Idiopátiás ödéma

Kapcsolódó kifejezések:

Központi vénás nyomás
Nyirokcsatorna
Homeosztázis
Vizeletvizsgálat
Spironolakton
Kapilláris permeabilitás
Prolaktin

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Diuretikus alkalmazás ödémában és az ellenállás problémája

Idiopátiás ödéma

Az idiopátiás ödémát más szisztémás és lokális (vénás, nyirok- és idegi) okok kizárásával diagnosztizálják. 150 Az idiopátiás ödéma klasszikus jellemzői közé tartozik a lábak, a kezek, az arc periodikus duzzanata és a hasi puffadás, amely szinte kizárólag nőknél jelentkezik. Az idiopátiás ödéma gyakran társul étkezési rendellenességekkel. Elhízott egyéneknél gyakran eltűnik vagy javul, ha lefogy. Sok idiopátiás ödémában szenvedő beteg már az első értékeléskor diuretikumokat szed. A diuretikus bántalmazás a rendellenesség egyik összetevője lehet. 151 152 Nem világos, hogy diuretikumokat kell-e használni kezelésként. Alacsony sótartalmú étrendet kell előírni, és az előírt adagolási rend betartását a vese nátrium-kiválasztásának mérésével lehet megerősíteni. Vízhajtók alkalmazása esetén éjszaka adhatók, amikor hatékonyabbak lehetnek. A spironolakton jó választás, mert a hatása meghosszabbodik, így a visszapattanó ödéma nem okoz problémát, és mivel megakadályozza a másodlagos hiperaldoszteronizmus hatásait. A kálium-megtakarító vizelethajtók, például az amilorid, szintén segítenek az idiopátiás ödémával gyakran együtt járó hipokalémia kezelésében. Sajnos a diuretikumok általában nem tudják kezelni az ödémát. 150

Az extracelluláris folyadékmennyiség és az ödéma kialakulásának kórélettana

Idiopátiás ödéma és kapilláris szivárgás

Diuretikumok

Kábítószerrel való visszaélés

A vízhajtókkal való visszaélés során főleg egy rosszul vezetett fogyás kísérlete folyik; a múltban a szokásos kereskedési csatornákon kívüli értékesítésre kínált különféle „fogyókúrás szerek” kiderült, hogy vizelethajtókat tartalmaznak, néha olyan összetevőkkel, mint a pajzsmirigy kivonat. A diuretikumok egészséges egyén általi felesleges alkalmazása, talán túlzott adagokban, dehidrációhoz, hipokalémiához és hipotenzióhoz vezethet; a furoszemiddel való visszaélés esetén akár tetánia is előfordulhat a hipokalcémia miatt [174]. A diuretikumok ilyen használatával elért fogyás pusztán a kiszáradásnak köszönhető, és hamarosan megsemmisíti az extra folyadékbevitel.

Az egyébként egészséges egyéneknél a hosszú távú diuretikus terápia egyik szövődménye az ödéma, és felvetették, hogy a diuretikumok rejtett alkalmazása megmagyarázhatja az idiopátiás ödéma néhány egyébként paradox esetét; feltehetően a vizelethajtó a plazma renin aktivitásának és a másodlagos hiperaldoszteronizmus tartós növekedését váltja ki, és a diuretikum bevitelének leállítására tett kísérletek először valóban súlyosbíthatják az állapotot [175]. Három tanulmány azonban szilárd bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy a diuretikummal való visszaélés nem az idiopátiás ödéma fontos oka [176–178].

Néhány betegnél a diuretikumok rejtett használata a Bartter-szindróma teljes másolatához vezet, amelyet hipokalémia és magas vérnyomás nélküli hiper-reninémia jellemez [179, 180]. Azon betegeknél, akik tagadják, hogy diuretikumokat szedtek, az igazi diagnózist csak akkor lehet felállítani, ha a vizeletben megtalálják a gyógyszert vagy metabolitjait, bár a diuretikummal való provokálás kiválthatja a szindrómát, míg a megvonás súlygyarapodáshoz és a metabolikus alkalózis feloldásához vezet.

A sportolók körében megvitatták a diuretikummal való visszaélés veszélyeit [181]. A diuretikumokat sok sportoló illegálisan használja, és ez az összes visszaélés 6% -át teszi ki. A testépítők azért veszik őket, hogy kiszárítsák a szöveteket, jobban meghatározzák az izom alakját, valamint ellensúlyozzák az izomtömeg növelésére használt anabolikus szteroidok és növekedési hormon folyadékmegtartó hatását. A diuretikumokat más sportágakban használják a testsúly csökkentésére, az alacsonyabb testtömeg-kategóriákban való verseny lehetővé tételére és a vizelet hígítására, csökkentve annak fajsúlyát és megnehezítve más tiltott gyógyszerek kimutatását. Ez a gyakorlat nemcsak etikátlan, hanem veszélyes is.

Ödéma

David W. Gibson MD, Harry L. Greene II, FACP, a döntéshozatalban az orvostudományban (harmadik kiadás), 2010

Az ödéma a folyadék rendellenes gyűjteménye az interstitialis térben, amely lokalizálódhat vagy általánosodhat. Az intravaszkuláris és az extravaszkuláris tér közötti folyadékmozgás összefügg a hidrosztatikus nyomás, a kolloid onkotikus nyomás és a kapilláris permeabilitás kölcsönhatásának erőivel, valamint a nyirokelvezetés hatásaival. Normál esetben egyensúly van ezen erők között, és nem történik nettó folyadék felhalmozódás. Az ödéma akkor fordul elő, ha csökken a plazma onkotikus nyomása, nő a hidrosztatikus nyomás, nő a kapilláris permeabilitás vagy ezeknek a tényezőknek a kombinációja. Az ödéma akkor is jelen lehet, ha a nyirok áramlása akadályozott.

A kórtörténet és a fizikális vizsgálat az ödéma okaira összpontosít, és arra törekszik, hogy meggyőződjön arról, hogy általános vagy lokalizált-e.

Az generalizált ödéma súlygyarapodással dokumentálható, és gyakran társul a megnövekedett kapilláris hidrosztatikus nyomással, mint a pangásos szívelégtelenségben (CHF), a megnövekedett nátrium- és vízterheléssel járó veseelégtelenségben, az intravaszkuláris térfogat kiterjesztése után az IV folyadékokból vagy olyan körülmények között nátrium-visszatartás. Ödéma léphet fel kortikoszteroid terápia után, vagy ösztrogénekkel vagy más gyógyszerekkel együtt. Az egész testet érintő ödéma (például anasarca) kiterjedhet a hashártya üregébe (például ascites) vagy a pleurális térbe (például hydrothorax). Generalizált ödémában szenvedő betegeknél az első lépés a központi vénás nyomás becslése a jugularis vénás nyomás (JVP) meghatározásával. A manubrium sterni és a jugularis véna folyékony meniscusának távolságának 45 ° -nál ≤2 cm-nek, a bal pitvartól pedig 5 cm-nek kell lennie.

Határozza meg a szérum albumint és a vizeletfehérjét generalizált ödémában és normális JVP-ben szenvedő betegeknél.

Ha a szérum albumin normális, végezzen vizeletvizsgálatot, keresve a rendellenes vizeletüledéket, és ellenőrizze a BUN-t és a kreatinint a vesepatológia lehetőségének felmérése érdekében. Ha a vizeletvizsgálat eredményei normálisak, rendelje el a pajzsmirigyfunkciós teszteket (TFT) a myxedema keresésére. Úgy kell tekinteni, hogy a fennmaradó betegek idiopátiás ödémával vagy gyógyszer által kiváltott ödémával rendelkeznek.

Ha a szérum albuminszintje csökken, végezzen vizeletvizsgálatot a proteinuria ellenőrzésére. Több mint 3,5 g fehérje nefrotikus szindrómára utal; 20 mg/dl, egy kapilláris szivárgás, kóros fehérjeszintézis és fehérjevesztõ enteropathia - mindez lehetõség.

Magas JVP-vel és generalizált ödémával rendelkező betegeknél rendeljen mellkasröntgenfelvételt a kardiomegalia felkutatására.

Ha kardiomegáliát találnak, rendeljen echokardiogramot a pericardialis effúzió keresésére; a szívburok megvastagodása, például akut vagy krónikus szívburokgyulladás esetén; a szív rendellenes kontraktilitása, amint ez a CHF-ben látható vagy infiltratív szívproblémák jelei, például hipertrófiás obstruktív kardiomiopátia, amiloid vagy neoplazma.

Ha a szívméret normális a mellkasfólián, értékelje a tüdőmezőket pulmonalis hipertónia szempontjából. Egy ilyen megállapításnak a cor pulmonale értékeléséhez kell vezetnie. A tiszta tüdőtéreknek arra kell ösztönözniük az echokardiográfiát, hogy keressék a szívburok összehúzódását.

A regionális ödémát vagy lokalizált ödémát gyakran a megnövekedett kapilláris nyomás okozza. Néhány ok a krónikus vénás elégtelenség; inkompetens vénás szelepek; vaszkuláris elzáródások, vagy külső, neoplazma, nyirokcsomók, műtét, fibrózis vagy sugárzás miatt, vagy mélyvénás trombózis, műtét, fertőzés, mozdulatlanság, trauma vagy hiperkoagulálható állapot miatt (pl. fehérje C-hiány, protein-S hiány, antitrombin-3 hiány, neoplazmák jelenléte vagy másodlagos a gyógyszerek, például kalciumcsatorna-blokkolók venodilatáló hatása miatt).

Ha regionális ödéma van, vegye figyelembe annak helyét. Ha az egyik vagy mindkét felső végtagban van, határozza meg a JVP-t.

A felső végtagi ödémában és normális JVP-ben szenvedő betegeknek Doppler-vizsgálaton, impedancia pletizmografián (IPG), venográfián vagy színáramlás duplex szkennelésen kell átesniük, hogy vénás elzáródást keressenek akár belső, akár külső okból. Negatív tanulmány nyirokelzáródásra utal.

Értékelje a felső végtagi ödémában és az emelkedett JVP-ben szenvedő betegeket a vena cava superior szindróma miatt mellkasröntgen, CT-vizsgálat vagy mellkasi MRI alapján.

Ha a regionális ödéma az alsó végtagokra korlátozódik, vegye figyelembe, hogy egy- vagy kétoldalú-e. Keresse meg a kifejezetten traumára, hiperkoagulálható állapotra, neoplazma előzményeire vagy nyirok- vagy vénás elzáródást okozó állapotokra utaló történelmi jellemzőket.

Ha az előzmények negatívak, rendeljen Doppler-vizsgálatot vagy IPG-t. Ha ez a vizsgálat pozitív, venográfia jelezhető a vénás trombózis és az extrinsic kompresszió összehasonlításában. Ha a Doppler-vizsgálat negatív, rhabdomyolysis, mozgásszervi ödéma vagy lokalizált érrendszeri hibák lehetnek jelen.

Azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében pozitív az alsó végtagi ödéma, IPG-n, Doppler-vizsgálaton vagy az alsó végtag venográfiáján kell részt venni. A pozitív vizsgálati eredmény ismét vénás trombózist sugallhat, ennek kezelésével. A negatív vizsgálati eredmény nyirokelzáródásra utalhat. Ez a lymphangiográfiával értékelhető.

A kompressziós terápia alkalmazása

A cselekvés mechanizmusa

Ödéma

A szöveti nyomás növelésével a tömörítés a szűrés ellen hat, amely mind az ödéma megelőzésének, mind az eltávolításának alapja. Az ülő és álló foglalkozásoknál a munkahelyi lábduzzanat megelőzhető könnyű kompressziós harisnyával, 6 amely szintén képes enyhe ödéma csökkentésére. 7,8 Az intradermális ödéma csökkenését 20 MHz-es ultrahanggal mértük krónikus vénás elégtelenségben (CVI) és lipodermatosclerosisban szenvedő betegeknél. Az I. vagy II. Osztályú kompressziós harisnyák alkalmazása 4 nap alatt 17% -kal csökkentette a dermális ödémát, statisztikai különbség nem volt a két kompressziós osztály között. Kimutatható volt, hogy a körülbelül 20 Hgmm nyomású harisnyák meglehetősen hatékonyan csökkentik a láb ödémáját, és hogy ez a hatás fenntartható, ha az első fölé egy második harisnyát vesz fel. 10.

A kompresszió jótékony hatást fejthet ki az ödéma nemflebológiai okaiban is, például gyulladásos ödéma (ízületi gyulladás, cellulitis), szívidéma, dysproteinémiás ödéma, veseödéma, lymphedema és ciklikus idiopátiás ödéma esetén. 11 Arpaia és munkatársai által végzett tanulmány 12 az életminőség javulását mutatta krónikus CVI-ben szenvedő betegeknél, akik I. osztályú diplomás kompressziós harisnyát viseltek.

Nyirokelvezetés

A duzzadt végtag kompressziós terápiájának számos előnyös mechanizmusa magyarázható a nyirokrendszerre gyakorolt hatásával 13:

A kapilláris szűrés csökkentése

A kapilláris visszaszívódás növekedése

Folyadékváltás a tömörítetlen testrészekbe

A nyirokreabsorpció és a nyiroktranszport növekedése

A fibroszklerotikus szövet lebontása

A gyulladásos citokinek és a növekedési faktorok receptorainak lefelé történő szabályozása

Az egyik központi jelentőségű mechanizmus a kapilláris szűrés korlátozása, amely megfelel a nyirokterhelés mértékének. A kompresszióval a bőr és a bőrszövetek szorosabban érintkeznek a felszíni kapilláris hálózattal, amelyet egyébként a fehérjében gazdag ödémafolyadék perikapilláris halója választ el. 15

A tömörítés több vizet, mint fehérjét távolít el a szövetből, ezáltal növeli az onkotikus szövetek nyomását és megerősíti a tartós tömörítés igényét. Ezért krónikus ödéma esetén a siker a folyamatos tömörítéstől függ. 16.

A tömörítés és a mozgás fokozza a nyirokrendszer összehúzódását. Olszewski be tudta mutatni, hogy a kompresszió és a testmozgás egyaránt stimulálta a stagnáló nyirok mozgását a nyirokgyűjtőn keresztül olyan lymphedema betegeknél, akiknek nyiroktörzse tele volt. 17,18 Ez valószínűleg az egyik magyarázat a komplex dekongesztív terápiával elért intralymfatikus hipertónia csökkenésére, amelyet Franzeck és munkatársai kimutattak nyirokkapilláris nyomásméréssel. 19.

Az időszakos pneumatikus kompresszió fokozza a prefascialis nyirokelvezetést. 15 Az Unna csizma képes fokozni a szubfasciális nyiroktranszportot, amely a postthrombotikus szindrómában csökken. 20 Az ezt követő tömörítés a patológiás kezdeti nyirokerek morfológiai javulásához vezet lipodermatosclerosisban szenvedő betegeknél, amely közvetett röntgen-limfográfiával bizonyítható (6.2. Ábra). 21

Vénás rendszer

A kifejtett nyomástól és a test helyzetétől függően a külső kompresszió képes beszűkíteni vagy elzárni a felületes és mély lábvénákat. 22 fekvő helyzetben 10–15 Hgmm külső nyomás elegendő a vénás átmérő csökkentéséhez. Ez a véráramlás sebességének növekedését eredményezi, amint azt a keringési idő izotópokkal végzett mérése mutatja (23), és ez indokolja a könnyű kompressziós harisnyák ajánlását tromboprofilaxishoz ágyas betegeknél. A nyomás fokozatossága (a bokánál 18 Hgmm, a combnál 8 Hgmm-ig csökken) jelentősen megnövekedett sebességhez vezet a mély combcsont vénás áramlásában. 24.

Függőleges helyzetben az ilyen alacsony nyomás csak minimális hatással lesz a lábvénák átmérőjének csökkentésére. 25,26 A vénák átmérőjének nagyon kicsi csökkenése azonban a helyi vér térfogatának túlzott arányos csökkenését eredményezi, amint azt számos pletizmografikus tanulmány kimutatta. 27–34 20 mmHg körüli boka nyomással rendelkező harisnyák kimutatták, hogy javítják a vénás szivattyút. Megállapították, hogy az alacsony nyomású rugalmas kompressziós harisnyák is jelentősen csökkentik a CVI tüneteit a betegeknél a napi munka során. 35–38

A kötések függőleges helyzetben sokkal nagyobb nyomást jelenthetnek. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) képes megmutatni, hogy álló helyzetben a mély vénák beszűkülnek egy 42 Hgmm-es külső nyomással és majdnem elzáródnak egy 82 Hgmm-es nyomással 26 (6.3. Ábra). A bokamozgások és a merev pólyákkal járás során az ekkora nyomáscsúcsok a vénák szakaszos elzáródásához vezetnek (6.4. Ábra). Az ilyen nagy nyomást csak rugalmatlan (nem rugalmas) anyaggal lehet tolerálni.

A gyaloglás megkezdésekor a kompressziós nyomás ellensúlyozza a láb vénáinak laterális tágulását és tágulását az izmok összehúzódása során, azáltal, hogy a vénákat félig merev burkolatba foglalja. 39,40

Külső nyomás 40–60 Hgmm-ig fújt vérnyomás-mandzsetta alkalmazásával a láb inkompetens szelepeket tartalmazó különféle részein a visszafolyás megszűnt. 41,42 Ez a hatás közvetlenül összefügg a csökkent vénaátmérővel. A vénás refluxok csökkentése és az ambuláns vénás hipertónia külső kompresszióval történő javulása még szelepek nélküli betegeknél is kimutatható volt, ami azt jelzi, hogy ez a hatás nem feltétlenül magyarázható a kitágult szelepes szórólapok összefogásával, hanem inkább a retrográd áramlás ellenállása. 43 A külső nyomás növelése függőleges helyzetben megnöveli a borjú izomszivattyú funkciójának kilökődési hányadát. 44.

A kompressziós harisnya alkalmazásával ellentmondásos eredményekről számoltak be az ambuláns vénás hipertónia javulásával kapcsolatban. 39,45 Az egyik tanulmány az ilyen magas vérnyomás szignifikáns csökkenését mutatta rövid feszített kötésekkel, amelyek a disztális lábra gyakorolt nyugalmi nyomása meghaladja az 50 Hgmm-t, de nem csökken a 30–40 Hgmm nyomást kifejtő rugalmas kompressziós harisnyák esetén. 40 Ez azzal magyarázható, hogy a rugalmatlan, rövid nyújtású kötések szakaszos rövid vénás elzáródáshoz vezetnek az izom szisztoléjában járás közben. A mélyvénás inkompetenciából eredő vénás fekélyben szenvedő betegeknél a rövid nyújtású kötszerek hatékonyabban képesek gátolni a vénás refluxot, mint azok az elasztikus harisnyák, amelyek ugyanazt a nyugalmi nyomást gyakorolják. 46 A CVI súlyos stádiumában szenvedő betegek jobban profitálnak a magas kompressziós nyomásból, míg az alacsonyabb nyomás elegendő az enyhébb stádiumokban, például a visszérben. 47

A kompressziós terápia legfontosabb mechanizmusa az ambuláns vénás hipertónia csökkentése érdekében súlyos CVI-ben szenvedő betegeknél a vénák szakaszos elzáródása járás közben. Ezzel szemben a vénák folyamatos tömörítése külső kompresszióval kívánatos lehet a varikózus vénás műtét után a vérzés megállítására és a scleroterápia után a vér újratöltésének megakadályozására.

A felszíni vénák teljes elzáródásának elérése érdekében a külső nyomásnak magasabbnak kell lennie, mint az intravénás nyomás, és ez a test helyzetétől függ. Kimutatták, hogy a lábvénák elzáródása 20 hgmm-es külső nyomással érhető el hanyatt fekvő helyzetben, de ülő és álló helyzetben a nyomásnak 50 és 70 Hgmm között kell lennie. 22,26 Kompressziós harisnyákkal ilyen nyomástartomány csak akkor érhető el, ha tekercseket vagy párnákat alkalmaznak a véna felett, ezáltal növelve a helyi nyomást a helyi sugár csökkentésével (Laplace törvénye, lásd később). Az ilyen tekercsek különösen hasznosak lehetnek, ha a comb kezelt vénáin helyi kompressziót terveznek. 48

Mikrocirkuláció

Artériás áramlás

Az artériás áramlás csökkenésére akkor lehet számítani, ha a külső kompressziós nyomás meghaladja az intraarterialis nyomást. Ez történhet olyan artériás elzáródásos betegségben szenvedő betegeknél, akiknek csökkent perifériás artériás nyomása van. A külső kompresszióból származó iszkémiás bőrelváltozások elkerülése érdekében elengedhetetlen a perifériás artériás nyomás mérése Doppler-szonda segítségével, mielőtt erős kompressziós kötéseket vagy harisnyákat alkalmaznánk. Általánosan elfogadott, hogy a 0,5-nél kisebb Doppler boka – brachialis index (ABPI) a tartós kompresszió ellenjavallata. A külső tömörítés azonban nem mindig jelenti az artériás áramlás csökkenését. Mayrovitz 63 számos, az artériás véráramlással és a kompresszióval kapcsolatos kísérletről számolt be (64–66), és nukleáris mágneses rezonancia áramlásmérést tudott kimutatni egészséges önkénteseknél a térd alatti pulzáló áramlás növekedéséről. 64 Azt is kimutatta, hogy csökken a lábujj vér perfúziója, amely nagyobb volt a fokozott kompresszióval, de nem a kötés alatti bőr perfúzióval.

Az ödémás lábú és 0,5 és 0,8 közötti ABPI-értékű betegek számára előnyös lehet az elasztikus vagy rövid nyújtású kötések enyhe nyugalmi nyomással történő alkalmazása, a boka minden mozdulatakor fellépő ödéma-eltávolító masszázshatás miatt (lásd később). A teljesen rugalmatlan kötések és a járás hasonló hatást gyakorol, mint az időszakos pneumatikus összenyomás. A járás közbeni rugalmatlan kötés ritmikus nyomáscsúcsai összehasonlíthatók az intermittáló pneumatikus nyomásszivattyú által kifejtettekkel. Számos kísérlet szakaszos pneumatikus kompresszióval igazolta az artériás áramlás növekedését az artériás elzáródásos betegségben szenvedő betegeknél. 67–72 A döntő hatásmechanizmus az ödéma csökkenése, az arteriovenózus nyomásgradiens növekedése, a myogén mechanizmusok és a vazoaktív anyagok felszabadulása az endothel sejtekből. Különösen a rugalmatlan kötésekkel járás közben a vénás borjúpumpa ejekciós frakciójának növekedése jelentősen hozzájárulhat az artériás véráramlás növekedéséhez. 73.