Robotikus urológiai sebészet csecsemőknél: eredmények és komplikációk

Absztrakt

Az elmúlt 30 évben a robotsebészet számos operatív eset esetében az előnyben részesített sebészeti megközelítéssé vált. A robotikát alacsonyabb fájdalomskálákkal, rövidebb kórházi ápolással és javított kozmézissel társították (1, 2). A gyermekgyógyászatban való elfogadását azonban hátráltatta a hosszabb műtéti idő, a kisebb munkaterület és a korlátozott finom műtéti műszerek. Sokak szerint ezek a kihívások még hangsúlyosabbak, amikor robot műtétet végeznek csecsemőknél (azaz gyermekeknél). csecsemők, robot, gyermek, laparoszkópia, eredmények, szövődmények, indikációk

Háttér

Kezdetben a minimálisan invazív műtétek iránti urológiai érdeklődést kimutatták a felnőtt populációban. Kavoussi és Peters 1993-ban a laparoszkópos pyeloplasztikát írták le a nyílt technika alternatívájaként. Ez egy 24 éves nősténynél történt (5). Moore és mtsai. az első 30 felnőtt laparoszkópos pyeloplasztikáról számolt be John Hopkinsnál. Az átlagos operációs idő 4,5 óra volt. Abban az időben posztoperatív morbiditásuk alacsony volt, 3 hetes lábadozással és átlagosan 3,5 napos kórházi tartózkodással. A 16,3 hónapos átlagos követés a betegek 97% -ánál mutatott radiográfiai javulást (6).

Hasonló eredményeket tapasztaltunk a minimálisan invazív műtétek vizsgálatakor. Bauer és mtsai összehasonlították a laparoszkópos és a nyílt műtét eredményeit. 1999-ben 42 laparoszkópos és 35 nyitott pyeloplasztikát hasonlítottak össze. A fájdalomcsillapítás, a javult aktivitási szint és a radiográfiai javulás hasonló volt ebben a két csoportban (7). Más sorozatok továbbra is előnyöket mutattak a tartózkodás hosszához (LOS), a fájdalomhoz és a kozmézishez képest a laparoszkópos és a nyitott pyeloplasztikák összehasonlításakor (7, 8).

Amikor robotműtétet vezettek be, izgalmat okozott a háromdimenziós képalkotás, a tízszeres kamera nagyítás, a remegés szűrése és a sebész új kameravezérlése. Emellett létezik műszercsuklás teljes mozgástartománnyal. A sebészek azt remélték, hogy ezek a fejlesztések lehetővé teszik a pontos varrást, javítják a szövetkezelést és megkönnyítik a bonyolult műtéti esetek elvégzését. A robotika gyorsan népszerűvé vált a felnőttek urológiájában a prosztata műtétjeiben (9, 10). 1995-ben Partin és mtsai. különféle robotos eljárásokat írt le 17 felnőtt betegnél. 3 kisebb szövődményt láttak, és nem volt jelentős különbség a műtéti időben. Ösztönözte őket a robotműtét megvalósíthatósága, de további adatgyűjtést ösztönzött a robotsebészet biztonságosságának és hatékonyságának felmérésére (11).

A felnőttkori szakirodalomhoz hasonlóan a gyermekkori robotsebészeti beavatkozást alacsonyabb fájdalomskálákkal, kevesebb kábítószer-használattal és rövidebb kórházi tartózkodással társították (12).

A robotsebészet kozmézise

Kozmetikai szempontból az elégedettséget egy csecsemő nem tudja önértékelni. De Barbosa és mtsai. a szülői és nem csecsemő betegek preferenciáját vizsgálta a heg megjelenésével kapcsolatban. Három csoportot mutattak be, összehasonlítva a hegeket nyitott és robotizált pyeloplasztikákkal, ureter újbóli beültetéssel és hólyagnövekedéssel. A 7 évesnél fiatalabb betegek esetében szüleiket is felkérték a kérdőív kitöltésére. Tizenhat szülő és 19 beteg töltötte ki a felméréseket. A pyeloplasztika szempontjából a legfontosabb tényezők a heg láthatósága, a heg mérete, a heg elhelyezkedése és a heg eltakarásának képessége voltak. Ezek az eredmények alátámasztják azt az elgondolást, hogy a robotsebészeti beavatkozással járó kisebb hegeket a betegek és a szülők preferálják. Azonban ez a preferencia kevésbé volt egyértelmű a pyeloplasztika csoportban. És a leggyakoribb urológiai csecsemő robot műtét a pyeloplasztika (13).

Casale támogatja a csecsemők robotműtétjét az egyenértékű műtéti eredmények miatt az elhanyagolható külső hegekkel és a szövetek kevesebb manipulálásával járó robotikával. A nyílt műtéthez képest kevesebb a kollagén lerakódása robotmetszésekkel. Tehát a kisebb robotportokból történő hegesedés nemcsak az esztétika, hanem a szövetgyógyulás szempontjából is előnyös lehet (14).

Ha egy hosszabb nyitott bemetszést több kis robotporttal hasonlítunk össze, akkor a vizsgálatok kevesebb nem-lineáris sebek teljes feszültségét mutatták, mint egy hosszabb bemetszés. A patológiás hegesedés következetesen nagyobb a magas feszültségű sebeknél (pl. Keloidok) (15). Ezért a kisebb trocar metszéseknek minimalizálniuk kell a fájdalmat és az ezzel járó hegesedést (16).

Robotsebészeti fájdalom

Ha a gyermekek robotkezelésével járó fájdalomkezelést vizsgáljuk, kevés adat áll rendelkezésre. A robotsebészet számos élettani hatása jól érthető. A megnövekedett intraabdominális nyomás következtében csökken a tüdő megfelelése, csökken a funkcionális maradék kapacitás és nő a légúti ellenállás. Ha a nyomás elég magas, perifériás érszűkület esetén megnőhet a szívteljesítmény. Emellett megnövekedhet a renovascularis ellenállás és csökkenhet a vénás vénán keresztüli áramlás (17). Kevés adat áll rendelkezésre azonban az anesztetikus szempontok és a posztoperatív kezelések áttekintésére a gyermekeknél végzett robotműtéteknél.

A fájdalomról szóló legtöbb jelentés egyszerűen összefoglalja a kábítószer-használatot. Tanaka és mtsai. összehasonlította a nyílt és a laparoszkópos pyeloplasztikákat, és alacsonyabb narkotikus töltést látott a serdülőkori és serdülőkori populációkban. A 10 évesnél fiatalabb betegeknél azonban nem láttak különbséget (18). Smith és mtsai. összehasonlították a nyílt és robotos újratelepítést 50, 3–144 hónapos betegnél. A nyílt javításokhoz képest alacsonyabb kábítószer-használatot tapasztaltak a kétoldalú robot-újratelepítés során. Az egyoldalú reimplantációk összehasonlításakor azonban nem láttak statisztikailag szignifikáns különbséget. Emellett nem vázolták a nem kábító fájdalomcsillapítók alkalmazását (19).

Egyes jelentések mind a kábítószer-használatot, mind a fájdalom skáláját értékelték. Marchini és mtsai. retrospektív áttekintést végzett a nyílt és robotos újratelepítésről, ahol összefoglalták a fájdalom skáláját és a kábítószer-használatot. Habár a két kohorszban nem volt szignifikáns különbség a fájdalomban, elemzésük csak azokat a betegeket vonta be, akiknek a fájdalomskálája> 2 volt (20). Lee és mtsai. összehasonlította a nyílt és a laparoszkópos kohorsz eredményeit. Nem láttak statisztikailag szignifikáns különbséget a 13 cm-es betegek fájdalomskáláiban vagy a puboxifoid távolságban (PXD)> 15 mm-nél. Ezek az eredmények egyetlen sebésztől származnak, ezért nem biztos, hogy a tömeg számára lefordítható (27).

A technika jártasságát tekintve a laparoszkópos testen belüli varrás nehézkes és technikailag nagy kihívást jelent sok sebész számára. Ezek a technikai kihívások gátolták a standard laparoszkópos pyeloplasztikák és az ureter újbóli beültetés iránti lelkesedést. A robotika azonban pontosabb és hatékonyabb varrást kínált (21). Ez kiterjesztette a minimálisan invazív műtétek alkalmazását nemcsak ureteropelvicus csatlakozási obstrukció (UPJO) és vesicoureteralis reflux (VUR), hanem részleges nephrectomia, hólyagnagyobbítás és katéterezhető sztómák létrehozása szempontjából is.

A szokásos laparoszkópiával ellentétben a robotsebészet gyorsabb tanulási görbével rendelkezik (28). Sorenson és mtsai. összehasonlította az első 33 robot- és nyitott pyeloplasztikát, amelyet a felsőbb kar végzett. A csoportok összehasonlításakor nem volt szignifikáns különbség a tartózkodás hosszában, a fájdalom pontszámában vagy a műtéti sikerben. A szövődmények száma azonos volt a két csoportban. Az első 15–20 robotos eset után azonban az összes robot-operációs idő a nyílt pyeloplasztika egy szórásán belül volt (29). Dangle és mtsai. operációs idejük 20 perccel csökkent az első 5 roboteset után (4). Lee és mtsai. összehasonlította az eredményeket a nyílt (OPN) és a robot (RALP) pyeloplasztikákkal. A lineáris regresszió és az ANOVA nem mutatott szignifikáns változást az időben az OPN csoportban, de a RALP csoportban jelentős javulás volt tapasztalható (21). Kassite és mtsai. két sebész tanulási görbéjét elemezte, akik újak voltak a robotműtét elvégzésében. Összesen 42 RALP-t végeztek 41 betegnél. Számoltak a betegek komplexitási tényezőivel. Nem meglepő módon azt találták, hogy a bonyolultsági tényezők befolyásolták a műtéti eredményeket. A beteg komplexitási tényezőinek és a perioperatív adatoknak a vizsgálata után úgy érezték, hogy több mint 41 esetre van szükség az elsajátításhoz (30).

Robot tok kiválasztása

Az idők folyamán nőttek az adatok a gyermekkori robotsebészetről. Más tudományágakban a gyermeki robotsebészeti beavatkozásokat nagyon sokféle műtéti esetre alkalmazták. Ezen esetek többsége hasi, de néhány mellkasi eset volt. 2008-ban Meehan 24 különböző robot eljárásról számolt be gyermekeknél. Ezeknek az eseteknek a többségét soha nem hajtották végre minimálisan invazív megközelítéssel ezek a szerzők. Ebben a sorozatban az egyetlen átalakítás a berendezés meghibásodása miatt vagy a robotportokon keresztül a szokásos laparoszkópos berendezésekkel kapcsolatos problémák miatt következett be. De nem történt átalakítás a robot műszerek sérülései miatt. Úgy érezték, hogy az ápolócsoport kritikus fontosságú a pozitív eredmények szempontjából. A központi szervezet megerősítése érdekében kórházuk bozótápolót nevezett ki robotkoordinátoruknak. Korszerűsítették a keringő nővér képzését. Úgy érezték, hogy a kijelölt személyzet javította felállítási és forgalmi idejét. Miután a helyükre került, a robot tokok összes technikai aspektusa javult (31).

Bár a csecsemők robotműtétjének adatai kevésbé megbízhatóak, az eredmények a felnőtt lakossághoz hasonló előnyöket mutattak. A csecsemőkről szóló jelentések alacsonyabb műtét utáni fájdalomcsillapítót használtak. A kórházi tartózkodás is rövidebb, ami a szülők és gondviselők gyorsabb munkába állásához vezethet (4, 32, 33).

Több jelentés kimutatta, hogy a gyermekeknél a robotműtétek szövődményei alacsonyak. Amikor szövődmények lépnek fel, általában Clavien 1. és 2. fokozatúak. A szövődmények gyakran nem a robot technikájából származnak, hanem az ureter stentekhez kapcsolódnak (3, 4, 34). Ami a legfontosabb, hogy a műtét sikerességi aránya összehasonlítható a nyílt műtéttel.

Robot eljárások széles skáláját írták le gyermekeknél. A gyermekeknél (különösen a csecsemőknél) jelentett eredmények azonban korlátozottak. A mai napig a pyeloplasztika az elsődleges gyermekgyógyászati robotsebészet, hasonló biztonságossággal és hatékonysággal, összehasonlítva a nyílt vagy a szokásos laparoszkópos megközelítéssel. Ezt alátámasztották nagy többcentrikus vizsgálatok (35). Ezt az Európai Szövetség az Urológiai Gyermekgyógyászatról is támogatta. Az irányelvek elismerik a minimálisan invazív műtét előnyeit, kijelentve, hogy "tapasztalt kézben a laparoszkópos vagy retroperitoneoszkópos technikáknak és a robot által támogatott technikáknak ugyanolyan sikere van, mint a szokásos nyílt eljárásoknak." Azt is kijelentik, hogy „a robot által támogatott laparoszkópos pyeloplasztikának ugyanazok az előnyei vannak, mint a laparoszkópos pyeloplasztikának, valamint jobb manőverezhetőség, jobb látás, könnyebb varrás és megnövekedett ergonómia, de magasabb költségek.” A robotok pyeloplasztikájának csecsemőknél betöltött szerepe azonban kevésbé támogatott, amikor az EUA kijelenti: „Úgy tűnik, hogy a legkisebb invazív eljárásoknak nincs egyértelmű előnye egy nagyon fiatal gyermeknél, de a jelenlegi adatok nem elegendőek a levágási kor elhalasztásához (36 ). ”

A laparoszkópos és robotikus ureter újbóli beültetést a hosszabb műtéti idők és a változó sikeresség miatt nem széles körben elfogadták. Sok jelentés azt mutatja, hogy a robotok újratelepítésének sikere alacsonyabb, mint a nyitott javításoké (37–39). Az anti-reflux műtétet csecsemőkorban ritkán jelzik.

Robotikus részleges nephrectomiát írtak le gyermekeknél és néhány csecsemőnél. Egyesek szerint az érrendszer ügyessége és vizualizációja a robotikával jobb. Sokak szerint a varrás hatékonyabb a robotikával. Ez akkor releváns, ha a maradék egészséges veseszövetbe támasztó varratokat helyeznek. A gyűjtőrendszerben varrásra is szükség lehet.

Tekintettel a megnövekedett kézügyességre, a robotika hasznos lehet komplex rekonstrukció (pl. Hólyagnagyobbítás, Mitrofanoff létrehozás, hólyagnyak rekonstrukció) végrehajtása során. Ezt először 2002-ben írták le (40). A robotos hólyagnagyobbításnak hosszabb operációs ideje van, mint a nyílt műtétnek, de alacsonyabb a vérvesztesége és rövidebb a kórházi tartózkodása is (41, 42). Ezek a bonyolult rekonstrukciós esetek azonban a gyermekkori robotsebészeti szakirodalom kis részét képviselik (43–45). És ezeket a bonyolult rekonstrukciós eseteket nem csecsemőkorban végzik.

Bár sokféle gyermeki urológiai esetet végeztek robot segítséggel, a gyermekgyógyászatban elsődleges indikációja a robot pyeloplasztika.

Esetspecifikus sebészeti eredmények

Pyeloplasztika műtéti eredményei

Mint korábban említettük, a leggyakrabban elvégzett urológiai robotműtét egy ureteropelvicus csatlakozási obstrukció (UPJO) pyeloplasztikája. Sok éven keresztül a nyílt pyeloplasztikát tekintették a terápia aranyszínvonalának (36). Sok korai jelentés a gyermekkori robot-segített laparoszkópos pyeloplasztikákról (RALP) hasonlította össze az eredményeket a laparoszkópos és a nyílt technikákkal. Ezek azonban kicsi, egyközpontú esetsorok voltak, 10 vagy kevesebb betegnél (32, 46, 47).

Ha kifejezetten a csecsemők eredményeit vizsgáljuk, akkor az adatok kevésbé megbízhatóak. Ballouhey és mtsai. értékelte a robotsebészeti eredményeket 15 kg alatti és annál nagyobb betegeknél. Úgy találták, hogy a siker aránya összehasonlítható volt. 62 betegük 11,1 kg-os átlagtömeggel, 116 beteg pedig 30,2 kg-os átlagtömeggel rendelkezett. Az átlagos követési idő 37 hónap volt. A leggyakoribb műtétek a pyeloplasztika, a nephrectomia és a fundoplication voltak. Bár a kisebb betegeknél a beállítási idő hosszabb volt, a műtéti idő és a kórházi tartózkodás teljes időtartama statisztikailag nem különbözött.

Kutikov és mtsai. volt az egyik legkorábbi jelentés a csecsemők robotműtétéről. 9, 3–8 hónapos csecsemőnél retrospektív vizsgálatot végeztek a robot-pyeloplasztikákról. Az átlagos operációs idő 122. Nyolc perc, a konzol átlagos ideje 72,1 perc volt. Az átlagos kórházi tartózkodás 1,4 nap volt. Nyolcvannyolc százaléknak feloldódása vagy javulása volt a hidronephrosisban. Egyetlen betegnek sem kellett áttérnie nyílt vagy standard laparoszkópos technikára (32).

Kawal és mtsai. megvizsgálta a robot pyeloplasztikákkal kapcsolatos 4 éves tapasztalatukat 138 betegnél, akik közül 34 csecsemő volt. Sorozatukban a többváltozós és összehasonlító elemzés alacsonyabb morfin-ekvivalenseket mutatott csecsemőknél. Megjegyzendő, hogy a csecsemők nagyobb eséllyel helyezték el a perkután sztentet. A csecsemő kohorsz sikere 96% volt. Hat betegnél (4%) volt szükség ismételt műtétre. Bár a csecsemőknél 29,4% volt a komplikációk aránya, ez hasonló volt az idősebb népességhez (30,8%). A jelentett szövődmények alacsony fokozatúak voltak: 60% -a Clavien 1. és 2. fokozatú volt (fájdalom, húgyúti fertőzés). Negyven százaléka Clavien 3. fokozatú volt (stent eltávolítása és pótlása). Mind a csecsemők, mind az idősebb gyermekeknél a leggyakoribb szövődmények stenthez kapcsolódtak, a sürgősségi osztályon végzett fájdalom és hematuria értékelésével (49).

Dangle és mtsai. áttekintették a csecsemő pyeloplasztikákkal kapcsolatos tapasztalataikat, összehasonlítva a nyílt és robotizált megközelítéseket. Mindegyik karon 10 beteg volt. A betegek átlagos életkora 3,31 hónap volt. A műtét utáni eredmények hasonlóak voltak a nyitott és robotkarok esetében: a tartózkodás hossza (2,2 vs. 2,1 nap), a becsült vérveszteség (6,5 vs. 7,6 ml), a szokásos étrendig tartó napok (1 vs. 1,1 nap) és az foley eltávolítása (1,3 vs. 1,3 nap). Azonban a teljes működési idő hosszabb volt a robotcsoportban (199 vs. 242 perc). Az amortizáció, a robotköltség, a karbantartás és az értékcsökkenés nélkül a közvetlen költségek hasonlóak voltak (esetenként 4410 dollár vs. 4979 dollár). A műtéti siker szempontjából a hidronephrosis javulása mindkét csoportban azonos volt. Ezek a szerzők felismerik a sebészi tapasztalat fontosságát a robotsebészeti csecsemők elvégzése előtt. Idősebb szerzőjük 28 pyeloplasztikát és 60 egyéb komplex robot-eljárást hajtott végre idősebb gyermekeknél, mielőtt csecsemőknél robot-műtétet folytattak volna (4).

2015-ben Avery et al. a csecsemő robot-pyeloplasztikájának több intézményes tapasztalatáról számolt be. 5 különböző intézmény 6 sebészének eredményéről számoltak be. Hatvan 12 hónaposnál fiatalabb betegnél 62 robot-pyeloplasztikán estek át. Ezt minden beteg transzperitoneális megközelítéssel végezte. Az átlagéletkor 7,3 hónap, az átlagos súly pedig 8,1 kg volt. 91% -os sikerarány volt, 11% -os szövődményesség mellett. A szövődmények 1. fokozat (1 beteg), 2. fokozat (2 beteg) és 3. fokozat (4 beteg) voltak. Nem történt zsigeri vagy érrendszeri sérülés. De a szövődmények a következők voltak: két port sérv, egy vizelet szivárgás, egy megtartott sztent, egy ileus, egy vesekő és egy húgyúti fertőzés. 72% -át a posztoperatív 1. napon bocsátották ki. Mind a hat sebésznek több mint 5 éves tapasztalata volt az ösztöndíj utáni képzésen (3).

Mivel az 5 mm-es robot műszerek hosszabb csuklós karral rendelkeznek, egyes sebészek elterelik az 5 mm-es műszerek használatát, 8 mm-es műszerek javára. Baek és mtsai. összehasonlította a csecsemő és a nem csecsemő RALP perioperatív paramétereit 2 éves időtartam alatt. 16 csecsemő és 49 nem csecsemő volt. Nem volt különbség az operációs idő, a kórházi fájdalomcsillapító gyógyszerek használata vagy a kórházi tartózkodás között. A sikerek aránya hasonló volt: 93% csecsemőknél és 100% vagy nem csecsemőknél (p = 0,08) (50).

Húgycső reimplantációs műtéti eredményei

A robot ureteres újratelepítéssel járó eredmények még fejlődnek. A csecsemőkre vonatkozó adatok pedig nagyon korlátozottak. A kezdeti robotélmény intravesikális megközelítést igényelt. Ennek a megközelítésnek a sikerességi aránya 83 és 100% között változott. A szövődmények aránya 0–52% volt (20, 51, 52).

Több adat van az extravesicalis megközelítéssel végrehajtott robot ureteres reimplantációs műtétekről. Ezekben a sorokban a komplikációk aránya 0 és 40% között mozgott. A sikerek aránya azonban 77 és 100% között változott. A robot húgycső reimplantációja nem vált az anti-reflux műtétek ellátásának standardjává (4, 21, 37, 38, 53–55).

2011-ben Smith és mtsai. leírt egy csecsemő extravesicalis robotbaültetést egy 3 hónapos csecsemőre (19).

A robot ureterális reimplantációval járó szövődmények aránya alacsony volt. Boysen és mtsai. kilenc intézmény több intézményes felülvizsgálatát végezte el. Ez összesen 260 beteget tartalmazott (363 ureter). A teljes szövődmény mértéke 9,6% volt. Nem voltak Clavien 4. vagy 5. fokozatú szövődmények. Ez egy nagy kohorsz volt, de nem csak a csecsemőkre jellemző (58).

Ha szükséges, az ureter újbóli beültetése korlátozza a csecsemők használatát, mivel kis hólyagkapacitásuk van. Intravesicalis megközelítés esetén 130 ml hólyagkapacitás előnyös (59). Tekintettel a korlátozott adatokra és a csecsemőkorban történő ritka beavatkozási szükségletre, nincs meghatározva szerep a csecsemőknél végzett robot ureteres reimplantációs műtétben.

Vegyes esetek

Ballouhey és mtsai. robotos részleges nephrectomiát vizsgált kisgyermekeknél. Ez nem volt jellemző a csecsemőkre, de 28 betegből álló kohorsz volt, mind a 10 kg-osnál magasabb volt a szövődmény aránya, de statisztikailag nem volt szignifikáns (65).