Táplálkozási állapot, növekedés és betegség kezelése 1-es típusú diabetes mellitus és celiakia egy- és kettős diagnózisával rendelkező gyermekeknél

Absztrakt

Háttér

A szubklinikai cöliákia (CD) következményei az 1-es típusú diabetes mellitusban (T1DM) továbbra sem tisztázottak. Megvizsgáltuk a növekedést, az antropometriát és a betegségek kezelését kettős diagnózisú gyermekeknél (T1DM + CD) CD diagnózis előtt és után.

Mód

Antropometriát, glikált hemoglobint (HbA1c) és IgA szöveti transzglutaminázt (tTg) gyűjtöttünk CD-diagnózis előtt és után 23 gyermeknél, T1DM + CD-vel. Ezt a csoportot demográfiai adatok, T1DM időtartam, életkor, CD diagnózis és T1DM kezdet alapján egyeztettük 23 CD és 44 T1DM kontrollal.

Eredmények

A T1DM + CD-vel és a kontrollcsoporttal rendelkező gyermekek között a növekedésben vagy az antropometriában semmilyen különbséget nem találtunk. A T1DM + CD-vel rendelkező gyermekeknél a BMI z-pontszámuk két évvel azelőtt magasabb volt, mint a CD-diagnózisnál (p

Háttér

A lisztérzékenység (CD) aberrált immunológiai válasz az étkezési glutén bevitelére genetikai hajlamú egyéneknél, ami villous atrófiát, kriptahiányt és a vékonybél nyálkahártyájának hiperpláziáját, valamint tápanyagok felszívódását okozza. [1]. A „klasszikus” CD tipikus klinikai megjelenése magában foglalja a gyenge lineáris növekedést és táplálkozási állapotot, hasi fájdalmat és feszülést, hasmenést és vashiányos vérszegénységet [2]. Az egész életen át tartó gluténmentes étrend (GFD) betartása az egyetlen általános irányítási módszer a CD-k esetében. Nagyon specifikus és érzékeny szerológiai autoimmun markereket, például IgA anti-endomysial (EMA) és IgA szöveti transzglutaminázt (tTg) használnak a CD rutinszűrésére; lehetővé teszi a „csendes” és „atipikus” formák azonosítását, amelyek nem fejezik ki a tüneti CD „klasszikus” jellemzőit [3].

Az 1-es típusú diabetes mellitusban (T1DM) szenvedő egyének fokozottan veszélyeztetettek a CD kialakulásában [4]. A genetikai hajlam [5], a T1DM kezdeténél jelentkező fiatal kor [6], a női nem [7] és a glutén korai bevezetése a csecsemő étrendjében [8, 9] a T1DM-ben szenvedő embereknél a CD kialakulásának fokozott kockázatával jár. Annak ellenére, hogy a T1DM-ben szenvedőknél a CD jelentősen előfordul (2-12%), a fokozott kockázatúak rutinszerű szerológiai szűrése továbbra is ellentmondásos [10].

A legújabb primer irodalom áttekintése kimutatta, hogy azokban az egészségügyi szolgálatokban, amelyek a T1DM-ben szenvedő embereknél rutinszerű szerológiai szűrést végeznek, az antropometria és a növekedési paraméterek beszámoltak arról, hogy a CD-diagnózis idején a normál referenciaértékeken belül vannak [7, 11–14 ] (1. kiegészítő fájl: S1. Táblázat). A kettős diagnózissal rendelkező gyermekek azonban nem nőttek olyan jól, mint T1DM társaik, [7, 15] nagyobb súlyhiányban [7, 15, 16], magasságban [16, 17] és BMI z-pontszámokban [15, 16]. . Ezzel szemben két rendszeres szűrés nélküli központban végzett vizsgálatban a növekedés és a táplálkozási státus hiányai kifejezettebbek voltak a T1DM + CD-ben szenvedő gyermekeknél [16, 17] (1. kiegészítő fájl: S1. Táblázat).

Felmerült, hogy a vékonybél nyálkahártya-felépítésének megsemmisülése a T1DM-ben szenvedő, de diagnosztizálatlan CD-ben szenvedőknél a tápanyagok felszívódási zavarát okozza, ami a glikált hemoglobin A1c (HbA1c) szintjének csökkenését okozhatja [14, 16, 18], alacsonyabb inzulinigényt [11, 12], és növeli az ön által bejelentett súlyos hipoglikémiás epizódok gyakoriságát (1. kiegészítő fájl: S1. Táblázat). Ennek ellenére a bizonyítékok továbbra sem következetesek, és más tanulmányok szerint a HbA1c szintje [7, 12, 13, 17], sem a súlyos hipoglikémiás epizódok száma [7, 13–17] nem mutat különbséget (1. kiegészítő fájl: S1. Táblázat). A vizsgálati eredmények következetlenségét (1. kiegészítő fájl: S1. Táblázat) a kohorsz méretének, a vizsgálat felépítésének, a hiányzó vagy rosszul illeszkedő kontrollcsoportoknak [11, 16], a GFD betartásának hiánya [7, 11, 14, 15, 19], a glikémiás epizódok pontatlan önjelentése, változatos szűrési gyakorlatok, a diétás támogatás elérhetősége az egészségügyi központok között és a CD-diagnózis késleltetésének időtartama (1. kiegészítő fájl: S1. Táblázat). Eddig egyetlen tanulmány sem vizsgálta a kettős diagnózis hatását a CD kezelésére és a gluténmentes étrend (GFD) betartására.

A jelenlegi tanulmányban meghatároztuk a CD és a T1DM növekedési mintázatát, antropometriáját és betegségkezelését a CD diagnosztizálása és kezelése előtt és után a T1DM + CD-vel szkrínelt és endoszkóposan diagnosztizált gyermekeknél, és összehasonlítottuk ezeket a gyermekek pontosan illesztett kontroll csoportjaival a T1DM vagy a CD egyszeri diagnózisával.

Mód

A jelen vizsgálat T1DM, CD vagy kettős diagnózisú (T1DM + CD) gyermekeket vett fel, akik rendszeresen ellátogattak a brit Glasgow-i Royal Hospital for Sick Children érintett kórházába. Az adatokat két, a gyermek gasztroenterológiai, a hepatológiai és a táplálkozási, valamint a gyermekdiabétesz helyi osztályának birtokában lévő két prospektív klinikai adatbázisból nyertük. A vizsgálat idején a T1DM adatbázis 1203 T1DM-es embert tartalmazott, akiket 2000 és 2012 között helyben kezeltek. Az egyéneket rendszeresen 3–4 havonta ellenőrizték. A növekedési paraméterekre (pl. Magasság) és a táplálkozási állapotra (pl. Súly és BMI), valamint a HbA1c-re, mint a glikémiás kontroll indexére vonatkozó információkat minden klinikai értékelés során rögzítettük az adatbázisban. 2002-től a T1DM gyermekeket diagnosztizálva és 2 éves időközönként szűrjük specifikus CD szerológiai markerek, anti-endomysialis antitestek (EMA) és 2003-tól tTg vagy IgA EMA esetén IgA hiány esetén. A pozitív szerológiával rendelkezők endoszkópos vizsgálatokon estek át a diagnózis megerősítésére. Azoknak, akiknek a Marsh-kritériumok alapján diagnosztizálták a CD-t, azt tanácsolták, hogy kövessék a GFD-t.

Adatkezelés

A T1DM + CD-ben szenvedő gyermekeket tekintették elsődleges összehasonlító csoportnak, és antropometrikus méréseket végeztek a CD diagnózisakor, valamint egy és két évvel a diagnózis előtt és után (1. ábra). Mind a CD, mind a T1DM gyermekeket minden időpontban a T1DM + CD csoporthoz illesztettük (1. ábra). A magasságot, a súlyt és a BMI z-pontszámokat az 1990-es Egyesült Királyság referenciaadatainak felhasználásával számították ki [20]. A növekedési sebességet és a táplálkozási állapot változását a magasság z-pontszámai és a BMI z-pontszámai közötti különbségként (∆) számítottuk ki a CD-diagnózis és a diagnózis előtt és után két és két évvel eltelt időpontok között. A BMI besorolása „Vékony” (BMI ≤ −2SD), „Normál súly” (−2SD 1. ábra)

Tanulmányterv a nyomon követés minden egyes időpontjában összegyűjtött adatokkal.

Statisztikai analízis

A kvalitatív adatok (például a T1DM + CD-vel és a T1DM-ben szenvedő betegek közötti kóros HbA1c gyakorisága) kiértékeléséhez a chi-négyzet és Fisher pontos tesztjét használtuk. A folyamatos, nem parametrikus adatokhoz a csoportok közötti különbségeket Kruskal-Wallis és Mann – Whitney U tesztekkel tesztelték. A normál eloszlású adatok átlagának összehasonlítását kétmintás t-próbával végeztük. Egy minta t-próbát alkalmaztunk a magasság z-pontszámainak a nemzeti referenciaadatoktól (UK 1990) való eltéréseinek, valamint a páros t-próbák és az egymintás Wilcoxon-tesztek segítségével egyetlen csoporton belüli különbségek értékelésére különböző időpontokban. Pearson-korrelációt alkalmaztunk a folyamatos változók közötti lineáris összefüggés értékelésére. P-érték

Eredmények

A tantárgy jellemzői

Összesen 1203 T1DM gyermekből, akik a helyi kórházban részesültek ellátásban, 45-nél (3,7%) szintén diagnosztizáltak CD-t. A kettős diagnózissal (T1DM + CD) fiatalabbak voltak a cukorbetegség kezdetekor [átlag ± SD, évek: (5,4 ± 0,7 vs 7,4 ± 6,4; p = 0,011)], mint a T1DM gyermekek fennmaradó kohorszában (n = 1158). Ugyanígy a T1DM + CD-ben szenvedő gyermekeknél idősebb korban diagnosztizálták a CD-t [átlag ± SD, évek: (10,8 ± 4,3 vs 7,3 ± 2,8, p 1. táblázat) A coeliakia (CD), az 1-es típusú diabetes mellitus (T1DM) és a kettős diagnózis (T1DM + CD) gyermekek tantárgyi jellemzői

Növekedés és tápláltsági állapot

Összehasonlítás az Egyesült Királyság 1990. évi referencia adataival

A T1DM + CD-ben szenvedő gyermekeknél a magasság, a súly és a BMI z-pontszámai a vizsgálat egyik időpontjában sem különböztek szignifikánsan az Egyesült Királyság referenciaértékeitől (2. táblázat). A CD-vel rendelkező gyermekeknél szignifikánsan alacsonyabb volt a z-pontszám a CD-diagnózisnál (CDx), egy (CDx + 1 év) és két (CDx + 2 év) évvel a diagnózis után, összehasonlítva az Egyesült Királyság 1990-es referenciapopulációs adataival [Height z-score, átlag ± SD: (CDx: -0,72 ± 0,97, p = 0,002; CD + 1 év: -0,63 ± 1,19, p = 0,023 és CDx + 2 év: -0,32 ± 0,76, p = 0,044)] (2. táblázat). Ugyanebben a csoportban a BMI és a súly z-pontszámai a vizsgálat egyik időpontjában sem tértek el az országos normáktól (2. táblázat). A T1DM-ben szenvedő gyermekeknél a BMI és a magasság z-pontszámai nem különböztek meg a referenciapopulációtól, azonban az időpontszámok többségében életkorukhoz képest nehezebbek voltak [súly z-pontszám, átlag ± SD: (CDx-1 év: 0,26 ± 0,83, p = 0,05; CDx: 0,36 ± 0,85, p = 0,008; CDx + 1 év: 0,30 + 0,85, p = 0,027; CDx + 2 év: 0,29 ± 0,81, p = 0,032)] (2. táblázat).

Összehasonlítás a csoportok között különböző időpontokban

A magasság, a súly és a BMI z-pontszámok átlagos mérése minden időpontban hasonló volt a T1DM + CD és CD kontrollcsoport között. Hasonlóképpen, a T1DM + CD és a T1DM kontrollok között nem volt szignifikáns különbség a magasságban vagy a BMI z-pontszámokban a CD-diagnózis előtt vagy után (2. táblázat). Ez utóbbi csoportokban a T1DM + CD-vel rendelkező gyermekek általában könnyebbek voltak (súly z-pontszám), mint a T1DM-esek két évvel a diagnózis előtt, a CD-diagnózis mellett és egy évvel a CD-diagnózis után, bár az átlagos különbség nem érte el a statisztikai szignifikanciát [T1DM + CD vs T1DM: súly z-pontszám, átlag ± SD: (CDx-2 év: −0,21 ± 1,30 vs 0,33 ± 0,85, p = 0,08, CDx: −0,19 ± 1,26 vs 0,36 ± 0,85, p = 0,07 és CDx + 1 év –0,19 ± 1,26 vs 0,36 ± 0,85, p = 0,06)] (2. táblázat).

Két évvel a CD diagnózisa előtt a BMI z-score (∆BMI z-score) változása nem különbözött a T1DM gyermekek és a T1DM + CD gyermekek között. A CD diagnózisát megelőző egy évben azonban az ∆BMI z-pontszám negatív és szignifikánsan alacsonyabb volt a T1DM + CD-nél, mint azok a T1DM gyermekek, akiknek az átlagos ∆BMI z-pontszáma nőtt [∆BMI z-score, átlag ± SD: T1DM + CD: -0,17 ± 0,4 vs T1DM: 0,14 ± 0,5, p = 0,009)]. A diagnózis után egy és két évvel a három csoport egyikében sem volt szignifikáns különbség a táplálkozási állapotban (∆BMI z-score) és a növekedési sebességben (∆Height z-score).

Változások az egyes csoportokon belül a CD diagnózisa előtt és után

A T1DM + CD-ben szenvedő gyermekeknél a BMI z-pontszám szignifikánsan magasabb volt két évvel a CD-diagnózis előtt, mint a CD-diagnózisnál [BMI z-score, átlag ± SD: (CDx-2 év: 0,14 ± 0,95 vs CDx: −0,03 ± 1.62, p 2. ábra

Azok a résztvevők szintjei (vonala) és százalékos aránya (oszlopok), akiknél HbA1c és tTG emelkedik celiaciás betegségben (CD), 1-es típusú cukorbetegségben (T1DM) és kettős diagnózisban (T1DM + DM). Felső panel: A bal tengely a résztvevők százalékos arányát (oszlopokat) mutatja a megemelkedett HbA1c értékkel (> 7,5%); a jobb tengely az átlagos (vonalak) HbA1c szinteket (%) hibasávokkal jeleníti meg. Alsó panel: A bal tengely a megemelkedett tTG-vel rendelkező résztvevők százalékos arányát (sávokat) mutatja (> 7,0 U/ml); a jobb tengely az átlagos (vonalak) tTG-szinteket (U/ml) mutatja a hiba (SEM) oszlopokkal. CD: Celiac Disease; T1DM: 1. típusú cukorbetegség; T1DM + DM: 1. típusú cukorbetegség és lisztérzékenység; tTG: szöveti transzglutamináz; HbA1c: Glikált hemoglobin A1c; CDx: Celiac Disease diagnózis; CDx + 1: egy évvel a lisztérzékenység diagnózisa után; CDx + 2: Két évvel a lisztérzékenység diagnózisa után; CDx-1: Egy évvel a lisztérzékenység diagnózisa előtt; CDx-2y: Két évvel a lisztérzékenység diagnózisa előtt.

A GFD betartása CD és T1DM + CD csoportokban

Az átlagos tTg-koncentráció nem különbözött a T1DM + CD-vel és CD-vel rendelkező gyermekek között a diagnózis felállításakor és a nyomon követés során (2. ábra). A CD-diagnózishoz képest a plazma tTg-koncentrációja egy és két évvel a GFD-kezelés után szignifikánsan csökkent mindkét csoportban (T1DM + CD és CD) (p 7,0 U/ml) egy évvel a CD-diagnózis után, összehasonlítva a CD-kontrollokkal (CDx-CDx + 1 év; T1DM + CD: 100% - 71%, p = 0,18 és CD: 100% - 45%, p

Vita

A súlygyarapodás a T1DM-ben szenvedő betegeknél elismert jellemző az intenzív inzulinkezelés során [24]. A T1DM-et gyakran a cukorbetegség diagnosztizálása előtti súlycsökkenés és az inzulinkezelés megkezdését követő súlygyarapodás jellemzi. Ez megzavarja a korábbi vizsgálatokat, amelyek nem vették figyelembe a növekedés ingadozásait az inzulinkezelés kezdetekor [11, 13, 17]. A jelenlegi vizsgálatban az összes T1DM és T1DM + CD-s gyermeket meghatározták, hogy T1DM diagnózist diagnosztizáltak több mint két évvel a CD diagnózisa előtt, hogy kiküszöböljék a remissziós fázist a T1DM diagnózis után. Ezenkívül, mivel a T1DM kontrollcsoportot a T1DM diagnózis diagnosztizálásakor és a T1DM időtartamát is megegyeztük a CD megjelenésekor (kiindulási érték), minden befolyás egyenletesen tükröződik mindkét csoportban.

Eredményeink összhangban állnak számos olyan vizsgálattal, amely szerint a T1DM és a T1DM + CD betegek HbA1c szintje nem mutat szignifikáns különbséget a CD diagnózisa előtt vagy után [12, 13]. Más tanulmányok azonban alacsonyabb HbA1c-szintről [14, 16] vagy emelkedett HbA1c-szintről [25] számoltak be, az inzulinigény csökkenésével és a hipoglikémiás epizódok számának növekedésével együtt a CD-diagnózist megelőző időszakban [11, 12] . A szerzők ezt a bél nyálkahártyájának a tápanyagok felszívódását akadályozó lehetséges pusztulásának tulajdonították [14]. A jelenlegi tanulmányban a HbA1c szint szignifikánsan megemelkedett egy és két évvel a CDx után a T1DM + CD gyermekeknél, azonban hasonló növekedést figyeltek meg a T1DM-ben szenvedőknél, ami arra utal, hogy ez inkább a T1DM betegség progressziójának jellemzője, mintsem a CD eredménye diagnózis. Ennek oka lehet, hogy az inzulinterápiában rosszabbul betartott serdülők [26], és ebben a korban a T1DM + CD nagy részét diagnosztizálják. A T1DM + CD-ben szenvedő gyermekeknél a HbA1c szint jelentős ingadozásának hiánya tanulmányunkban a rendszeres szűrővizsgálatok eredményeként, hajlamosak a CD korábbi diagnózisára, de a magas szintű diétás felügyelet miatt is, amelyet ezek a gyerekek a központunkban kapnak.

A GFD szigorú betartása összefügg a nyálkahártya szövettani helyreállításával és a táplálkozási állapot javulásával a CD-ben szenvedő embereknél, de a betartást nehéz pontosan értékelni, és tanulmányok során gyakran felülnézték [7, 11, 14, 15]. Ebben a vizsgálatban a T1DM + CD gyermekek szignifikánsan alacsonyabb arányban voltak normális tTg-szinttel (

Következtetések

A CD korai diagnózisa és a GFD megkezdése rendszeres diétás felügyelet mellett megakadályozhatja a T1DM + CD-vel rendelkező gyermekek táplálkozási állapotának további romlását, és csökkentheti a CD-szövődmények esélyét anélkül, hogy bármilyen nyilvánvaló hatása lenne a T1DM-kontrollra. Azokban a központokban, ahol nem történik meg a CD rutinszűrése, a klinikusoknak ébernek kell maradniuk ezen klinikai jellemzőkkel kapcsolatban, és ennek megfelelően kell vizsgálniuk.