Orlistat nem konjugált hiperbilirubinémia kezelése Crigler-Najjar-betegségben: Véletlenszerű, kontrollált vizsgálat

Absztrakt

A Crigler-Najjar (CN) betegség a bilirubin metabolizmusának genetikai rendellenessége, amelyet a bilirubin-UDP-glükuronoziltranszferáz (UGT1A1) májenzim hiánya okoz (EC 2.4.1.17) (1). Az UGT1A1 katalizálja a konjugálatlan bilirubin (UCB) konjugációját, amely szükséges az epe hatékony szekréciójához. A CN-betegek állandó, konjugálatlan hiperbilirubinémiában szenvednek, amely bilirubin által kiváltott neurológiai károsodást (BIND) és kernicterust okozhat (2). A CN-betegség prevalenciáját 1: 1 000 000-re becsülik (3). Hollandiában körülbelül 20 beteg van. Az I típusú CN betegségben nincs kimutatható UGT1A1 aktivitás. A kezeletlen I. típusú betegek plazma UCB-koncentrációja meghaladja a 350 μM-ot, és akár 800 μM is lehet, különösen interakcionális lázas betegség esetén (4). Az UCB plazma szintje kezeletlen II-es típusú betegeknél általában 350 μM alatt van a maradék (± 5%) enzimaktivitás miatt, amelyet a fenobarbitál-kezelés fokozhat (5,6).

A kernicterus kockázatának csökkentése érdekében az I. típusú és néhány II. Típusú betegnél napi fototerápiára van szükség. A fototerápia az UCB fotoizomerizációját indukálja, ami növeli annak hidrofilitását és az epe szekrécióját (7). A fototerápia célja, hogy a plazma UCB szintjét 350–400 μM alatt tartsa. Az egész életen át tartó napi fototerápia jelentős hátrányokkal jár. A fő problémákat az életkor előrehaladtával csökkenő hatékonyság és az intenzív fényterápiás kezelés mély hatása a (társadalmi) életminőségre (4,8,9). Bizonyos szakaszokban az I. típusú betegeknek általában át kell esniük a májátültetést, amely helyreállítja az UGT1A1 aktivitását, de összefüggő morbiditással és mortalitással rendelkezik, és egész életen át tartó immunszuppresszív kezelést igényel (10). A CN-betegség, a Gunn patkány állatmodelljében a génterápia hatékonyan helyreállítja az UGT1A1 aktivitását (11). A vektortoxicitás és a hosszú távú biztonsággal kapcsolatos aggodalmak azonban eddig megakadályozták a génterápia alkalmazását az embereknél.

A konjugálatlan hyperbilirubinemia alternatív kezelési lehetősége az UCB bélfogásán alapul. Különösen akkor, ha az UCB plazmakoncentrációja magas, mint a CN betegségben, az UCB diffundálhat a vérből a nyálkahártyán át a bél lumenébe (12,13). Korlátozott mennyiségű UCB szekretálódik az epébe is (14, NR, Arias IM 2001 Örökletes sárgaság és a bilirubin-anyagcsere rendellenességei. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (szerk.) Az örökletes betegség metabolikus és molekuláris alapjai. Vol. McGraw-Hill, New York, pp. 2161–2208 "href ="/articles/pr2007311 # ref-CR15 "> 15). A II-es típusú betegek kis mennyiségű bilirubin-konjugátumot választanak ki, amelyeket az epeválasztás után dekonjugálnak az UCB-hez. az UCB befogása, majd a széklet kiválasztása csökkenti az UCB enterohepatikus keringését, majd csökkenti az UCB plazmakoncentrációját.

A közelmúltban Gunn patkányoknál kimutattuk, hogy az orlisztátkezelés csökkenti a plazma UCB koncentrációját, párhuzamosan a fokozott ürülékkiválasztással, és az UCB nettó transzmucosalis kiválasztását indukálja a vérből a bél lumenjébe (16–18). Emberi felnőtteknél az orlistatot széles körben alkalmazzák az elhízás kezelésére, súlyos mellékhatások nélkül (19). Az elhízott serdülőknél és a pubertás kor előtti gyermekeknél végzett legújabb vizsgálatok azt mutatják, hogy az orlisztát kezelést a gyermekek jól tolerálják, és általában csak enyhe mellékhatásokkal jár (20, 21). Jelen tanulmányban meghatároztuk az orlisztát kezelés hatását a plazma UCB koncentrációjára CN-betegségben szenvedő betegeknél.

MÓD

Dizájnt tanulni.

A vizsgálat megtervezése: placebo-kontrollos, keresztezett vizsgálat. * Két hétet adtak ehhez a kezeléshez. A tanulmány részleteiről lásd: „Módszerek”.

A vérmintákat hetente vettük a plazma UCB koncentrációjának meghatározására. A plazma UCB-koncentrációk átlagos intra-individuális variációja a kontrollidőszakban a kezelés megkezdése előtt 30% volt, a plazma UCB-koncentráció növekedése> 50% a kernicterus kockázatával, a plazma UCB-szint> 500 μM, súlyos koagulációs problémák vagy hasmenés> 10-nél % fogyás). A vizsgálat során a testtömeget, a vérnyomást és a pulzusszámot hetente rögzítették.

Gyógyszer.

A betegeket arra utasították, hogy a szokásos étrendet fogyasszák. Az ételbevitelt a vizsgálat során háromszor, minden időszakban egyszer értékelték (kontroll, orlisztát, placebo). A betegeket és/vagy szüleiket egy dietetikus utasította, hogy három egymást követő napig tartsanak részletes étrend-nyilvántartást, ugyanazon a napon gyűjtötték a 72 órás ürülékmintákat. A tápanyagok bevitelét egy számítógépes holland élelmiszer-összetételi adatbázisból számoltuk ki.

Megfelelés és fényterápia.

A megfelelőséget úgy ellenőrizték, hogy utána megszámolták a megmaradt kapszulákat, meghatározták a széklet zsírkoncentrációját, és áttekintették a naplót. Ebben a naplóban a betegek naponta rögzítették a gyógyszeres kezelés idejét, a bélmozgások számát és következetességét, valamint a mellékhatásokat, ha voltak ilyenek. A betegeket és/vagy szüleiket arra utasították, hogy a fototerápiás lámpákat minden nap körülbelül ugyanannyi ideig használják, és hogy a fototerápiás időkről részletes nyilvántartást vezessenek. Valamennyi fototerápiás egység „speciális kék” izzókkal rendelkezett. Meghatároztuk, hogy körülbelül 1000 óránként ezeket az izzókat ki kell cserélni. A fényerősség szintjét hetente ellenőriztük egy Lux mérővel (a fény intenzitását lábgyertyákban méri). A zavarosodás kockázatának minimalizálása érdekében a kimosás időszakában a izzók felét kicseréltük a vizsgálat előtt, a többi izzókat pedig félig. Becsléseink szerint a fényszint maximális romlása 10–20% lett volna, ha nem cseréljük ki az izzókat.

Vér.

Közvetlenül a véna szúrása után a csöveket megvédtük a fénytől, és az elemzésig hűvös helyen tartottuk. Az összes analitikai eljárást gyenge fényben végeztük. A fénytől védett plazma bilirubinszinteket kétszer analizáltuk Hitachi-912-analizátorral (Roche, Mannheim, Németország) és fordított fázisú HPLC-vel, az előzőekben leírtak szerint (16, 18). Egyéb hematológiai és biokémiai elemzéseket rutin klinikai kémiai eljárásokkal végeztünk (2. táblázat).

Ürülék.

A székletet sötétig -20 ° C-on tároltuk az elemzésig. A székletben lévő zsírsavakat gázkromatográfiával határoztuk meg (16). Meghatároztuk a széklet zsírkiválasztását is keresztül homogenizált 72 órás székletminták közeli infravörös vizsgálata (NIRA) a Van de Kamer-módszer módosítását alkalmazva (23). A teljes zsírelemzést Soxtec Avanti-2050-rendszer (FOSS Tecator AB, Hoganas, Svédország) alkalmazásával végeztük, amely négy lépésből álló oldószeres (hexán) extrakciós technikát használt. A folyamat teljesen automatizált, beleértve a hidrolízist, a szűrést, a mosást és a szárítást. Az automatizált extrakciós módszer elvégzése előtt 4 g ürüléket egy éjszakán át 103 ° C-on szárítottunk. Az ürülékben lévő UCB-t fordított fázisú HPLC-vel elemeztük, a korábban leírtak szerint (18).

statisztikai elemzések.

A teljesítményelemzést a vizsgálat megkezdése előtt végeztük [α = 0,05, β = 0,20, teljesítmény = 0,80, δ (klinikailag releváns válasz) = 0,10 (10%), szükséges számok: n = 10–15] (24,25). A statisztikai elemzéseket az SPSS 11.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL) alkalmazásával végeztük. Az eredményeket átlag ± SD-ként fejezzük ki. A plazma UCB-szintek normális eloszlása alapján CN-betegeknél parametrikus teszteket használtak statisztikai elemzéshez. Az egyénen belüli különbségeket a párral teszteltük t teszt. A plazma UCB és a széklet zsír kapcsolatát lineáris regressziós analízissel elemeztük. A korrelációs elemzést Pearson kereszttábláival végeztük. o Értékek

EREDMÉNYEK

A beteg jellemzői.

Tizenhat CN-betegségben szenvedő beteget vontak be (7 I. típusú, 9 II. Típusú, 1. táblázat). A medián életkor 17,5 év volt (tartomány: 8–51 év). A férfi és nő arány 5:11 (31%: 69%) volt. A medián testtömeg 64 kg volt (tartomány 29–85 kg). A medián BMI 22,5 (tartomány, 16–30) volt. Tizenegy beteg kapott fototerápiás kezelést. A fényterápia óránkénti napi mennyisége az I. típusú betegeknél átlagosan 9,4 órától az egyes II. Típusú betegeknél 1-2 óráig terjedt. Öt II-es típusú beteget fenobarbitállal, egyet fenitoinnal kezeltek.

Az orlisztát általános hatásai.

Az orlistat kezelés nem befolyásolta szignifikánsan a testsúlyt (átlagos testtömeg orlisztát nélkül, 64 ± 16 kg), ellen orlistát, 64 ± 17 kg, NS). A Hb, a hematokrit és a retikulocita számát nem befolyásolta az orlisztát kezelés, és a plazma albuminkoncentrációkat, az ALT, az APTT és a PT-t sem (2. táblázat). Az orlisztátkezelés jelentősen csökkentette az E-vitamin szintjét (–18%, o 2. ábra

Az orlisztát kezelés hatása a plazma UCB koncentrációjára CN-betegeknél. Minden háromszögkészlet egy beteg adatait ábrázolja. Az orlistat kezelésre adott válaszként a plazma UCB koncentrációjának legalább 10% -os csökkenését határozták meg. Válaszolók (▴), nem levelezők (Δ). A tanulmány részleteiről lásd: „Módszerek”.

Az orlisztát hatása a széklet zsírjára és az UCB kiválasztására.

Az orlisztátkezelés minden betegnél növelte a széklet zsírkoncentrációját (0,08 ± 0,03-ról 0,31 ± 0,10 mmol/g székletre, +333 ± 249% -ra a széklet zsírsavainak gázkromatográfiás elemzése szerint; o 3. ábra

Az orlisztát kezelés hatása a széklet zsír kiválasztására CN-betegeknél. Minden háromszögkészlet egy beteg adatait ábrázolja. Válaszolók (▴), nem levelezők (Δ). A tanulmány részleteiről lásd: „Módszerek”.

Az orlistat kezelés hatása a széklet UCB kiválasztódására CN-betegeknél. Minden háromszögkészlet egy beteg adatait ábrázolja. Válaszolók (▴), nem levelezők (Δ). A tanulmány részleteiről lásd: „Módszerek”.

A Gunn patkányokkal végzett korábbi vizsgálatokban a plazma UCB koncentrációjának változása szoros összefüggésben volt a kiválasztott zsír mennyiségével keresztül az ürülék (16,18). Az 5. ábra bemutatja a széklet zsírkiválasztásának paraméterei és az orlisztát által kiváltott plazma UCB-koncentráció közötti összefüggést. Az UCB plazmakoncentrációja a válaszadó CN betegeknél erősen, negatívan kapcsolódott a széklet zsírkiválasztásának paramétereihez (r = –0,93, o 5. ábra

A plazma UCB-koncentráció és a széklet zsírkiválasztása közötti kapcsolat CN-betegeknél az orlisztát kezelés során. Negatív lineáris korrelációt figyeltek meg azoknál a betegeknél, akik reagáltak az orlistat kezelésre (r = –0,93, o ▴), nem levelezők (Δ). A tanulmány részleteiről lásd: „Módszerek”.

A reszponzív jellemzői ellen nem reagáló betegek.

A válaszadók és a válaszadók nem különböztek szignifikánsan a kiválasztott telített vagy telítetlen zsírsavak mennyiségében keresztül az ürülék, sem a székletben mért relatív (moláris) arányukban (6. ábra). Ennek megfelelően sem a telített, sem a telítetlen székletzsír nem tűnt kifejezetten összefüggésben a plazma UCB-koncentrációival. Egy olyan vizsgálatban, amelyben a CN-betegeket kalcium-foszfáttal kezelték, a kezelésre adott válasz különbségei korreláltak a CN-betegség típusával és a fototerápiával való együttes kezeléssel (3). Mivel adataink az orlisztát kezelésre adott válaszkészségben is különbségeket jeleztek, elemeztük, hogy ezek vagy más betegjellemzők korrelálnak-e a (nem) válaszkészséggel (3. táblázat). A plazma UCB-koncentrációk (nem) reagálóképessége az orlisztát kezelésre nem volt szignifikáns összefüggésben sem a CN típusával, sem életkorával, nemével, testtömegével, sem a fototerápiával vagy a fenobarbitállal végzett együttes kezeléssel. Érdekes azonban, hogy a válaszadó betegek többségének teljes étrendi zsírfogyasztása volt 6. ábra

Telített és telítetlen zsírsavak moláris frakciói a CN betegek székletében az orlisztát kezelés során. A különbségek statisztikailag nem voltak szignifikánsak. Válaszolók (▪), nem levelezők (□). A tanulmány részleteiről lásd: „Módszerek”.

Mellékhatások és megfelelés. Amint azt a „Módszerek” részben említettük, 2 hét kezelés után az orlisztát dózisát mellékhatások miatt módosítani kellett. A mellékhatások szinte kizárólag a gyomor-bél traktushoz kapcsolódtak, például hasmenéshez, olajos szivárgáshoz, gyomorgörcshöz és puffadáshoz. Az adag csökkentése után a mellékhatások általában enyheek, átmenetiek és minden beteg számára tolerálhatók voltak. Az olajos szivárgás és a hasmenés figyelemre méltóan sárga/narancs színű volt. Enyhe mellékhatások, például a széklet zsíros megjelenése szinte minden betegnél jelentkezett. Néhány mellékhatásról (például felfúvódásról) szintén beszámoltak a placebo kezelés során. Fejfájást mellékesen jelentettek, a placebo és az orlistat kezelés során egyaránt. Öt beteg javulásról számolt be, és energikusabbnak érezte magát az orlisztat kezelés alatt. Mindezek a betegek szívesen folytatták volna az orlisztát kezelést a vizsgálat után. Ezek a szubjektív hatások nem korreláltak a válaszkészséggel. Az öt beteg közül kettő reagált az orlisztát kezelésre (a plazma UCB koncentrációja 31% -kal és 20% -kal csökkent), a másik három betegnél azonban a plazma UCB koncentrációja klinikailag releváns mértékben nem csökkent (

VITA

Az orlisztát kezelés csökkentette a plazma UCB koncentrációját. A csökkenés statisztikailag szignifikáns volt, azonban klinikailag releváns (több mint 10% -os csökkenés) csak a betegek körülbelül 40% -ánál volt. Ebben az orlisztátra reagáló alcsoportban a plazma UCB koncentrációjának csökkenése szoros összefüggésben volt az orlisztát által kiváltott ürülék zsír kiválasztódásával. A CN-betegek reagálóképességét nem lehetett megjósolni a páciens jellemzői alapján, kivéve, hogy a válaszadók általában alacsonyabb étkezési zsírfogyasztással és alacsonyabb BMI-vel rendelkeztek.

Az orlisztát kezelés 43% -kal növelte a széklet UCB koncentrációját. Feltehetően az orlisztát kezelés elsődleges hatása az UCB bél általi zsír általi megfogása. Néhány válaszkész páciensnél a széklet UCB koncentrációja egyértelműen megnőtt az orlisztát kezelés alatt. Azonban a fekáliák UCB-koncentrációja emelkedett néhány olyan betegnél is, akiknél a plazma UCB-szintje nem csökkent jelentősen az orlistat-kezelés alatt. Az étrendi (zsír) bevitel, a bél mikroflóra összetétele vagy metabolikus aktivitása, a lipázszint, valamint az UCB- és származékkészlet egyensúlyi állapota közötti különbségek számolhatnak ezen különbségekkel ebben a kis betegcsoportban.

A vizsgálatban részt vehető CN-betegek száma elkerülhetetlenül korlátozott volt a betegség alacsony prevalenciája miatt. Ennek kiküszöbölésére egy keresztezett tanulmánytervet választottak. Jelzéseket kaptunk arra vonatkozóan, hogy a kezelés időtartama és a kimosódási idő viszonylag rövid lehetett, és az orlisztát hatás alábecsülését eredményezhette. Először is, a betegek többségének megnőtt az ürülék UCB-tartalma az orlistat-kezelés végén, ami arra utal, hogy még nem érték el az UCB-homeosztázis egyensúlyi állapotát. Másodszor, a kimosási periódus első hetében a plazma UCB koncentrációja nem állt vissza könnyen az előkezelés értékére. Az orlisztát hipobilirubinémiás hatása hosszabb ideig tartó kezelés esetén erőteljesebb lehet.

Az orlistat kezelés az esetleges alkalmazott dózisnál nem okozott nagyobb mellékhatásokat. Az általában enyhe, átmeneti és tolerálható mellékhatások hasonlóak voltak azokhoz a vizsgálatokhoz, amelyeknél az elhízás kezelésére orlistátot alkalmaztak (19,21). A mellékhatások szinte kizárólag a gyomor-bél traktushoz kapcsolódtak. Az orlisztátkezelés csökkentette az E-vitamin plazmaszintjét, ahogy mások korábban leírták (19). A hosszan tartó orlisztátkezelés következtében kialakuló alacsony vitaminszint könnyen megelőzhető étrend-kiegészítéssel. Nem tudjuk, hogy az orlisztátkezelés milyen hatással lenne a CN-betegek mindennapi életére. Csak azoknál a betegeknél, akiknél a plazma UCB szintje jelentősen csökken, azt várjuk, hogy ez csökkenti a szükséges fototerápia mennyiségét, ami nagy valószínűséggel javítja a (szociális) élet minőségét. Jelenleg az orlisztát nem ajánlható egységesen CN-betegség kiegészítő kezeléseként.

Összefoglalva, a jelenlegi adatok azt mutatják, hogy az orlisztát hasznos lehet nem konjugált hiperbilirubinémia kezelésében, különösen a CN betegek egy alcsoportjában. Az étrendi zsírbevitel meghatározhatja az orlisztát kezelésre való reagálást. A jövőbeni kutatás számára kihívást jelent olyan egyéb releváns paraméterek vagy páciensjellemzők azonosítása, amelyek megjósolhatják a CN-betegek reagálóképességét az orlistat kezelésre. Emellett foglalkozni kell azzal, hogy az elhúzódó orlistat-kezelés biztonságosan és megbízhatóan csökkentheti-e a fényterápia szükségességét.