, az MSMA tagja 2007 óta, a Missouri Egyetem - Kansas City Orvostudományi Egyetem Sebészeti Osztályának fő rezidense. Charles W. Van Way, orvos, III., FACS, FCCP, FCCM, 1989 óta az MSMA tagja, sebészprofesszor, a Sosland/Missouri Trauma Services elnöke és a Missouri Egyetem Shock Trauma Research Center igazgatója. - Kansas City Orvostudományi Kar.