Nyálkövek: tünetek, etiológia, biokémiai összetétel és kezelés

Tárgyak

Főbb pontok

A nyálkövek vagy a szialolitok a nyálmirigyekben meszesedett concrementek, amelyek leggyakrabban a submandibularis mirigy Wharton-csatornájában találhatók.

A nyálkövek mineralizált magból állnak, amelyet szerves és szervetlen anyagok rétegelt rétegei vesznek körül.

A nyálkövek kezelése a kő méretétől és helyétől függ.

Absztrakt

A nyálkövek, más néven szialolitok, meszesedett konkrementek a nyálmirigyekben. A szialolitok a submandibularis mirigyben (84%) gyakrabban helyezkednek el, mint a fültőmirigyben (13%). A submandibularis kövek többsége Wharton csatornájában található (90%), míg a fültőkövek gyakrabban magában a mirigyben találhatók. A nyálkövek amorf mineralizált magból állnak, amelyet koncentrikus rétegelt szerves és szervetlen anyagok rétegei vesznek körül. A nyálkövek szerves komponensei a kollagén, a glikoproteinek, az aminosavak és a szénhidrátok. A fő szervetlen komponensek a hidroxi-apatit, a karbonát-apatit, a whitlockit és a brushite. A nyálkövek kezelése a nyálkövek eltávolítására és a nyálmirigy működésének megőrzésére összpontosul, amely a kő méretétől és helyétől függ. A nyálkövek konzervatív kezelése a nyálmirigy masszázsából és a szialogógok használatából áll. Egyéb terápiás lehetőségek közé tartozik a kő eltávolítása vagy egyes esetekben a teljes nyálmirigy műtéti eltávolítása.

Bevezetés

A nyálkövek vagy szialolitok a nyálmirigyek parenchymájában vagy csatornarendszerében elhelyezkedő meszes szerkezetek vagy betonok (1. ábra). A sialolithiasis egy általános nyálmirigy-rendellenesség, amelyet a nyálszekréció elzáródása jellemez, amely a nyálmirigy rendellenességeinek körülbelül egyharmadát teszi ki. 1

Töredezett szialolit, eltávolítva a submandibularis mirigyből

A szialolithiasis legtöbb esetben olyan tünetek jelentkeznek, mint fájdalom és duzzanat a submandibularis vagy parotid régióban étkezés közben (1. táblázat). A submandibularis köveknél a leggyakoribb tünet a duzzanat, amelyet fájdalom követ. A submandibularis kővel rendelkező betegek három százalékának nincsenek tünetei. A duzzanat a fültőmirigy kőjének leggyakoribb tünete is. A parotid kővel szenvedő betegek körülbelül felében fájdalom jelentkezik, és csak 1% -uknál nincsenek tünetek. 2,3,4 Általában a fájdalom és a duzzanat kifejezettebb, ha egy kő a csatornában helyezkedik el, mint akkor, ha a kő magában a mirigyben található. 2

A szialolithiasis jellemzői az étkezés alatti fájdalom és duzzanat epizódjai, amelyek néhány órán át fennmaradhatnak, amelyet hosszú remisszió (hetek vagy hónapok) követnek. 2,5 A fájdalmat és a duzzanatot a nyál áramlásának elzáródása okozza az érintett mirigyben, ami a nyál felhalmozódását és a belső mirigy nyomásának későbbi növekedését eredményezi. A csatorna hiányos elzáródása esetén a nyál beszivároghat a szialolithoz vagy annak környékén. Ezekben az esetekben a nyálkő tünetmentes lehet, és ezek a kövek véletlenszerű találatok lehetnek egy fogászati panoráma röntgenfelvételen. 6.

A tünetek időtartama a betegek klinikai jelenléte előtt jelentősen változik. A tünetek átlagos időtartama a submandibularis köveknél körülbelül öt év és négy hónap, a parotid köveknél négy év és tíz hónap. A sialolithiasisban szenvedő betegek egyharmada a tünetek első hat hónapjában jelentkezik. 2

A nyálkővel szenvedő betegek 90% -ában az érintett mirigy fertőzése van jelen, 12-18% -ában pedig gennyes váladékozás látható. 2,8,9

A sialolithiasisban szenvedő betegek nyál áramlási sebessége csökken, amikor a sialolith tömege megnő. A submandibularis kövekben szenvedő betegeknél az átlagos submandibularis nyál áramlási sebesség 38% -kal alacsonyabb volt az egészséges egyénekhez képest (0,18, illetve 0,29 ml/perc). 10 Nishi et al. 11 az érintett submandibularis mirigy nyálfolyási sebességének átlagosan 84% -os csökkenését észlelte a nem érintett kontralaterális mirigyhez képest. A nyál áramlásának hosszú távú elzáródása növelheti az intraglanduláris nyomást, ami a nyálmirigy tönkremeneteléhez és a kötőszövet kialakulásához vezet. A boncolt submandibularis nyálmirigyek periductalis és interlobularis fibrózist, limfocita infiltrációt és az acináris sejtek atrófiáját mutatták. 12,13,14

A nyálkövek általában sárga vagy sárga-barna színűek, méretükben és súlyukban nagyon eltérőek. A nyálkövek tömege 1 mg és csaknem 6 g között mozog, átlagos súlyuk 300 mg. 15 A submandibularis kövek általában valamivel nagyobbak, mint a parotid kövek (2. táblázat). 3,4,5,16 A kövek körülbelül 59% -ának átmérője 2,1 és 10 mm között van, és 7,6% -a metszetben nagyobb, mint 15 mm. 17 A nyálkövek akkor minősülnek „óriás nyálköveknek”, ha az átmérő bármely irányban legalább 15 mm, vagy ha a súlya legalább 1 g. Az óriás nyálkövek általában a mirigy parenchymában találhatók, és ritkán fordulnak elő Wharton vagy Stenson csatornáiban. 18.

A nyálkő alakja attól a helytől függ, ahonnan a kő származik. A ductalis rendszerből származó kövek többnyire hosszúkásak, míg a hilusból vagy mirigyből származó kövek kerekek vagy oválisak. 1,2,17,19 Általában a submandibularis kövek simább felülettel rendelkeznek, míg a parotid kövek szabálytalanabb felülettel rendelkeznek. 3

A mirigyek előfordulása és eloszlása

A tüneti szialolithiasisban szenvedő betegek kórházi felvételének átlagos előfordulási gyakorisága az Egyesült Királyságban évente 27,5/millió, a sialolithiasis becsült prevalenciája 0,45% 76 éves átlagos várható élettartam mellett. 16 Ez a százalék lényegesen alacsonyabb, mint a korábban jelentett 1,2%, amelyet Rauch és munkatársai végeztek post mortem kutatás alapján. 20

A sialolithiasis leggyakrabban az élet negyedik és ötödik évtizedében fordul elő. A submandibularis kövekben szenvedő betegek átlagéletkora valamivel fiatalabb, mint a parotid kövekben szenvedőké (2. táblázat). Úgy tűnik, hogy a kisebb nyálmirigyekben a szialolithiasis az élet későbbi szakaszában, az ötödik-nyolc évtizedben fordul elő. Az élet első évtizedében a szialolithiasis ritka, és az összes eset 2,9% -át öleli fel. A sialolithiasis az esetek körülbelül 1% -ában családias. 3 Bullock et al. 22 olyan családról számolt be, amelyben három egymást követő generációnak (nagymama, anya és unoka) nyálkövei voltak mind a submandibularis, mind a parotid mirigyekben.

A múlt század kilencvenes évekig a legtöbb tanulmány a sialolithiasis férfi túlsúlyáról számolt be, amely 2,5: 1 és 1,2: 1 között változott. 2,8,17,23,24 Újabb tanulmányok azonban a nyálkövek férfiak és nők közötti majdnem egyenlő eloszlásáról számoltak be. 16,25

A nyálkövek egyenlően oszlanak meg a szájüreg bal és jobb oldala között. 2,5,17,26,27 A betegek 70–80% -ában egyetlen kő található, 20% -ában két nyálkő, nagyjából 5% -ban három vagy több nyálkő található az érintett nyálmirigyben. 17.

A submandibularis mirigy az esetek 72-95% -ában, míg a fültőmirigy csak a betegek 4-28% -ában érintett. A nyelv alatti és a kisebb nyálmirigyekben a nyálkő ritka, és az összes esetnek csak 0,4–7% -át teszi ki. 2,3,5,17,20,25

A submandibularis kövek általában a csatornában helyezkednek el (80–90%), amelynek 57% -a a dombvidéken, 34% -a a disztális csatornában található. A submandibularis kövek tíz százaléka magában a mirigyben található. 3,28 A parotid kövek 23 százaléka a parenchymás rendszerben, 13% a hilumban és 64% a disztális csatornában található. 3

A kisebb nyálmirigyek szialolitjai leggyakrabban a felső ajakban (47%), a bukkális nyálkahártyában (35%) és az alsó ajakban (10%) találhatók. Csak néhány esettanulmány ismertette a nyelv és a szájpadlás kisebb nyálmirigyeinek szialolithiasisát. 1,12,21,29,30,31

Etiológia

A nyálkövek pontos etiológiája nem teljesen ismert, és különféle hipotéziseket vetettek fel. Ezek a hipotézisek magukban foglalják a szialomikrolitok agglomerációját, a nyálcsatornák anatómiai variációit és a nyál megváltozott biokémiai összetételét. Úgy vélik, hogy a nyál pangása vagy a nyál áramlásának csökkenése hozzájárul a kalcium kicsapódásához. 14

Szialomikrolitok

A szialomikrolit egy mikroszkópos konkretió a nyálmirigyben. Ezek a betonok kalciumot és foszfort tartalmazó kristályokból, valamint szemcsés formában lévő szerves szekréciós anyagból és nekrotikus sejtmaradványokból állnak. 28,32 szialomikrolitot azonosítottak szinte az összes normál submandibularis mirigy serózus acináris sejtjeiben, harántcsíkolt duktális sejtjeiben, lumenében és interstitiumában, valamint a normál parotid mirigyek 10–20% -ában. 21,33,34,35,36,37 Az a megfigyelés, hogy a szialomikrolitokat gyakrabban találták a submandibularis mirigyben, a submandibularis mirigyek magasabb kalciumkoncentrációjának felelhet meg. 36 A mikrokalkulusok mérete származási helyenként eltérő; az intracellulárisan szialomikrolitok 25 μm-ig, az acináris lumenben 70 μm-ig, intersticiálisan pedig 35 μm-ig terjedhetnek. 14,33

A szialomikrolitok előfordulása a beteg életkorához kapcsolódik, 40 éves vagy annál idősebb betegeknél fokozott a szialomikrolit képződés a submandibularis mirigy intraglanduláris csatornarendszerében. 28,34 A normál nyálmirigy szekréciós inaktivitása a szialomikrolitok fokozott képződéséhez is vezet. 36 A szialomikrolitok általában a normál nyálmirigyek autofagosómáiban képződnek, bejutnak a lumenbe és észrevétlenül átjutnak a nyál nyálmirigyből. Esetenként a szialomikrolitok hatással lehetnek, ami helyi mikroelzáródást eredményez. Ez a mikroobstrukció atrófiás gócokat és krónikus sialendenitist okozhat. 1,33,34,38 Ezek a mikroobstruktúrák összeolvadhatnak egy nyálkővé. A szialomikrolitok előfordulása azonban nem függ össze a szialolithiasis tüneteinek időtartamával.

Mikroorganizmusok

Úgy tűnik, hogy a mikroorganizmusok nem játszanak jelentős szerepet a nyálkövek megindulásában, mivel nagyon kevés tanulmány azonosította a mikroorganizmusokat a szialolitok magjaiban. 31,39,40,41,42 Azonban a szialolitok közbenső és perifériás részeiben mikroorganizmusokat azonosítottak, főleg orális kommenzális baktériumokat, például Streptococcus vagy Peptostreptococcus faj. 14,29,39,43,44,45,46 A fertőzött nyálmirigyekből eltávolított fogkő külső felületeit 0,5–1 μm átmérőjű fonalas és rúd alakú baktériumok erős felhalmozódásával fedezték fel. 28,40,44

A nyálmirigy anatómiája

A Wharton és Stenson csatornája közötti anatómiai különbségek elősegíthetik a szialolitok kialakulását a submandibularis mirigyben. Habár mindkét csatorna átmérője összehasonlítható, Wharton csatornája hosszabb, és koponyairányban íj alakú lefutású. 21,47 Ez a gravitációval szembeni áramlást eredményez, ami megkönnyítheti a submandibularis nyál pangását. 23,25,35 Ezenkívül a submandibularis mirigy nyála viszkózusabb, mint a parotid mirigy nyála, a magasabb mucin koncentráció miatt. Ezenkívül a submandibularis mirigy nyálának pH-ja magasabb, és kétszer annyi kalciumot tartalmaz, mint a parotis nyál. 1,28,48,49 Az mineralizációt a kalcium felhalmozódása és a pH növekedése segíti, ami csökkenti a kalcium-foszfát nyálban való oldhatóságát. Ezek a tényezők együttesen elősegíthetik a submandibularis mirigy ductalis rendszerében képződött mucoid gél mineralizációját. 28,50

Hajlamosító tényezők

A megváltozott nyálösszetétel hajlamosíthatja a nyálkövek kialakulását. Beszámoltak arról, hogy a nyál fehérjetartalma és a nyál viszkozitása magasabb a sialolithiasisban szenvedő betegeknél, mint a nem érintett egyéneknél. 51 Számos tanulmány magasabb nyálkalcium-koncentrációt mutatott a nyálköves betegeknél, mint egy egészséges kontrollcsoportban. 10,21,36,52 A nyálköves betegek nyála a kristályosodást gátló fitát, magnézium és citrát koncentrációját is csökkenti, ami hajlamosíthatja a nyálkövek képződését. 10,42 A nátrium, klorid, nitrát, foszfát és szulfát nyálkoncentrációja nem különbözött az egészséges egyedektől.

Szisztémás tényezők

A nyálkővel szenvedő betegek 26 százalékának egy vagy több kísérő betegsége van. 3 Számos tanulmány szerint a nyálkővel szenvedő betegek gyakrabban szenvednek vesekövektől vagy az epehólyag köveitől. 17,21 Más vizsgálatokban azonban a megerősített kolelithiasis és nephrolithiasis előfordulása nem különbözött az általános populációtól. 3,25 A cukorbetegség és a magas vérnyomás magas prevalenciája egy nyálköves olasz populációban nem felelt meg más vizsgálatoknak. Úgy tűnik, hogy a köszvény az egyetlen szisztémás betegség, amely hajlamos a szialolit képződésére. 1 A köszvényes betegek nyálkövei túlnyomórészt húgysavból állnak. 19.

A csökkent nyálfolyási sebesség megkönnyítheti a nyálkő kialakulását. Ugyanakkor a Sjögren-szindrómában szenvedő betegeknél nem növekszik a sialolithiasis előfordulása. A diuretikumok alkalmazása hajlamosítja a nyálkövek kialakulását, mivel a diuretikumok csökkentik a nyál áramlási sebességét. 54 A nyálköves betegek 20 százaléka diuretikumot használ, kétszer a nyálkő nélküli betegeké. 25

A dohányzás csökkentheti a nyál antimikrobiális aktivitását, ami megnövekedett baktériumterhelést és a nyálcsatorna és/vagy mirigy gyulladását eredményezheti. Huoh et al. 25 magasabb dohányzási arányt vagy dohányzást mutatott be a nyálkővel szenvedő betegeknél, mint az általános populációban, bár a különbség nem érte el a statisztikai szignifikanciát. A dohányzók submandibularis kövei valamivel nagyobbak (átlagos átmérője 8,7 mm), mint a nem dohányzók submandibularis kövei (7,9 mm). Másrészt a nyálkő megjelenésének átlagos életkora magasabb a dohányosoknál (50,9 év), mint a nem dohányzóknál (44,9 év). 25

Felmerült, hogy a kemény vizű területek lakói fokozottan ki vannak téve a nyálkő kialakulásának kockázatának. Azonban a Anglia különböző régióiban nincs összefüggés a nyálkövek előfordulása és a víz kalciumtartalma között. 55

Szerkezet

A szubmandibuláris és parotid sialolitok amorf, mineralizált magból vagy magból állnak, koncentrikusan rétegzett rétegekkel vagy szerves és szervetlen alállomások héjaival (21,23,28,41,44,49,50,56,57,58,59) (2. ábra ). A szialolit magjának átmérője 0,5 és 1,5 mm között van, és lágyabb állagú, mint a perifériás részek. 19,28 A mag általában homogén, de tartalmazhat alstruktúrákat, ami kisebb struktúrák, például szialomikrolitok összeolvadását jelzi. 21,29 A koncentrikus rétegelt rétegek homogének vagy rendkívül szabálytalanok, ami arra utal, hogy a szialolit képződése szakaszos folyamat. 23,50 pásztázó elektronmikroszkópia szemcsés vagy gömbölyű, durva, 5–15 μm átmérőjű szerkezeteket és piramisszerkezeteket mutatott a submandibularis calculi felszínén. 40,49,58 hatszögletű, tűszerű és lemez alakú kristályokat is leírtak a szialolitok felületén. 46

Egy szialolit mikro CT vizsgálata, amely szerves magot mutat szerves és szervetlen anyagok laminált rétegeivel körülvéve (Johan Aps professzor jóvoltából, Washingtoni Egyetem, Fogorvosi Iskola)