ObGyn

James D. Perkins, orvos

Dr. Perkins a jacksoni Mississippi Egyetem Orvosi Központjának szülészeti és nőgyógyászati ​​klinikai adjunktusa.
Richard A. Jackson, orvos
Dr. Jackson a Missville-i Greenville-i Delta Regionális Orvosi Központ aneszteziológusa.

Hivatkozások

1. Gallup Főigazgatóság. A celiotomia technikáinak módosítása az elhízott nőgyógyászati ​​betegek morbiditásának csökkentésére. Am J Obstet Gynecol. 1984, 150: 171-178.

2. Pitkin RM. Hasi méheltávolítás elhízott nőknél. Surg Gynecol Obstet. 1976; 142: 532-536.

3. Antibiotikum profilaxis nőgyógyászati ​​eljárásoknál. ACOG Gyakorlati Értesítő 74. sz. Washington, DC: Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma; 2006. július.

4. Bookwalter JR. Új, asztallal rögzített övvisszahúzó. Surg Clin North Am. 1980; 60: 399-405.

5. Noldus J, Graefen M, Huland H. A műtét utáni súlyos szövődmények, amelyek másodlagosak a Bookwalter önmegtartó övvisszahúzójának használatával. Urológia. 2002; 60: 964-967.

6. A mélyvénás trombózis és a tüdőembólia megelőzése. ACOG Gyakorlati Értesítő 21. sz. Washington, DC: Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma; 2000. október.

7. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Antikoagulánsok és gerinc-epidurális érzéstelenítés. Anesth Analg. 1994; 79: 1165-1177.

8. Perkins JD, Dent LL. A bélsérülések elkerülése és helyrehozása a nőgyógyászati ​​műtétek során. OBG menedzsment. 2004; 16 (8): 15-28.

9. Cressey DM, Berthoud MC, Reilly CS. A folyamatos légúti nyomás hatékonysága a preoxigenizáció fokozására kórosan elhízott nőknél. Érzéstelenítés. 2001; 56: 670-689.

10. Jordan H, MD Perlow, Mark A, MD Morgan. Masszív anyai elhízás és perioperatív császármetszés. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 560-565.

11. Hood DD, Dewan DN. Anesztetikus és szülészeti eredmények kórosan elhízott szülőknél. Aneszteziológia. 1993; 79: 1210-1218.

12. James CF, Gibbs CP, Banner T. Az aspirációs tüdőgyulladás szülés utáni perioperatív kockázata. Aneszteziológia. 1984; 61: 756-759.

13. Manchikanti L, Colliver JA, Marrero TC, Roush JR. Ranitidin és metoklopramid az aspirációs pneumonitis megelőzésére választható műtét során. Anesth Analg. 1984, 63: 903-910.

14. Morrow CP, Hernandez WL, Townsend DE, DiSaia PJ. Kismedencei celiotomia elhízott páciensnél. Am J Obstet Gynecol. 1977; 127: 335-339.

15. Montz FJ, Creasman WT, Eddy G, DiSaia PJ. A hasi sebek tömeges lezárása felszívódó hurkolt varrattal. J Gynecol Surg. 1991; 7: 107-110.

16. Ramsey PS, White AM, Guinn DA és mtsai. Császármetszésen átesett elhízott nőknél, önmagában vagy lefolyással kombinálva, szubkután szövetek újra közelítése. Obstet Gynecol. 2005; 105: 967-973.

17. Soisson AP, Olt G, Soper JT, Berchuck A, Rodriguez G, Clarke-Pearson DL. A felszíni sebek szétválasztásának megelőzése szubkután retenciós varratokkal. Gynecol Oncol. 1993; 51: 330-334.

18. Pratt JH, Daikoku NH. Elhízás és hüvelyi méheltávolítás. J Reprod. Med. 1990; 35: 945-949.

19. Rafii A, Samain E, Levardon M, Darai E, Deval B. Hüvelyi hysterectomia hüvelyi jóindulatú rendellenességek esetén elhízott nőknél: prospektív tanulmány. Br J Obstet Gynaecol. 2005; 111: 223-227.

20. Pitkin RM. Hüvelyi méheltávolítás elhízott nőknél. Obstet Gynecol. 1977; 49: 567-569.

21. Kelly HA. A hasfal zsírjának kivágása - lipectomia. Surg Gynecol Obstet. 1910; 10: 229-231.

22. Wright JD, Rosenbush EJ, Powell MA és mtsai. A nőgyógyászati ​​műtét idején panniculectomián átesett nők hosszú távú eredménye. Gynecol Oncol. 2006; 102: 86-91.

23. Hopkins MP, Shriner AM, Parker MG, Scott L. Panniculectomia a nőgyógyászati ​​műtét idején kórosan elhízott betegeknél. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 1502-1505.

Ne helyezze a bemetszést a panniculus alá, a suprapubicus domb fölötti ráncban, bár csábító lehet erre, ha a panniculus nagy és vastag. Ez a terület egy meleg, nedves, anaerob környezet, amely elősegíti számos mikroorganizmus szaporodását, és bakteriális cesspoolot hoz létre. Ez a legrosszabb metszés helye.

Ha keresztirányú metszést választunk, akkor helyezzük a farokvontatást a panniculusra (amelyet megkönnyíthetünk, ha két törülközőkapcsot ráhelyezünk a szövetráncra), és metszjük át a hajtáson a szimfízis felett körülbelül 3-4 ujjnyi szélességű ponton (2. ÁBRA).

Ha középvonalú metszést választunk, hasonló technika megfelelő, lefelé irányuló vontatással a panniculusra, és a bemetszés ennek a hajtásnak az alsó pólusánál kezdődik a köldökig - vagy azon keresztül és felül - nagyobb helyre van szükség. 14

A felszíni fascia bemetszése után nagyobb expozíció érhető el, ha a pannikuláris hajtás alatti rectus hüvelyt bemetszjük és lefelé kinyújtjuk a symphysisig. A hasüregbe való belépés után a sebész felesleges, zsírral terhelt hashártyaréteggel találkozhat. Ennek a szövetnek az élei ideiglenesen a bőr bemetszésének széleihez varrhatók, hogy eltávolítsák azt a műtéti területről és jobb látványt nyújtsanak.

2. ÁBRA A bemetszés elhelyezése ellentmondásos lehet

kockázatok

Kerülje a bőr bemetszésének a fertőzésre érett anaerob területű panniculus alá történő elhelyezését. Ehelyett húzza vissza a panniculust caudalisan, és metszse be a bőrt a hajtás felett, az ábra szerint.

Néhány jogorvoslat segíthet, ha az expozíció korlátozott

Az expozíció a sikeres műtét egyik legfontosabb eleme, de gyakran korlátozott, ha jelentős elhízás van jelen. Szerencsére számos kiegészítő áll rendelkezésre a probléma megoldására, például a cikkben korábban leírt asztali rögzítésű övvisszahúzó rendszerek, vagy a következő taktikák egyike vagy több:

  • Ne próbálja kitenni a medence medencéjét. A felfedezés megkönnyítésének egyik technikája - különösen akkor, ha egynél több eljárást terveznek - az, hogy tartózkodjon a teljes medencemedence egyszerre történő kitettségétől. Ehelyett összpontosítson a megfelelő vizualizáció megszerzésére a közvetlen környéken, és miután az adott területen végzett munka befejeződött, koncentráljon a következőre.
  • Használjon extra hosszú hangszereket rendkívül nagy páciensnél, különösen, ha „mély” medencéje van.
  • Rövidítse az eljárást, ha lehetséges. Mivel ezek az esetek technikailag nehezebbek és gyakran túlzott vérveszteséggel járnak, bölcsebb lehet, ha a javallattól függően egy „hiányos” eljárást hajtanak végre, például teljes méheltávolítás helyett supracervicalis hiszterectomia. 14
  • Használjon sejttakarékos vérgyűjtő rendszert ha jelentős vérveszteség várható. Ne felejtse el megadni a második adag profilaktikus antibiotikumot sem.

Stratégiák a hatékony sebzáráshoz

A hasi sebzárás legjobb módszere vita tárgyát képezte mind a nőgyógyászati, mind az általános sebészek között. Elhízott páciensnél a legfontosabb változók a meglehetősen vastag szubkután zsírréteg a hasfalban és az intraabdominális nyomás hatása a metszésre.

Mit mutatnak az adatok. Számos tanulmány, köztük Montz és munkatársai egyike, 15 kimutatta, hogy a késleltetetten felszívódó vagy tartós varratot alkalmazó tömegzárási technika ugyanolyan hatékony, mint a megszakított varrat elhelyezése (pl. Smead-Jones zárás), de gyorsabb, kevesebb varrat lerakódott a sebben.

A következő szempontok is hasznosak lehetnek:

  • Körülbelül a szubkután fasciát? Némi vita folyt arról, hogy közelíteni kell-e a szubkután fasciát. Az én (Dr. Perkins) személyes preferenciám a kórosan elhízott betegeknél az, hogy több megszakított varratot helyezek el a holttér nagy részének felszámolására, a bőr bezárásának megkönnyítésére és a seb feszültségének minimalizálására; Megállapítottam, hogy a sebes szövődmények nem növekednek jelentősen ezzel a technikával. A zárt szívású lefolyó (pl. Jackson Pratt, Hemovac) elhelyezése jó alternatíva.
  • Hasznos a lefolyó? Néhányan megkérdőjelezték, hogy a lefolyó használata növeli-e a seb szövődményeinek valószínűségét, 16 de ez az aggály nem releváns, mert a legtöbb - ha nem is minden esetben - a vízelvezető csövet a bemetszéstől távoli külön szúrt seben keresztül külsőlegesítik ki.
  • Fontolja meg a retenciós varratokat. A kórosan elhízott beteg számára előnyös lehet az áthaladó retenciós varratok, 0 vagy # 1 állandó anyagot használva gumitámlákkal együtt, hogy minimalizálják a varrat bőrbe vágását, különösen, ha valószínű a megnövekedett intraabdominális nyomás (3. ÁBRA). 17 Ezek a varratok a műtét utáni 10.-12. Napon eltávolíthatók.

3. ÁBRA A seb feszültségének minimalizálása

A kórosan elhízott beteg számára előnyös lehet az áthaladó retenciós varratok és a gumitámaszok, hogy minimalizálják a varrat bőrbe vágását.

A hüvelyi műtét nem növeli a szövődmények arányát az elhízottaknál

A hüvelyi megközelítés rendkívül nehéz lehet a kórosan elhízott betegeknél, különösen akkor, ha méheltávolítást végeznek. Az expozíciót gyakran veszélyeztetik a comb és a fenék körüli nagy redők, korlátozva a perineum és a hüvely boltozatához való hozzáférést. Ha a páciensnek keskeny, összehúzódott medencéje is van, a nehézség tovább fokozódik. Ezen és a morbiditással kapcsolatos egyéb aggodalmak miatt sok nőgyógyász habozik hüvelyi úton hysterectomiát végezni, ha a beteg elhízott.