Kérdés a gyakorlattól: Cukorbetegség - hiányzó étkezések és adagok

Ruszala Viktória

Az észak-bristoli NHS Trust cukorbeteg gyógyszerésze

A. Ez a beteg jó példa arra, hogy a valós élet hogyan befolyásolhatja a terápia betartását. Két fő kérdés, amellyel a gyógyszerésznek ebben a helyzetben foglalkoznia kell, a gyógyszeres kezelési lehetőségek és az étkezési szokások, de támogató tanácsokat is fontolóra vehet a beteg foglalkoztatási problémáival kapcsolatban.

Gyógyszer

A metformin nagy bizonyítékkal rendelkezik mind a morbiditás, mind a mortalitás csökkentésére, és ez jogosan elsődleges terápia a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében. Ezt nem csak az Országos Egészségügyi és Egészségügyi Kiválósági Intézet, hanem az Amerikai Diabétesz Szövetség és az Európai Szövetség a Diabétesz Kutatásáért is ajánlja. Az 1,2 metformin négy mechanizmus révén csökkenti a plazma glükózszintjét. Azt:

Csökkenti a máj glükóztermelését
Növeli az inzulinérzékenységet a vázizomzatban
Javítja a perifériás glükózfelvételt és -felhasználást
Késlelteti a glükóz felszívódását a gyomor-bél traktusban

Fontos, hogy a metformin nem stimulálja az inzulin szekrécióját 3, így bár étkezés nélkül szedve kicsi a hipoglikémia kockázata, ez minimális más antidiabetikus gyógyszerekhez képest. A metformin azonban növelheti a hipoglikémia kockázatát, ha más antidiabetikus gyógyszerekkel együtt alkalmazzák.

A fenti mechanizmusok azt jelentik, hogy a metformin döntően növeli az inzulin hatékonyságát, ezért endogén inzulin előállításakor étkezés közben kell bevenni.

A metformin emésztőrendszeri mellékhatásai - különösen a hasmenés és az émelygés - széles körben elismertek. A betegek minimalizálása érdekében javasolható, hogy a tablettákat étkezés után vegyék be, nem pedig azelőtt, és az adagot lassan, heteken át kell titrálni.

Ezek a mellékhatások gyakran a kezelés megkezdését követő első hetekben figyelhetők meg leginkább. Ha a betegeket figyelmeztetik a mellékhatásokra, és elmondják nekik a metformin kiváló előnyeit, akkor gyakran nagyobb valószínűséggel folytatnak gyógyszeres kezelést legalább egy-két hónapig, hogy lássák, képesek-e megbirkózni.

A legtöbb ember számára napi háromszoros adagolást alkalmaznak a hatékonyság maximalizálására (azaz mivel naponta háromszor esznek, csökken a rezisztencia, amikor az inzulinra van leginkább szükség), de mint itt látható, kényelmetlen lehet a betegek számára, és a gyakorlatban rendszeresen azt látom, hogy az ebédidőt elfelejtették vagy szándékosan kihagyták.

Ennek eredményeként a metformint ma már általában napi kétszeri adagban írják fel, a nap két legnagyobb étkezésével együtt, nem feltétlenül reggelivel és az esti étkezéssel együtt. Ez az adagolás nagyobb adagokat (pl. 1 g naponta) és nagyobb kényelmet biztosít a beteg számára.

E páciens szempontjából javasolnám, hogy váltson napi kétszeri adagolásra az orvosnak. Az adag a vércukorszintjétől függ, de ha ez kontroll alatt áll, akkor 500mg-ot ajánlok a kisebb étkezéshez és 1g-ot a legnagyobb étkezéshez. Ha a kontroll gyenge, akkor lehetőség van 1 g bd-ig titrálni.

Találkoztam olyan betegekkel is, akik lefekvéskor szedték a metformint. Ez felesleges dózis, mert étkezés nélkül csak az alap inzulin működik. Érdemes ellenőrizni, hogy a betegek pontosan mikor szedik gyógyszerüket.

A metformin étkezés közbeni bevitelének szokása további hasznot hozhat, ha a beteg adagját meg kell növelni, vagy más antidiabetikus gyógyszert, például szulfonilureát adunk hozzá, mert ez megelőzheti a betartással kapcsolatos jövőbeni problémákat.

A módosított felszabadulású metformint gyakran alkalmazzák a gyakorlatban, általában napi egyszeri adagként. A NICE javasolja, de csak a standard metformin megfelelő vizsgálata után, ahol a gyomor-bélrendszeri intolerancia megakadályozza a kezelés folytatását. 1 Ennek a lehetőségnek a költségét figyelembe kell venni; A metformin MR 500mg ára 56,20 font 5,32 font, míg a szokásos 500mg metformin 56 dollárért 1,80 font. 4 A jelenlegi egészségügyi gazdaságban előnyös lenne minél több beteget fenntartani a szokásos metforminnal, és az adag lassú titrálása segíthet elérni ez.

Ha a beteg nem tudja elviselni a mellékhatásokat, akkor a módosított felszabadulású metformin lenne előnyösebb, mint egy másik gyógyszerre (pl. Szulfonilkarbamid, DPP4 gátló, tiazolidin-dion vagy inzulin) történő váltás - ezeket általában arra kell fenntartani, amikor a terápiát fokozni kell, saját kockázataikkal járnak, különösen a hipoglikémia.

Ebben az esetben, amikor a beteg a kezelés korai szakaszában van, jobb lenne arra ösztönözni, hogy metforminját vegye be (esetleg módosított dózisban, miután megbeszélte a vénykötelezettel), ahelyett, hogy egy másik gyógyszercsoportra való áttérést javasolná. Nem ismerjük jelenlegi HbA1c-jét, ezért nem tudjuk, mennyire jó vagy rossz a hosszú távú vércukorszint-szabályozása. Ezen információk nélkül megelőző lenne, és valószínűleg nem lenne érdemes alternatívát ajánlani.

Táplálkozási szokások

Technikailag nincs biológiai oka annak, hogy az emberek napi három ételt egyenek, bár kulturálisan ez a szokás. A cukorbetegségben azonban rendszeres étkezés ajánlott a vércukorszint ingadozásának minimalizálása érdekében, mivel az extrém hiper- és hipoglikémia rosszabb hosszú távú eredményekhez vezetett.

A Cochrane-felmérés megállapította, hogy korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre egy adott étrendre vonatkozóan, és hogy a rendszeres testmozgásnak volt a legnagyobb előnye a HbA1c szintjének csökkentésében. 5 A rendszeres kis étkezések az elhízás kockázatának csökkentésével is összefüggenek, bár ez nem bizonyított meggyőzően. Az étkezés gyakoriságához kapcsolódó molekuláris változásokat figyelő tanulmány azonban azt mutatta, hogy napi egy nagy étkezés elfogyasztása három kisebb étkezéshez képest növeli az inzulinrezisztenciát és a glükóz intoleranciát, 6 amelyet a cukorbetegségben szenvedő betegeknél a legjobban elkerülni.

A legutóbbi médiaérdeklődés az alternatív napi böjtre összpontosult. Ez a diéta egy nap korlátozás nélküli étkezést jelent, majd a következő napon szigorúan korlátozott étrendet (férfiaknál kevesebb mint 600 kalóriát és nőknél 500 kalóriát).

Ez a kalóriák összességében történő csökkentésének módja, és egy 10 hetes kísérlet során kiderült, hogy ez egy életképes étrend-lehetőség volt az elhízott betegek fogyásának elősegítésére és a koszorúér-betegség kialakulásának kockázatának csökkentésére. 7 Ezt a diétát azonban még nem vizsgálták cukorbetegeknél.

Ráadásul következményei lehetnek a terápiára. Például a betegek böjt napokon szednek-e még gyógyszereket? Ez különösen releváns azoknál a betegeknél, akik inzulint vagy szulfonilkarbamidot kapnak, ahol az étkezés nélküli gyógyszeres kezelés veszélyes hipoglikémiához vezethet. A kizárólag metforminnal kezelt betegek nagyobb valószínűséggel képesek megbirkózni a változó étrenddel, de ezeket nem szabad az egészségügyi csoportjukkal folytatott megbeszélés nélkül folytatni.

A súlycsökkenés gyakran a 2-es típusú cukorbetegség egyik fő témája, és ösztönözni kell a kiegyensúlyozott alacsony zsírtartalmú és alacsony sótartalmú étrendet. A NICE alacsony rosttartalmú, gyümölcs- és zöldségfélékkel rendelkező étrendet javasol, alacsony glikémiás indexű és alacsony telített zsírtartalmú. 1

A szénhidrátszámlálást és az alacsony glikémiás indexű (GI) diétát a dietetikusok gyakran javasolják. A szénhidrátszámlálást főként 1-es típusú cukorbetegségben vagy 2-es típusú cukorbetegségben inzulinnal kezelt betegeknél alkalmazzák. Kicsit korainak tűnhet azoknál, akiket csak metforminnal kezeltek, de a szénhidrát-tudatosság segíthet a betegeknek étrendjük jobb megértésében és a fejlesztendő területek azonosításában.

Az alacsony GI-tartalmú étrend szintén ésszerű ajánlás, de a betegeknek meg kell érteniük az intézkedésre való támaszkodás korlátait, és hogy ez nem feltétlenül jelzi, hogy egy étel egészséges. Például a zsír jelenléte csökkenti a GI értékeket, így egy zsák chipsnek alacsonyabb GI értéke lehet, mint a főtt burgonya.

Az étrend elfogadására vágyó betegeket meg kell ismerni az alacsony zsírtartalmú étrend fenntartásának fontosságáról is (a cukorbetegek nem metabolizálják megfelelően a zsírokat, és fokozott a szív- és érrendszeri kockázatuk), valamint arról, hogy egyenletesen fogyasztanak-e szénhidrátot, zsírt és fehérjét.

Az egészséges, kiegyensúlyozott étrend fenntartása a legfontosabb ajánlás a betegek számára, de pragmatikus megközelítést kell alkalmazni. Bár azt szeretnénk, ha a betegek betartanák az étrendi tanácsokat, ez nem mindig lehetséges, és azokat, akik műszakban dolgoznak, vagy szabálytalan étkezési szokások vannak, tanácsot kell adni, hogy étkezés közben vegyék be a metformint, függetlenül az étkezés időpontjától.

Ne feledje, hogy a nassolás problémákat okozhat, különösen ha magas vagy magas cukortartalmú snackeket választanak. Hasznos lehet feltárni a betegekkel az étkezés elmaradásának okait. Például, ha a páciensünk hajlamos arra, hogy néhány szünetet tartson az uzsonnára, akkor képes lehet egy hosszabb szünetet tartani helyette. Vagy ha nassol, mert könnyebb egy kekszet megfogni, mint szendvicset készíteni, az étkezési lehetőségekről és az időzítésről szóló beszélgetés segíthet.

A Diabetes UK kiegyensúlyozott képet nyújt számos étrendi kérdésről, ideértve az alacsony GI-tartalmú étrendet és a ramadán éhezését. Ezt a beteget ösztönözni lehet egy kiegyensúlyozott étkezésre (és a metformin bevételére) közvetlenül a műszak megkezdése előtt, és egy másik után, amikor befejezi a műszakot.

Főbb pontok

A napi kétszer felírt metformint ideális esetben a nap két legnagyobb étkezésével együtt kell bevenni.
Érdemes megkérdezni a betegeket, hogy pontosan mikor szedik a metformint, mert nem mindenki fogja étkezés közben bevenni.
A módosított felszabadulású metformint ott kell fenntartani, ahol a standard felszabadulású metforminnal kapott gyomor-bélrendszeri mellékhatások elfogadhatatlanok.
A rendszeres étkezés minimalizálja a vércukorszint ingadozását. Az alternatív napi éhomi étrend bizonyítottan segít a fogyásban és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésében, de cukorbetegeknél még nem próbálták ki.
A cukorbetegségben szenvedő betegek a 2010. évi egyenlőségi törvény értelmében védve vannak a munkahelyi diszkriminációtól.

Foglalkoztatási kérdések

Komolyan kell venni a betegek félelmét a cukorbetegségük miatt, ami befolyásolja foglalkoztatási helyzetüket. Ebben az esetben ezek már befolyásolják a beteg kezelését, ami miatt hiányzik az étkezés és a gyógyszeres kezelés, és a lehetséges problémák súlyosbodhatnak, ha megváltoztatják a kezelését.

A 2010. évi egyenjogúsági törvény egyesíti és kiterjeszti a diszkriminációellenes jogszabályokat, és a gyógyszerészeknek tisztában kell lenniük ezzel. A törvény célja a fogyatékosság miatti vagy abból eredő megkülönböztetés megelőzése, ideértve a munkaadók által történő megkülönböztetést is.

Jóllehet a cukorbetegséget a legtöbb ember nem tekinti fogyatékosságnak, a cukorbetegségben dolgozó munkavállalók védelmet élveznek a törvény értelmében, amely a fogyatékosságot olyan fizikai vagy szellemi fogyatékosságként határozza meg, amely jelentős és hosszú távú hátrányos hatást gyakorol az ember normál napi munkájának képességére. -napi tevékenységek.

Fontos azonban megjegyezni, hogy más tényezők is befolyásolhatják a páciens munkakörének teljesítését. A munkahelyi hipoglikémia komoly szempont, mind a betegek, mind munkatársaik egészsége szempontjából, különösen olyan tevékenységek esetében, mint például a járművezetés vagy a nehézgépek kezelése. Ideális esetben a betegeknek meg kell beszélniük cukorbetegségüket munkáltatójukkal, foglalkozás-terápiás osztályával vagy emberi erőforrásaikkal. Egyes munkáltatók nem biztos, hogy a munkavállalók nem nyilatkoztak állapotáról, ezért a lehető leghamarabb szívesen közlik velük.

Ezt a beteget arra kell ösztönözni, hogy megbeszélje állapotát, megnyugtatva, hogy ez nem befolyásolja foglalkoztathatóságát - ez azt jelentheti, hogy könnyebben tudja kezelni állapotát, mert munkáltatója arra törekszik, hogy elegendő időt kapjon étkezéshez, nem pedig harapnivalókhoz.

A betegek megbélyegzésével kapcsolatos aggályait megfelelő módon meg kell vitatni. Bár a betegeknek nem kell mesélniük kollégáiknak állapotukról, kiderülhet, hogy támogatás és bátorítás forrása. Érdemes lehet ajánlani a betegeknek, hogy csatlakozzanak egy helyi támogató csoporthoz, vagy olvassák el a Diabetes UK „Foglalkoztatás és cukorbetegség” szórólapját, amely ésszerű tanácsokat kínál.

Összesít

Számos szempontot kell itt elvenni. Ennek a betegnek a három fő pont a következő lenne:

A metformint csak étkezés közben vegye be.
Próbáljon kitartani a kiegyensúlyozott étrend mellett, és a lehető leg rendszeresebben étkezzen, elkerülve a magas cukortartalmú és magas zsírtartalmú snackeket.
Beszéljen valakivel, akiben megbízik a munkahelyén, hogy támogatást szerezzen.

Kérdezze meg a szakértőt A szerzők 2013. július 29-ig online válaszolhatnak a cikk témájával kapcsolatos kérdésekre.

A szerzőről

Ruszala Viktória az észak-bristoli NHS Trust diabétesz szakosított gyógyszerésze

Referenciák:

Idézet: The Pharmaceutical Journal, 1. évf. 291., 57. o DOI: 10.1211/PJ.2013.11123225

Mondd

A hozzászóláshoz kérjük, jelentkezzen be vagy regisztráljon felhasználónak, és fogadja el a közösségi irányelveinket. Átirányítanak erre az oldalra, ahol lehetősége lesz hozzászólni.

A Pharmaceutical Press-től ajánljuk

Betegellátás a közösségi gyakorlatban

A betegellátás a közösségi gyakorlatban egyedülálló, gyakorlati útmutató az egészségügyi szakemberek vagy gondozók számára. Számos nem gyógyászati készítményt tartalmaz, amelyek otthoni használatra alkalmasak.

Klinikai farmakokinetika

Gyakorlati útmutató a farmakokinetikai elvek klinikai gyakorlatban történő alkalmazásához. Esettanulmányokat tartalmaz kérdésekkel és válaszokkal.

Gyógyszerészeti számítások munkafüzet

A gyógyszerészeti számítások munkafüzete gyakorlati számításokat és válaszokat tartalmaz, hasonlóan a gyógyszerészeti vizsgákhoz és a gyakorlathoz.

Felnőtt intravénás táplálék felírása

Gyakorlati útmutató a felnőttek intravénás táplálkozásának elveiről és gyakorlatáról. Számos illusztrációval és esettanulmánnyal.

További MCQ-k a gyógyszerészeti gyakorlatban

A Gyógyszertári Gyakorlat további MCQ-i 600 gyakorlatorientált gyógyszerészi vizsga kérdést tartalmaznak. Nyitott és zárt könyv részeket egyaránt tartalmaz.