Kódoló esettanulmány: magas vérnyomás és elhízás

Renee Dowling

Vegye figyelembe ezt a klinikai forgatókönyvet

Klinikai forgatókönyv:

Fő panasz: Mr. Jones egy 64 éves férfi, aki magas vérnyomásban és kóros elhízásban szenved.

Történelem: A beteg kijelenti, hogy a foglalkoztatás megváltozása miatt most kevésbé aktív, és az utóbbi időben több gyorséttermet eszik elfoglalt munkarendje miatt.

Ez a cikk az Orvosi Közgazdaságtan 4/10/18 számában jelenik meg.

A rendszerek áttekintése

Alkotmány: Negatív láz, hidegrázás, fáradtság esetén.

Légzőszervi: Negatív köhögés és légszomj esetén.

Kardiovaszkuláris: Negatív mellkasi fájdalom, szívdobogás és lábduzzanat esetén.

Fizikai vizsga

BP: 152/106 impulzus: 64

Hőmérséklet: 37,6 ° C (99,6 ° F) BMI: 50,49 kg/m2

Magasság: 5 ’11.73” Súly: 369 lb 8 oz

Alkotmányos: személyhez, helyhez és időhöz igazodik.
Jól fejlettnek tűnik. Nincs szorongás. Elhízott, székben ülő férfi, kellemes, jól néz ki.

Nyak: Normál mozgástartomány. Nyak rugalmas. Türromegália nincs jelen.

Kardiovaszkuláris: Normál frekvencia, szabályos ritmus és normális szívhangok.

Tüdő/mellkas: Normális erőfeszítés és a légzés normálisan hangzik.

Hasi: Lágy. A bélhangok normálisak. Nincs gyengédség.

Mozgásszervi: Normális mozgástartomány. Nem mutat gyengédséget.

Értékelés és terv

Instabil magas vérnyomás, amlodipin (NORVASC) 5 MG tabletta; Naponta vegyen be 1 tablettát (összesen 5 mg) szájon át. Adagolás: 30 tabletta; Újratöltés: 11

Morbid elhízás, BMI, 50,49 - Megfelelő táplálkozás és fokozott fizikai aktivitás révén meg kell erősíteni jelenlegi testsúlyának 10–20 százalékát

Dokumentációs kódolási követelmények

Dokumentáláskor vegye fel a következőket:

típus	például. alapvető, másodlagos stb.
Oksági kapcsolat	például. Vese-, tüdő- stb.

Túlsúly és elhízás

A dokumentálás során vegye fel a következőket:

Ok	A túlzott kalória miatt gyógyszerek által kiváltott
Súlyosság	Válasszon az alábbi három lehetőség egyikéből
Bonyodalom	Alveoláris hipoventilációval

ICD-10 kódok

I10 esszenciális (primer) magas vérnyomás

I11.9 Hipertóniás szívbetegség szívelégtelenség nélkül

I15.0 Renovaszkuláris hipertónia

E66.01 Morbid (súlyos) elhízás a túlzott kalória miatt

E66.09 Egyéb túlsúlyosság a túlzott kalória miatt

E66.1 Kábítószer okozta elhízás

E66.2 Morbid (súlyos) elhízás alveoláris hypoventilációval

E66.8 Egyéb elhízás

E66.9 Elhízás, nem meghatározott

Használjon további kódot a testtömeg-index (BMI) azonosításához, ha ismert