Krónikus gyomorhurut gyomor divertikulumában, amelyet bal mellékvese tömegként hibásan diagnosztizáltak

Waleed S. Mahafza

Radiológiai Osztály, Jordán Egyetem/Jordán Egyetemi Kórház, P.O. Box 13046, Amman, Jordánia

Abtehag A. Taib

Radiológiai Osztály, Jordán Egyetem/Jordán Egyetemi Kórház, P.O. Box 13046, Amman, Jordánia

Awni D. Shahait

A Jordán Egyetem Általános Sebészeti Osztálya/Jordán Egyetemi Kórház, Amman, Jordánia

Ahlam Al Awamleh

Jordán Királyi Orvosi Szolgálat Patológiai Osztálya, Amman, Jordánia

Absztrakt

A gyomor divertikulái ritkák és általában tünetmentesek. Leggyakrabban a gyomor hátsó falán helyezkednek el. Közülük sokakat mellékvese tömegként jelentettek. Itt bemutatunk egy 48 éves férfit, akinek gyomorfenék divertikuluma van, és amelyet helytelenül diagnosztizáltak bal mellékvese tömegeként a mágneses rezonancia képalkotáson (MRI). A divertikulum laparoszkópos reszekcióját sikeresen elvégezték, és a hisztopatológiai vizsgálat igaz gyomor divertikulumot mutatott ki közepesen krónikus gyomorhurut esetén. Bár a gyomor divertikulák legtöbb esete tünetmentes, legjobb tudomásunk szerint ez az első olyan krónikus gyomorhurut esete, amely egy gyomor divertikulumban alakult ki.

Bevezetés

A gyomor-divertikulák a gyomor-bél traktus divertikuláris betegségének legkevesebb típusa. Legtöbbször tünetmentesek [1]. Előfordulhat, hogy a felső hasi kényelmetlenség, dyspepsia vagy étkezés utáni teltségérzet jelentkezhet. Ritkán előadásuk szövődményeik eredménye lehet [2]. A felső hasi képalkotás során számos gyomor divertikulát hibásan diagnosztizáltak bal mellékvese daganatként, és néhányuknál feltáró laparotómiát hajtottak végre [1].

Esetleírás

Egy 48 éves férfi beteget kórházunkba irányítottak egy mágneses rezonancia képalkotással (MRI) diagnosztizált bal mellékvese tömegének kiértékelésére. A páciensnek régóta visszatérő hasi fájdalma, hányása és hasi feszülése volt az elmúlt években. A fizikai vizsgálat negatív volt, és a korábbi orvosi és családtörténetek nem voltak figyelemre méltók. A hasi ultrahang heterogén hipoechoikus tömeges elváltozást mutatott a bal mellékvese anatómiai helyén. Kontrasztos fokozott hasi MRI-t kértek, amelyet fertőzött vagy degenerált mellékvese tömegként értelmeztek.

Kórházunkban a hasi számítógépes tomográfia (CT) intravénás (IV) kontrasztanyagokkal és negatív orális kontrasztanyagokkal (víz) körülbelül 4 × 4,5 cm-es, nem javító vékonyfalú cisztás elváltozást mutatott, amelynek levegő-folyadék szintje szoros kapcsolatban állt a gyomorfenék hátulról, de a gyomor-bélrendszerrel való közvetlen kapcsolat nem volt egyértelműen kimutatható; az elváltozás tömegesen hatott a bal mellékvesére is, de úgy tűnt, hogy elválik tőle. A CT megjelenése a gyomor divertikulumára és az enterális duplikáló cisztára utal. A laboratóriumi vizsgálatok normálisak voltak. Miután megbeszélték az esetet a műtéti csoporttal, elvégezték a gyomor divertikulumának laparoszkópos reszekcióját.

Axiális (a), koronális (b) és a sagittális MPR (c) egy kis heterogén tömegelváltozást mutatott levegő-folyadék szinttel, amely a gyomor fundusával hátulról szoros érintkezésben látható (fehér nyilak); a bal mellékvese (fehér nyílfej)

A végső szövettani diagnózis a valódi gyomor divertikulum volt, krónikus gyulladásos változásokkal (2. ábra). A műtét után a betegnek jól ment, hazaengedték. A beteget nyomon követték, és a műtét után 3 hónappal tünetmentesen maradt.

A gyomornyálkahártya mérsékelt krónikus gyomorhurutot mutatott attenuált muscularis propriával és lymphoid aggregátummal (H&E folt, × 200)

Vita

A gyomor divertikulái általában magányosak, többségük átmérője 1–6 cm, és többszörös is lehet [3]. Veleszületett (valódi diverticula) osztályba sorolják, amelyek a gyomor falának összes rétegét magukban foglalják, és megszerzett (false diverticula), amelyekből hiányzik az muscularis vagy a szerosal réteg [4].

A veleszületett divertikulák a gyomor divertikulájának körülbelül 75% -át teszik ki. Jellemzően a gyomor fundusának hátsó falán helyezkednek el, körülbelül 2 cm-rel a gasztro -ophagealis csatlakozás alatt és 3 cm-re a kisebb görbétől [5]. A megszerzett gyomor divertikulák sokkal ritkábban fordulnak elő, és általában az antrum és a prepyloric régióban helyezkednek el. Általában más gyomor-bélrendszeri patológiákkal, például peptikus fekélybetegséggel, rosszindulatú daganattal és a gyomor kiáramlásának elzáródásával, valamint a gyomorban végzett műtéti eljárások, köztük a Roux-en-Y gyomor bypass műtét következtében léteznek [5]. Az utóbbi időben a gyomor divertikuláiról is beszámoltak Caroli-betegségben szenvedő betegeknél [6].

A gyomor divertikulák prevalenciájának becslése a megfigyelésükhöz alkalmazott módszer függvényében változott. Ez a kontrasztos vizsgálati röntgenfelvételek 0,04% -ától az endoszkópos vizsgálat 0,01–0,11% -áig és a boncolások 0,1–2,6% -áig terjedt [5]. Általában az élet ötödik és hatodik évtizedében jelentkeznek, nemi túlsúly nélkül. A gyomor divertikulák körülbelül 4% -a azonban 20 évnél fiatalabb betegeknél fordul elő, és újszülötteknél írták le, ahol általában pylorus obstrukcióval társulnak [5]. Klinikailag a legtöbb gyomor divertikulában szenvedő beteg tünetmentes, de a ritka tüneti esetekben a kórelőzményekben hosszú ideig homályos felső hasi kényelmetlenség és teltség érhető el, különösen étkezés után, hányinger, hányás vagy dyspeptikus tünetek után [2]. Esetenként a gyomor divertikulák bemutatása drámai összefüggésben lehet szövődményeikkel, például intra-peritonealis vagy intra-luminalis vérzéssel, perforációval és azonnali műtéti beavatkozást igénylő torzióval [7]. Egyéb ritka szövődményekről is beszámoltak, beleértve a divertikulumon belüli rosszindulatú transzformációt, a gastrohepatopleuralis fistulát és a gyomor diverticulosis okozta linitis plasticát [3, 4, 8].

A 4 cm-nél nagyobb divertikulák nagyobb valószínűséggel tünetek, hajlamosabbak szövődmények kialakulására, és általában kevésbé reagálnak az orvosi kezelésre [4]. A differenciáldiagnózis magában foglalja a bal mellékvese tömegét, a hasnyálmirigy- és vesecisztákat, valamint a duplikációs cisztát. Amikor a divertikulumban gáz van, meg kell különböztetni a tályogtól vagy a nekrotikus daganattól [9].

A szakirodalom számos olyan gyomor divertikulát tartalmaz, amelyeket súlyosan tévesen diagnosztizáltak mellékvese tömegeként, néhányuk esetében feltáró laparotómiát hajtottak végre [10]. Ezért fontos a gyomor divertikulum pontos preoperatív diagnózisa, így elkerülhető a felesleges feltáró laparotómia. Sőt, bár a legtöbb gyomor diverticula tünetmentes és nem igényel kezelést, a pontos diagnózis elengedhetetlen, tekintettel a ritka, de súlyos szövődmények kockázatára.

Az MDCT szkenner nagyon vékony (szubmillimetrikus) szeletvastagság és multiplanner reformációs képek készítésére intravénás és orális kontrasztanyagok alkalmazásával nagyon hasznos tesztnek bizonyult a gyomor divertikulák azonosításában és megkülönböztetésében más elváltozásoktól, különösen a mellékvese daganatoktól és az áldaganatoktól.

A gyomor divertikulák megfelelő kezelése a diverticula megjelenésétől és szövődményeitől függ. A tüneti gyomor divertikulák esetében általában nincs szükség speciális kezelésre. A műtéti reszekció akkor ajánlott, ha a divertikulumot vérzés, perforáció vagy rosszindulatú daganat bonyolítja, valamint olyan tüneti gyomor divertikulákban, amelyek ismét olyan diszpepszia és hasi fájdalom refrakter tüneteivel járnak, amelyek nem reagálnak megfelelően az orvosi kezelésre. A nyitott és a laparoszkópos reszekció egyaránt jó eredményeket hoz [5].