Meticillinnel szemben rezisztens és -érzékeny Staphylococcus aureus fertőzések kutyákban - 16. évfolyam, szám

A meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) az állatok kórokozójává vált. A kutyák MRSA-val összefüggő fertőzéseinek, klinikai eredményeinek és kockázati tényezőinek és a meticillinre fogékony Staphylococcus aureus (MSSA) fertőzésekhez társított fertőzések típusainak, klinikai eredményeinek és kockázati tényezőinek összehasonlításához esettanulmány-vizsgálatot végeztünk 3 állatorvosi beutaló kórházban az Egyesült Államokban és Kanadában. 2001–2007. Az elemzett kockázati tényezők a jelzés, az orvosi és műtéti előzmények, valamint a fertőzés helye voltak. 40 MRSA és 80 MSSA fertőzésben szenvedő kutya közül mindkét fertőzés legnagyobb előfordulását a bőrön és a füleken találták. Bár a legtöbb (92,3%) MRSA fertőzésben szenvedő kutyát a kórházból engedték ki, azt találtuk, hogy az MRSA fertőzés jelentős kockázati tényezői az antimikrobiális gyógyszerek (esélyhányados [OR] 3,84, p = 0,02), β-laktámok (OR 3,58, p = 0,04) vagy fluorokinolonok (OR 5,34, p = 0,01) és intravénás katéterezés (OR 3,72, p = 0,02). Az antimikrobiális gyógyszerek körültekintő alkalmazása állatorvosi kórházakban ajánlott.

Az elmúlt 2 évtized során a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) emberi kórokozóként globális figyelmet kapott a kórházakban és a közösségekben. A kutyák és macskák MRSA-fertőzéséről és gyarmatosításáról szóló legújabb jelentések (1–5) azt mutatják, hogy az MRSA nyilvánvalóan az állatok kórokozójaként is megjelent. A kutyákban a legtöbb jelentett MRSA-fertőzés sebet és posztoperatív fertőzést tartalmazott (2), de a kutyáknál az MRSA-fertőzésekhez kapcsolódó specifikus fertőzéstípusok, klinikai eredmények és kockázati tényezők értékelése hiányos. Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy az MRSA fertőzések a fertőzés helyét, a betegség súlyosságát vagy a klinikai kimenetet tekintve eltérnek-e a meticillinre fogékony S. aureus (MSSA) fertőzéstől.

Anyagok és metódusok

Esettanulók és kontrollok kiválasztása

2001 és 2007 között retrospektív, másodlagos, eset-kontroll vizsgálatot végeztünk 3 állatorvosi beutaló kórházban: az Ontario Veterinary College Veterinary Teaching Hospital (Guelph, Ontario, Kanada), Matthew J. Ryan Állatorvosi Kórház a Pennsylvaniai Egyetemen (Philadelphia, PA, USA) és az Angell Animal Medical Center (Boston, MA, USA). Ezek a kórházak különféle kisállat-egészségügyi specialitásokat és szolgáltatásokat kínálnak. Évente ~ 14 000, 30 000, illetve 50 000 beteget fogadnak. Minden kórház mikrobiológiai adatbázisát használta a kutyák MRSA és MSSA fertőzésének azonosítására. Minden azonosított MRSA fertőzéssel (eset-beteg) rendelkező kutyát - az állatorvosi befogadó kórház és a felvétel dátuma szerint - 2 MSSA-s kontroll kutyához (az MRSA-val közvetlenül és utána látott kutyákhoz) hasonlítottak. A pusztán MRSA vagy MSSA által kolonizált kutyákat kizártuk az elemzésből.

Adatgyűjtés

Az információk összegyűjtéséhez az összes beteg és kontroll kutya orvosi nyilvántartását használtuk fel egy előzetesen tesztelt, szabványosított kérdőív megválaszolásához. Adatokat gyűjtöttünk a jeltovábbításról, a kórtörténetről, a fertőzésről, a kórház időtartamáról és a klinikai kimenetelről. A jelzési adatok tartalmazzák a fajt, az életkorot és a nemet. Az orvosi és műtéti kórelőzmények a beutaló kórházba történő bejutást megelőző 90 napos időszakra korlátozódtak, és antimikrobiális gyógyszeres kezelést, kórházi kezelést és műtéti eljárást tartalmaztak. Az MRSA vagy MSSA fertőzés adatai a fertőzés helyét és a fertőzés megjelenése előtt végrehajtott eljárásokat, például műtétet, endoszkópiát, kolonoszkópiát, intravénás katéterezést és vizeletkatéterezést tartalmazták. A klinikai eredmények adatai arra vonatkoztak, hogy műtétre volt-e szükség a fertőzés miatt, és hogy az állatot elengedték-e, eutanizálták vagy elpusztult-e.

A kategóriák nagy száma miatt több változót kategorizáltunk át. A fajtát súly alapján kategorizálták méret szerint: kicsi (1–10 kg), közepes (> 10–25 kg) vagy nagy (> 25 kg). Az életkort fiatal (2 év), középkorú (> 2–8 év) vagy idős (> 8 év) kategóriába sorolták. A helyszínt (ahol az MRSA-t vagy az MSSA-t tenyésztették) a bőr, a fül, a vizelet, a csontváz és más kategóriába (hasi folyadék, mellkasi folyadék, vér, szájüreg, nyirokcsomó, hüvely, transtracheális mosófolyadék és tej) sorolták. A kutyák kórházba helyezésének napjainak számát rövid (2 nap), közepes (3–7 nap) vagy hosszú (> 7 nap) kategóriába sorolták. Végül a specifikus antimikrobiális gyógyszereket osztályok szerint csoportosítottuk, azaz aminoglikozidot, β-laktámot, klóramfenikolt, fluorokinolont, linkozamidot, nitroimidazolt és tetraciklint. Analitikai célokból a kutyákat 4 csoportba sorolták: az előző 90 napban nem kaptak antimikrobiális gyógyszert, az adott antimikrobiális gyógyszerosztályt kapták, egy másik antimikrobiális gyógyszerosztályt kaptak és ismeretlen státusz.

Statisztikai elemzések

Minden leíró statisztikát, modellépítést és elemzést Stata 10.0 (StataCorp, College Station, TX, USA) és pontos logisztikai regresszió alkalmazásával végeztünk. A Statában a pontszám módszerét alkalmazták a p értékek kiszámításához, és a csoport opciót alkalmazták az egyezés figyelembe vételéhez (16). Valamennyi teszt kétoldalas volt, és a szignifikancia p> 0,8 alapján történt. Nem készítettünk többváltozós modellt a viszonylag kis mintaméret, az ebből fakadó stabilitási aggályok és a túlillesztéssel kapcsolatos problémák miatt. Következésképpen csak változatlan modelleket készítettünk.

Eredmények

Összesen 40 MRSA eseti beteg és 80 MSSA kontroll volt alkalmas a felvételre. Minden kórházból az esetek száma és a kontrollok száma 7, illetve 14 (Ontario Állatorvosi Főiskola), 20 és 40 (Matthew J. Ryan Állatorvosi Kórház), valamint 13 és 26 (Angell Állati Orvosi Központ) volt.

A fajtaeloszlást súly szerint kategorizáltuk (1. táblázat). Az MRSA-esetek életkora 1 és 13 év között volt (átlagosan 5,6 és medián 5,0 év). Az MSSA kontroll kutyák életkora 6 hónap és 16 év között volt (átlagosan 6,8 és medián 7,0 év). Nem tettek különbséget ép vagy sterilizált kutyák között. Összességében nem jelentek meg szignifikáns különbségek az eset-betegek és a kontrollok között a fajta (p = 0,18), az életkor (p = 0,50) vagy a nem (p = 0,29) tekintetében.

A korábbi kórházi vagy műtéti beavatkozásokat tekintve az MRSA és az MSSA csoportok között nem mutatkozott szignifikáns különbség (p = 0,62, illetve 0,40). A változatlan elemzés eredményei (2. táblázat) azt mutatják, hogy az antimikrobiális gyógyszerek (OR 3,84, 95% CI 1,21–14,74, p = 0,02), β-laktámok (OR 3,58, 95% CI 1,04–14,79, p = 0,04) fogadása, vagy fluorokinolonok (OR 4,61, 95% CI 1,08–27,37, p = 0,02), a felvételt megelőző 90 napon belül szignifikánsan társult az MRSA fertőzéshez. Továbbá, amikor a fluorokinolonokat és a β-laktámokat az „egyéb osztályok” kategóriába sorolták, akkor az MRSA-val és az MSSA-fertőzéssel küzdő kutya esélye nőtt azoknál az esélyeknél, amelyek nem kaptak antimikrobiális gyógyszereket (2. táblázat).

A legtöbb MRSA és MSSA fertőzés a bőrön volt. Összességében a fertőzés helyét tekintve nem találtunk szignifikáns különbséget az MRSA és az MSSA csoport között (p = 0,50) (3. táblázat). Az MRSA és MSSA fertőzések megjelenése előtt a leggyakoribb eljárás az intravénás katéterezés volt - az MRSA fertőzés jelentős kockázati tényezője (OR 3,27, 95% CI 1,14–10,65, p = 0,02). Sem kolonoszkópiát, sem endoszkópiát egyetlen állatnál sem végeztek. Az MRSA fertőzésben szenvedő kutyákat 0–29 napig (átlagosan 3,4 és a medián 1,5 nap), az MSSA fertőzésben szenvedő kutyákat pedig 0–13 napig (átlagosan 2,0 és a medián 0 nap). Összességében a kórházi kezelés időtartamát tekintve nem találtunk szignifikáns különbséget az eset-betegek és a kontrollok között (p = 0,49).

Műtétre volt szükség 40 MRSA fertőzésben szenvedő 40 kutya 16 (40,0%) és 80 MSSA fertőzésben szenvedő 80 kutya 34 (42,5%) kezelésére. A legtöbb MRSA és MSSA fertőzésben szenvedő kutyát a kórházból engedték ki (4. táblázat). Az MRSA és az MSSA csoport összes eutanizált kutyájánál a fertőzést jelentették a halál halálának. Összességében nem figyeltünk meg szignifikáns különbséget az esetek és a kontrollok között a műtét (p = 0,79) vagy az eredmény (p = 0,64) tekintetében.

Vita

A kisállatgyógyászatban a fluorokinolonokat általában a baktériumok széles körével szembeni aktivitásuk és szájon át történő beadásuk miatt használják (19). Emberekben az antimikrobiális gyógyszerek - köztük a makrolidok (7), a β-laktámok (20) és a fluorokinolonok (7,21) - alkalmazása a nosocomialis MRSA fertőzések kialakulásának fokozott kockázatával jár együtt a nosocomialis MSSA fertőzésekkel összehasonlítva. Pontosabban, a fluorokinolonok használata pozitívan korrelált a kórházzal összefüggő MRSA (22) fertőzések előfordulásával. Az antimikrobiális gyógyszerek antimikrobiális gyógyszerrezisztens organizmusok szelekciójára gyakorolt közvetlen hatása mellett más mechanizmusok is megkönnyíthetik az MRSA megjelenését a fluorokinolon-kezelés során. Bisognano és mtsai által végzett kutatás. (23) kimutatták, hogy a fluorokinolon-rezisztens MRSA és MSSA izolátumok, amelyek a ciprofloxacin szubinhibitív szintjének vannak kitéve, fokozott kötőfehérjék termelést eredményeztek, ami magasabb szintű bakteriális kötődést eredményezett. Így a fluorokinolonoknak való kitettség elősegítheti a S. aureus kötődését, miközben felszámolja az MSSA törzseket, és ezért elősegítheti az MRSA törzsek megszerzését (24).

Vizsgálatunk során az állatorvosi befogadó kórházba való bejutást megelőző 90 napban az antimikrobiális gyógyszerek expozíciójára vonatkozó információkat választottuk ki, mivel ez az időszak elegendő volt az orvosi táblázatok megfelelő áttekintéséhez. Az irodalomban az antimikrobiális gyógyszer expozíció periódusai, mint az MRSA megszerzésének kockázati tényezője, 1 és 12 hónap között mozogtak (25). Nagyobb adathalmazokkal végzett jövőbeni vizsgálatok a különböző időkeretek hatását vizsgálhatják az antimikrobiális gyógyszeradagolás tekintetében.

Kutyáknál az intravénás katéterezés azonosítása az MRSA-fertőzés rizikófaktoraként nem volt váratlan. Az intravénás katéterezést az MRSA-fertőzések megnövekedett gyakoriságával hozzák összefüggésbe az embereknél (26), és szignifikánsan az MRSA-fertőzésekkel járó lovak halálával (27). A korábbi és a mi tanulmányainkban azonban az intravénás katéterezés az MRSA-fertőzés következményeit tükrözi, nem pedig az MRSA-fertőzés kialakulásának kockázati tényezőjét.

Összességében és a kimenetel (kivetett/eutanizált) tekintetében nem találtak szignifikáns különbséget az MRSA és az MSSA fertőzések között. Ez a megállapítás releváns az ügyfelek tanácsadása szempontjából, különös tekintettel az MRSA-val kapcsolatos nyilvánosságra, valamint annak a lehetséges felfogására, hogy az MRSA-fertőzések kezelhetetlenek vagy rossz prognózisúak. Számos humán orvostudományi tanulmány összehasonlította az MRSA és MSSA fertőzésekkel összefüggő halálozási arányokat, de az eredmények ellentmondásosak (6,8,10,11). Wang és mtsai. (6) nem tudták kimutatni az összefüggést a magasabb mortalitási arányok között a közösséggel összefüggő MRSA fertőzésekben szenvedő betegeknél, mint a közösséggel társult MSSA fertőzésekben. Melzer és mtsai. (10) nem tudta bizonyítani, hogy a kórházi asszociált MRSA-fertőzésekben szenvedők halálozási aránya szignifikánsan magasabb volt, mint a kórházi asszociált MSSA-fertőzésekben szenvedőké. Ezzel szemben egy Wang és munkatársai által végzett retrospektív kohorsz-vizsgálat eredményei. (8), jelezte, hogy a kórházi asszociált MRSA-baktériumban szenvedő betegek halálozási aránya 1,78-szorosa volt, mint a kórházi asszociált MSSA-baktériumnak.

Vizsgálatunkban a nem megfelelő epidemiológiai meghatározások és az állat-egészségügyi felügyeleti adatok megakadályozták, hogy az MRSA és az MSSA fertőzéseket kórházi vagy közösségi társulásnak minősítsük. Mindazonáltal más lehetséges magyarázatok arra vonatkozóan, hogy miért nem különböztek szignifikánsan a halálozási arányok az esetek és a kontrollok között, részben a vizsgálat domináns fertőzéstípusai és retrospektív aspektusai lehetnek. A legtöbb MRSA és MSSA fertőzés pyodermás és otitis externa vagy interna fertőzés volt, amelyek felszínesek, ritkán válnak invazívvá, és ritkán okoznak halált. Következésképpen korlátozottak voltak azok a fertőzéstípusok, amelyek esetében a halál reálisabb kimenetelű lenne, ami a statisztikai teljesítmény megfelelő korlátozását eredményezte. Az MRSA vagy MSSA fertőzésben szenvedő betegek halálozási arányainak összehasonlítását csak invazív fertőzésben szenvedők körében lehetne a legjobban elvégezni, és ezt a jövőbeni vizsgálatok során figyelembe kell venni. Itt a halálozási rátára vonatkozó információkat visszamenőlegesen kaptuk, és csak a kisülés időpontjáig rögzítettük. Így nem tudni, hogy a kutyák elhaltak-e fertőzéseikben a beutaló kórházból való kilépés után, ami alulbecsülést okozott.

E korlátozások ellenére azonban nem találtunk azonosítható különbséget a kutyák MRSA és MSSA fertőzései között a jelátvitel, a fertőzések típusai és a klinikai kimenetel tekintetében. Az MRSA fertőzéssel rendelkező kutya prognózisa meglehetősen jó. Azonban a prognózis meghatározásakor és a tulajdonosok tanácsadásakor az állatorvosoknak a fertőzés helyére és súlyosságára kell koncentrálniuk, nem pedig az érintett baktériumra. Ezenkívül a β-laktámok és fluorokinolonok beadása jelentős kockázati tényező volt az MRSA fertőzés kialakulásában. Ez a megállapítás megerősíti annak szükségességét, hogy az állatorvosok körültekintően mérlegeljék az antimikrobiális szerek használatára vonatkozó irányelveket, és korlátozzák a fluorokinolonok empirikus vagy első vonalbeli terápiáját. Az iránymutatásoknak ajánlaniuk kell a kauzális bakteriális kórokozó azonosítását és érzékenységét tenyésztési és érzékenységi teszt elvégzésével. Az érzékenységi eredmények alapján az antimikrobiális gyógyszereket a kezelés megfelelő dózisában és időtartamában kell kiadni, és klinikai betegség hiányában nem szabad előírni.

Habár csak 4 kockázati tényezőt azonosítottak úgy, hogy jelentősen összefüggenek az MRSA-fertőzéssel, az egyértelmû elemzések eredményei több olyan kockázati tényezõt izoláltak, amelyeknek jelentõsen nagy az esélyaránya vagy a p értéke valamivel nagyobb, mint 0,05. A fluorokinolonok és a β-laktámok kivételével az összes többi antimikrobiális gyógyszer-osztály asszociációs mértéke meglehetősen magasabb volt azoknál a kutyáknál, akik specifikus antimikrobiális gyógyszereket kaptak, azokhoz képest, amelyek nem. A kis mintaméret miatt azonban ezeknek az asszociációknak a hatalma korlátozott volt.

Vizsgálatunk azt mutatja, hogy az MRSA a kutyákban kialakulóban lévő kórokozó, és az MRSA-fertőzés kockázati tényezői hasonlóak az embernél azonosítottakhoz. A jövőben végzett nagyobb vizsgálatok eredményei arra utalhatnak, hogy az antimikrobiális gyógyszerek más osztályai, a korábbi kórházi kezelés és műtét, az életkor és a vizeletkatéter jelenléte is jelentősen összefügg az MRSA fertőzésekkel. Csak a nagyobb mintaméretek nyújtanak több információt az MRSA és az MSSA fertőzésekről, és pontosabban meghatározzák az MRSA fertőzésekhez kapcsolódó egyéb kockázati tényezőket kutyáknál.

Dr. Faires állatorvos és doktorandusz a Guelphi Egyetem Ontario Állatorvosi Főiskolájának Népegészségügyi Tanszékén. Elsődleges kutatási területe az emberek és állatok MRSA epidemiológiája.