Milyen súlycsökkentő kezelési lehetőségeket kívánnak megfontolni a túlsúlyos és elhízott idős betegek?

M. MacMillan

1 MacMillan & Fujioka: Diabetes és endokrin osztály, Scripps Clinic, La Jolla, Kalifornia, USA,

K. Cummins

2 Cummins K: Kaliforniai Egyetem Pszichiátriai Tanszék, San Diego, La Jolla, Kalifornia, USA,

K. Fujioka

1 MacMillan & Fujioka: Diabetes és endokrin osztály, Scripps Clinic, La Jolla, Kalifornia, USA,

Összegzés

Bevezetés

Az 1990-es évek óta számos súlycsökkentő gyógyszert eltávolítottak az USA-ból és/vagy az európai piacról az ezekhez a gyógyszerekhez kapcsolódó nemkívánatos események miatt. Ezek a gyógyszerek magukban foglalják a fenfluramint (szívbillentyűk megvastagodása), a sibutramint (kardiovaszkuláris kockázat) és a rimonabantot (depresszió). Ez a kórelőzmény befolyásolhatja a beteg vágyát arra, hogy a súlycsökkentő gyógyszereket a súlykezelés egyik lehetőségének tekinti.

Célkitűzés

Ezt a leíró tanulmányt arra tervezték, hogy megfigyelje, milyen kezelési lehetőségeket kíván mérlegelni a súlycsökkenést kereső geriátriai (65 éves vagy annál idősebb) beteg, valamint azokat az okokat, amelyek miatt úgy érezték, hogy túlsúlyosak vagy elhízottak.

Mód

Kérdőívet kaptak 102 idős, túlsúlyos vagy elhízott páciensek, mielőtt súlycsökkentő programot kezdtek volna egy súlykezelő központban. A kérdőív megkérdezte a beteget, miért érzi túlsúlyosnak vagy elhízottnak, és milyen kezelési lehetőségeket kíván fontolóra venni. A geriátriai betegeket testtömeg-indexben és nemben fiatalabb betegekkel hasonlították össze.

Eredmények

A geriátriai betegek három leggyakoribb felfogása a megnövekedett súlyuk oka volt: a testmozgás hiánya (76,2%), a „rossz étválasztás” (59,4%) és a „sóvárgás” (47,5%). Amikor a geriátriai betegektől megkérdezték, milyen kezelési lehetőségeket szeretnének megvitatni, a négy leggyakrabban kért lehetőség az „étrend és az egészséges táplálkozás” (67,3%), a súlycsökkentő gyógyszerek (57,4%), az „anyagcsere-felépítés” iránti kérelem volt ( 55,4%) és „testedzés” (53,5%). Ezek a válaszok nem különböztek fiatalabb korosztályuktól. Amikor a 35 éves vagy annál magasabb testtömeg-indexű idős betegeknél bariatrikus műtétet kaptak kezelési lehetőségként, 21,9% jelölte meg azt a kezelési lehetőséget, amelyet fontolóra kívánnak venni.

Következtetések

A geriátriai betegek több mint fele kezelni kívánta a fogyókúrás gyógyszereket. A diéta és a testmozgás szintén nagy érdeklődést mutatott, ami összhangban van a jelenlegi súlykezelési irányelvekkel.

Bevezetés

Jelenleg az amerikai geriátriai (65 éves vagy idősebb) amerikaiak több mint egyharmada elhízott, másik harmada pedig túlsúlyos. Az elhízott idős betegek száma mindig magas, és várhatóan csak növekedni fog. 1, 2 Az idősek fogyásának kezelési irányelveit nehéz meghatározni, mégis egyértelmű, hogy az idősek elhízása hozzájárul számos paraméter romlásához, beleértve az anyagcsere problémákat, a megismerést, a funkcionalitást és az életminőséget. 2, 3, 4, 5

A súlykezelés kezelési lehetőségei közé tartozik az étrend viselkedésmódosítással, fogyókúrás gyógyszerek és bariatrikus műtétek, diéta és viselkedésmódosítással a kezelés sarokpontjaként. Az idős populációban az elhízottak (testtömeg-index [BMI] 30 vagy annál magasabb) esetén fogyás ajánlott étrend kombinációjával és lehetőség szerint testmozgással. 2 Hangsúlyt fektetnek a rezisztencia edzésre fokozatos súlycsökkentő étrenddel a sovány izomtömeg és a csont ásványi sűrűségének védelme érdekében a fogyás során. 2 Nagyon keveset tudnak az idősek gyógyszeres kezelésével kapcsolatos fogyásról, és az egyetlen javasolt gyógyszer az orlisztát: egy nem szisztémás lipáz inhibitor, amely csökkenti a bél zsírfelszívódását és FDA jóváhagyással rendelkezik. 3, 4 Abban az időben, amikor ezeket a véleményeket írták, a fogyáshoz csak két gyógyszer állt rendelkezésre.

A geriátriai populációban nagyon kevés súlycsökkentő gyógyszer indoklása oka általában a súlycsökkentő gyógyszerek rossz múltja. Az idősebb, az idős lakosság számára ismert (2000 előtt jóváhagyott) fogyókúrás gyógyszerek kórtörténetében nemkívánatos mellékhatások jelentkeztek, és ezeknek a gyógyszereknek a többségét e mellékhatások miatt húzták ki a piacról (ezek a gyógyszerek mindegyike FDA jóváhagyta). 7, 8 A fenfluramint, a szerotonin agonistát, amely a szívbillentyűk megvastagodásával és a pulmonalis hipertóniával társult, 1997-ben vonták ki az Egyesült Államok piacáról. A szibutramint, a szerotonin és noradrenalin újrafelvétel gátlót hosszú távon több kardiovaszkuláris esemény társította. kardiovaszkuláris eredmények tanulmányozása, és végül 2010-ben visszavonták az USA-ban. Noha az USA-ban nem engedélyezték, a Rimonabant, egy kannabinoid-1 receptor antagonista, több mint 50 országban volt elérhető. A pszichiátriai mellékhatásokkal - beleértve a szorongást, a depressziót és az öngyilkossági gondolatokat - való összefüggése miatt azonban 2009-ben kivonták az európai piacról.

Sok idős beteg, aki súlykezeléssel küzd, látott és hallott a súlycsökkentő gyógyszerekkel kapcsolatos korábbi problémákról. Ez a kórelőzmény befolyásolhatja az idős betegeket, hogy fogyókúrás gyógyszereket akarnak használni. A tanulmány célja az volt, hogy felmérje, milyen kezelési lehetőségek (beleértve a súlycsökkentő gyógyszereket is) érdeklik az idős betegeket.

Mód

A vizsgálat résztvevőit egymás után a Scripps Clinic Medical Group súlycsökkenést kereső pácienseiből választották ki, akiket a Súlykezelő Központban láttak el 2009. szeptember és 2014. március között. A geriátriai betegek 100 kérdőívét fiatalabb betegekhez illesztve összesen 978 kérdőívet adtak ki. megvizsgálták. A betegeket kizártuk a vizsgálatból, ha nem tudták kitölteni a kérdőívet. A Központ minden rendelkezésre álló fogyási lehetőséget kínál, beleértve az étrendet, az életmód módosítását, a fogyókúrás gyógyszereket és a bariatrikus műtéteket. Ebben a központban a betegek 70% -át súlycsökkentésre más gyakorló orvosok utalják. A betegek kilencvennyolc százalékánál a testsúlycsökkentő látogatásokat az egészségbiztosítás fedezi. Az egészségbiztosítás túlnyomó része irányított ellátás.

Az első látogatás során a kezelés irányításának elősegítése érdekében minden beteg (N = 281) kitöltött egy kérdőívet a klinikán, amelyben megkérdezte a beteget: „Miért gondolja, hogy túlsúlyos?” És „Milyen fogyási lehetőségeket szeretne megvitatni?” A tanulmányhoz felhasznált összes adat ebből a kérdőívből származik (lásd a kérdőívet). Annak megállapítására, hogy a kívánt kezelési lehetőségek különböznek-e a fiatalabb betegekétől, 65 évesnél idősebb, túlsúlyos vagy elhízott (3. csoport) geriátriai betegek BMI-je és neme megfelel az 50 év alatti (1. csoport) és középkorúaknak 50 és 65 év közötti betegek (2. csoport).

A betegek az összes alkalmazható változót kiválasztották a kérdőívből; a kérdőívre különféle közös válaszokat soroltak fel, amelyek segítenek ezekre a kérdésekre válaszolni (20 betegből álló pilot segített a kérdőív kidolgozásában). További beírható változó is rendelkezésre állt arra vonatkozóan, hogy a beteg miért gondolja túlsúlyosnak, abban az esetben, ha a megadott lehetőségek nem elegendőek a beteg felfogásának magyarázatához. A geriátriai betegek kevesebb mint 20% -a volt „beírt” válasz. A kérdőív arra is felkérte a betegeket, hogy írják le a fogyókúrás gyógyszerek szedésével vagy a fogyókúrás műtétekkel kapcsolatos esetleges aggályokat; alig 50% írta a gyógyszerekkel és a műtéttel kapcsolatos aggályait.

Beszámoltunk a betegek kiválasztott észlelésének átlagáról és standard hibáiról, valamint a kívánt kezelési lehetőségekről. Az elemzés során a három különböző korcsoport válaszait tovább bontották a nemi alkategóriákra, és 35 (kg m −2) BMI-levágással. A 35-ös határértéket azért választották, mert ez a BMI, amely a bariatrikus műtét fontosságává válik. A változó szelekció gyakoriságát tehát három populációcsoporttal mértük: korcsoportonként, korcsoportonként és nemenként, valamint korcsoportonként és BMI-nként 35 felett és alatt.

Ezt a vizsgálatot a Scripps Clinic IRB (Kalifornia La Jolla) felülvizsgálata és jóváhagyása céljából nyújtották be.

Eredmények

A geriátriai betegek átlagéletkora 70,1 ± 4,6 év volt, a BMI 38,9 ± 6,8 kg m −2 és a nők 68,3% -a. A 2. csoport átlagos életkora 56,1 ± 4,1 év, az 1. csoportban 37,7 ± 8,2 év volt. Az 1. csoport életkora 17 és 49 év között mozgott. A 2. csoport életkora 50-64 év közötti volt. A 3. csoport életkora 65 és 89 év között volt. A BMI az 1. csoportban 29,2 és 54,5 kg m −2 között mozgott. A BMI a 2. csoportban 29,2 és 58,3 kg m −2 között mozgott. A BMI a 3. csoportban 29,0 és 59,3 kg m −2 között mozgott. Az 1. és 2. csoportot a BMI és a nem tekintetében összehasonlítottuk a geriátriai csoporttal; így az átlagos BMI (38,4 ± 6,1 kg m −2 1. csoport és 38,2 ± 6,1 kg m −2 2. csoport) és a nemek eloszlása (72,7% nő 1. csoport és 70,7% 2. csoport) hasonló volt. Alapvető statisztikai elemzéseket végeztek, és az eredményeket hasonlónak találták mind a demográfiai adatok, mind a geriátriai betegek és a fiatalabb kohorszok közötti válaszok tekintetében.

Miért gondolja, hogy túlsúlyos?

Az 1. ábrán a túlsúlyos vagy elhízott geriátriai betegek 76,2% ± 4,3% -a a túlsúly vagy elhízás leggyakoribb okaként az „elegendő testmozgás” hiányát említette. A legkevésbé említett ok az éhség és a túlevés volt 21,8% ± 4,1% -nál. Ez nagyon hasonlított mindkét fiatalabb csoportra, akik mind a testmozgás hiányát, mind az éhséget és a túlevést a legkevésbé gyakori problémának tartották.

Miért gondolja, hogy túlsúlyos?

Milyen fogyási lehetőségeket szeretne megvitatni? Elhízott geriátriai betegek, testtömeg-index (BMI) szerint rendezve.

A geriátriai betegeknél a BMI-csoport −2 78,3% ± 6,9% -a „diéta és egészséges táplálkozás” kérdését akarta megvitatni, szemben a 35 kg m −2-nél nagyobb BMI-vel rendelkező betegek 60,9% ± 6,1% -ával. Ezenkívül a BMI-csoportok 48,6% ± 8,3% -a –2 az „életmód-oktatást” akarta megvitatni, szemben a> 35 kg m −2-es BMI-csoport 34,4% ± 6,0% -ával.

Vita

A geriátriai betegek által leggyakrabban észlelt megnövekedett súlyuk oka a „testmozgás hiánya”, a „rossz étkezési lehetőség” és a „vágy”. A kezelési lehetőségek, amelyeket a geriátriai betegek megvitatni akartak, a következők voltak: „étrend és egészséges táplálkozás”, súlycsökkentő gyógyszerek, „anyagcsere-megterhelés” és „testmozgás” kérése. Ezek a válaszok nem különböztek fiatalabb korosztályuktól. Amikor a 35 kg m −2 vagy annál magasabb BMI-vel rendelkező idős betegeknél bariatriás műtétet kaptak kezelési lehetőségként, 21,9% jelölte meg azt a kezelési lehetőséget, amelyet fontolóra kívánnak venni.

Ennek a leíró tanulmánynak számos korlátja van. A betegek ezen populációja biztosítási fedezettel rendelkezett orvosi látogatásai során, és többségüket az elsődleges egészségügyi szolgáltatójuk vagy szakorvosuk irányította. Így ezek a betegek nem képviselik azt a beteget, aki készpénzt fizet egy fogyókúrás programért; inkább egy olyan betegpopulációt képviselnek, amelyet egy nagy egészségügyi szolgáltatói csoport lát, és akiket sok élet veszélyeztet. Elhízásuk közepes vagy súlyos volt, átlagos BMI 38,9 ± 6,8 kg m −2 volt. Az elhízásnak ez a szintje lehetővé tenné ezen betegek többségének a bariatrikus műtétre való jogosultságát. Ezenkívül a súlyukkal összefüggő társbetegségek száma kivételesen magas lenne (ezen betegek több mint 90% -ának voltak súlyos társbetegségei). Sajnos ez a betegpopuláció egyre gyakoribbá válik, és ha az átlagos egészségügyi alapellátó naponta 20 beteget lát el, akkor naponta két-három ilyen beteget lát (Scripps Clinic belső adatai).

A vizsgálat egyéb korlátai közé tartozik a vizsgálatunkban szereplő betegek korlátozott száma és a vizsgálat leíró jellege. Egy másik korlátozás az, amit a geriátriai betegek ténylegesen csinálnak, miután megkezdték a fogyás kezelését. Ha ezeket a geriátriai betegeket idővel követték nyomon, akkor a kezelési tervben változás történhet, amely nagyon eltérhet az eredetileg kívántaktól. Erre példa lehet egy olyan beteg, aki csak „diétát és testmozgást” szeretne, de az étrend és a testmozgás sikertelensége után fogyókúrás gyógyszereket vagy bariatrikus műtétet választ.

Pénzügyi kérdések is befolyásolhatják, hogy milyen kezelési lehetőségekre vágyik egy idős beteg. Ha a beteg táplálkozási tanácsra vágyik, akkor a dietetikus felkeresése ebben a korcsoportban nem biztos, hogy lehetséges. A Medicare nem fedezi a dietetikus látogatását, kivéve, ha a beteg cukorbeteg vagy veseelégtelenségben szenved. A dietetikus költsége sok olyan költség, amelyet sok beteg nem engedhet meg magának. Ugyanez igaz a fogyókúrás gyógyszerekre is. A kedvezményes kuponok, amelyeket a gyógyszergyárak adnak az egyesült államokbeli betegeknek különböző súlycsökkentő gyógyszerekért, havi 100 dollár alá csökkenti az árat. Mivel a Medicare egy kormányzati program, a Medicare-t használó betegek általában nem jogosultak e kedvezménykuponok használatára. Az újabb fogyókúrás gyógyszerek nem kedvezményes ára meghaladja a havi 200 dollárt, és sok beteg számára nem biztos, hogy megfizethető.

Általánosságban elmondható, hogy a geriátriai betegek kívánt kezelési lehetőségek megegyeztek a fiatalabb betegeknél. A geriátriai betegek túlsúlyának leggyakrabban említett oka (76,2% ± 4,3%) a „kellő testmozgás hiánya” volt. Ez nem meglepő, mivel a posztmenopauzás nőknél (vizsgálati populációnkban 68% nő) nő az elhízás kockázata a fizikai aktivitás csökkenése miatt. 10 Megfelelően a legkívánatosabb kezelési lehetőség a „diéta és az egészséges táplálkozás” volt, amely számos jelenlegi elhízáskezelési irányelvet követ és minden fogyás program gerincének számít. 6, 11

A második legkívánatosabb kezelési lehetőség a testsúlycsökkentő gyógyszer volt, az idős lakosság 57% ± 4,9% -a kívánta megvitatni ezt a lehetőséget. Ugyanezek a személyek több fogyókúrát eltávolítottak volna a piacról a múltbeli káros események miatt. A kérdőívben lehetővé tettük a betegek számára, hogy a fogyókúrás gyógyszerekkel kapcsolatos „aggodalmakat” írják fel, és a betegek 45,2% -ának és 49,9% -ának voltak aggályai, de a súlycsökkentő gyógyszereket mégis kezelési lehetőségként akarták figyelembe venni. A fiatalabb betegek nem különböztek egymástól, a fiatal betegek alig több mint fele szintén a fogyókúrás gyógyszerek megvitatására vágyott.

A kifejezetten geriátriai populációban alkalmazott súlycsökkentő gyógyszerek relatív biztonságosságát nem vizsgálták. Négy új súlycsökkentő gyógyszert hagytak jóvá a krónikus, hosszú távú súlykezelés érdekében az elmúlt 4 évben. Az e gyógyszerek jóváhagyására irányuló klinikai vizsgálatok lehetővé tették, hogy a 65 év feletti betegek részt vegyenek a vizsgálatokban. A bupropion/naltrexon és lorcaserin vizsgálatban részt vevő betegek körülbelül 2% -a 65 éves vagy annál idősebb volt. 12, 13 A geriátriai betegek nagyobb százaléka vett részt a fentermin/topiramát és liraglutid sarkalatos vizsgálatában, a betegek körülbelül 7% -a 65 éves vagy annál idősebb volt. Nem figyeltek meg különbségeket a biztonságosságban és a hatékonyságban a geriátriai betegek és a fentermin/topiramátot és liraglutidot tartalmazó fiatalabb betegek között. 14, 15

A bupropion/naltrexon és a lorcaserin nem tartalmazott elegendő számú 65 éves vagy annál idősebb személyt annak meghatározásához, hogy a geriátriai betegek másképp reagálnak-e, mint a fiatalabb betegek. Idős betegeknél gyakrabban fordul elő vesekárosodás, és mind a bupropion/naltrexone, mind a lorcaserin figyelmeztetést mutat a geriátriai betegek használatára és/vagy dózisának módosítására a vesefunkció tekintetében. 12, 13 A túlsúly és az elhízás krónikus kezelésére szolgáló négy súlycsökkentő gyógyszer közelmúltbeli jóváhagyása óta hosszú távú kardiovaszkuláris kimenetelű vizsgálatokat indítottak ezekkel a szerekkel. Céljuk a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának kitett betegek hosszú távú biztonságával kapcsolatos aggályok kezelése. Ezek a vizsgálatok jellemzően 45 év feletti, cukorbetegségben, szív- és érrendszeri betegségben vagy mindkettőben szenvedő betegeket vesznek fel. Ezek a vizsgálatok a 65 éves vagy annál idősebb betegek nagy százalékát fogják tartalmazni, és olyan adatokkal szolgálhatnak, amelyek javasolják az adott testsúlycsökkentő szer alkalmazását magas kockázatú populációkban, például geriátriai populációban.

Tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely megmutatja, hogy a súlyos elhízásban szenvedő idős betegek kb. 22% -a fontolóra veszi a bariatrikus műtétet. Ez fontos, mivel a súlyos elhízással (BMI 35 kg m −2 vagy annál magasabb) folytatott betegek száma folyamatosan növekszik. Az idősek bariatrikus műtétjének megfelelőségére vonatkozó iránymutatásokat gyakran az 1991-es Nemzeti Egészségügyi Intézet irányelvei szabályozzák. Ez a dokumentum nem javasolja a bariatrikus műtétet időseknél. 1991 óta sok minden megváltozott, beleértve a műtéti technikát, a bariatrikus műtét működésének megértését, a randomizált klinikai vizsgálatokat, amelyek összehasonlítják a sebészeti és az orvosi terápiát, és sok esetben a biztosítási fedezetet. 17, 18 2013-ban az American Society for Metabolic and Bariatric Surgery közelmúltbeli iránymutatásokat tett közzé a bariatrikus műtétekről. Ez az irányelvkészlet nem ad ajánlásokat a geriátriai beteg bariatériás műtétére vagy ellene. 19.

Egy közelmúltban esettanulmányozott kontrollvizsgálat idős és fiatalabb betegek hüvelyes gasztrektómiájú betegekről nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbségeket a morbiditásban vagy a mortalitásban. A metabolikus és társbetegségek javulásának összehasonlításakor az idősek ugyanolyan jól teljesítettek, mint a fiatalabb betegek a 24. hónapban. Az egyetlen statisztikai különbség a két csoport között a túlsúly csökkenésének százaléka volt (56,2% vs. 71,4%; P 20

Összefoglalva, ez a kis összehasonlító vizsgálat nem látott nyilvánvaló különbségeket a fiatalabb betegek és a geriátriai betegek között, amikor a megnövekedett súlyukhoz hozzájáruló, önleírt tényezőket és a lehetséges kívánt kezelési lehetőségeket vizsgálták. Amikor az orvosok súlycsökkentési lehetőségeket vitatnak meg a geriátriai pácienssel, szem előtt kell tartaniuk, hogy az idős betegek ugyanazokat a lehetőségeket kívánják felfedezni, mint fiatalabb korosztályuk.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

Nem jelentettek be összeférhetetlenséget.

Megjegyzések

MacMillan, M., Cummins, K. és Fujioka, K. (2016) Milyen súlycsökkentő kezelési lehetőségeket kívánnak megfontolni a túlsúlyos és elhízott idős betegek? . Obesity Science & Practice, 2: 477–482. doi: 10.1002/osp4.66. [PMC ingyenes cikk] [PubMed] [Google Tudós]