Tünetmentes hiperurikémia kezelésére vagy nem kezelésére Musztafa H - Szaúdi J Med Med Sci

Tünetmentes hiperurikémia kezelésére vagy nem

Hamid Musztafa
Orvostudományi Tanszék, Umm Al-Qura Egyetem, Makkah, Szaúd-Arábia

A webes közzététel dátuma

2014. július 18

Levelezési cím:
Hamid Musztafa
Orvosi Osztály, Umm Al-Qura Egyetem, P. O. Box 7607, Makkah
Szaud-Arábia

DOI: 10.4103/1658-631X.136996

Absztrakt arab nyelven

ملخص البحث:
تعنى هذه الدراسة بارتفاع حمض اليوريك في الدم والذي يسبق ارتفاع حمض اليوريك غير المصحوب بنوبات ال. ويعتبر هذا التدرج أو التعاقب مختلفا من شخص لآخر ويمكن كذلك عدم تكونه مطلقًا.
وبناءًا على ذلك فهناك جدل كبير فيما إذا كان لابد من علاج زيادة حمض اليوريك غير المصحوب بأعراض من ع.
شملت هذه الدراسة الاستطلاعية استبانة في منطقة مكة المكرمة. تمت الإجابة عليها من 104 طبيب ذوي تخصصات مختلفة مثل أطباء الأسرة ، وأخصائي العظام وأخصائي أمراض الروماتيزم.
ولقد بينت الدراسة أن الأطباء المتخصصين في علاج مرض النقرس في منطقة مكة المكرمة, يعتمدون على نسبة حمض اليوريك في الدم فقط ولا يلتزمون بالمبادئ التوجيهية الدولية في ذلك.

Kulcsszavak: Allopurinol, hiperurikémia, szérum húgysav

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Mustafa H. Tünetmentes hiperurikémia kezelésére vagy nem kezelésére. Szaúdi J Med Med Sci 2014; 2: 95-100

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Mustafa H. Tünetmentes hiperurikémia kezelésére vagy nem kezelésére. Saudi J Med Med Sci [soros online] 2014 [idézve: 2020. december 13.]; 2: 95-100. Elérhető: https://www.sjmms.net/text.asp?2014/2/2/95/136996

A hiperurikémia az automatizált enzimatikus (urikáz) módszerrel mért szérum húgysavszint, amely meghaladja a férfiaknál 7,0 mg/dL-t, a nőknél pedig 6,0 mg/dL-t meghaladja a húgysavszintet. [1], [2], [3], [4]

Biológiailag szignifikáns hiperurikémia lép fel, amikor a szérum urátszintje meghaladja az urát oldhatóságát a szérumban és az extracelluláris terekben, például az ízületben vagy a lágyrészben, körülbelül 6,8 mg/dl-re 37 ° C-on. [5], [6], [7], [8] Ezen küszöbértéket meghaladó szérum urátszintnél a húgysav mononátrium-urát kristályként csapódik le ezekben a rekeszekben, de különböző okokból nem mindig okoz gyulladásos választ. [7] A krónikus kristálylerakódás megnyilvánulása, beleértve a köszvényes ízületi gyulladást is, előfordulhat, bár a tünetmentes hiperurikémia sok éven át fennáll progresszió nélkül. [5]

1. szakasz: Tünetmentes hiperurikémia: Gyakori és önmagában nem képez betegséget. Ebben az időszakban az urátlerakódások közvetlenül hozzájárulhatnak a szerv károsodásához. Ez azonban nem mindenkiben fordul elő, és jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy tünetmentes hiperurikémia esetén indokolt lenne a kezelés. [5]

2. és 3. szakasz: Akut köszvény és interkritikus periódusok. Ha elegendő mennyiségű urátlerakódás alakul ki az ízületek körül, és ha a helyi miliő vagy valamilyen trauma kiváltja a kristályok felszabadulását az ízületi térbe, a beteget köszvény akut rohamai fogják szenvedni. [5]

4. szakasz: Haladó köszvény. Ha a kristálylerakódások tovább halmozódnak, akkor a betegek krónikusan merev és duzzadt ízületeket alakíthatnak ki. [5]

A tünetmentes hiperurikémiától az előrehaladott köszvényig terjedő progresszió személyenként nagyon változó. A legtöbb embernél sok évre van szükség a fejlődéshez. [5]

A hiperurikémiát okozhatja az urát túltermelése vagy sokkal gyakrabban, a vesék vagy mindkettő nem hatékony kiválasztása [9], ami befolyásolhatja a kezelést. [1] A szérum húgysavszintje az öregedéssel és a súlygyarapodással is növekedhet. Ez az esetek> 90% -át teszi ki. [6], [9]

A hiperurikémia bonyolultan kapcsolódik a metabolikus szindrómához (magas vérnyomás, glükóz intolerancia, diszlipidémia, csonthízás, a szív- és érrendszeri megbetegedések fokozott kockázata), és egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy maga a hiperurikémia a kardiovaszkuláris betegségek független kockázati tényezője lehet. [9]

A hiperurikémia egy biokémiai entitás, amely egyre nagyobb jelentőséget kap, mivel egyes kutatók megállapították, hogy nemcsak kardiovaszkuláris kockázati tényező, hanem szerepet játszik a vese- és anyagcsere-betegségek kialakulásában is. [10], [11], [12]

Ezt a tanulmányt azért készítették, hogy értékeljék a Mekka régióbeli orvosok kezelési stratégiáját, és megállapítsák, hogy követik-e a nemzetközi irányelveket az aszimptomatikus hiperurikémia kezelésében, hogy azonosítsák a téves gyakorlatokat.

Tanulmányt folytattunk annak kiderítésére, hogy a Mekka régió orvosai megfelelnek-e a nemzetközi irányelveknek az aszimptomatikus hiperurikémia kezelésében. Személyes interjúkat készítettek 104 orvossal; akik beavatkoznak a tünetmentes hiperurikémia diagnózisába és/vagy kezelésébe; Mekka régió 6 kórházában és 10 alapellátási központjában 2012 júliusa és 2012 decembere között; az interjúkat az utolsó éves orvostanhallgatók végezték, az interjú ideje 15-20 perc volt, az interjú átiratait a megfelelő szerző készítette, majd statisztikai elemzést végeztek a teljes mintán.

A 100 orvosból álló minta nagysága 95% -os megbízhatósági szintet és 5,85% -os megbízhatóságot (hibahatár) adna, figyelembe véve az 5000 orvos populációnagyságát.

Mivel a hiperurikémia gyakori betegség és kezelésében különféle szakterületek vehetnek részt, vizsgálatunkba különféle szakterületeket vontunk be háziorvosként, háziorvosként, ortopédként és reumatológusként.

Különböző orvos szakterületek vettek részt ebben a tanulmányban; 58 háziorvos (55,7%), 27 háziorvos (25,9%), 13 ortopéd (12,5%) és 6 reumatológus volt (5,7%).

Ezek közül az orvosok közül; 53 orvos (50,9%) úgy döntött, hogy megfigyeli és követi a tünetmentes hiperurikémiás betegeket, míg 18 orvos (17,3%) további értékelést igényel, 17 orvos (16,3%) javasolta a betegek reumatológusokhoz irányítását, 11 orvos (10,5%) a kezelés megkezdését és csak 5 orvos (4,8%) látta, hogy semmire nincs szükség.

Amikor az orvosokat arról kérdezték, hogy milyen elemek segítenek a kezelési stratégia eldöntésében, a minta 84 orvosa (84%) a szérum húgysavszintjét választotta, míg 53 orvos (53%) és 49 orvos (49%) az együttes kezelés meglétét választotta. kóros betegség, illetve családtörténet.

A komorbid betegségek, amelyeket az orvosok keresnek a kezelés megkezdésének eldöntése érdekében, a vesekövek, az alkoholfogyasztás, a diabetes mellitus (DM), az iszkémiás szívbetegség (IHD), a pajzsmirigy betegség és az asztma. [2. táblázat] mutatja az egyes társbetegségek százalékos arányát.

Az allopurinolt felíró 85 orvos közül 36 orvos (35,6%) 100 mg-os dózissal kezd, míg 12 orvos (11,8%) 300 mg-mal kezdi, csak 6 orvos (5,9%) 200 mg-mal kezdi, és senki sem fogja kezdve 400 mg-mal, 31 orvos (30,6%) nem volt hajlandó bizonyos adagot ajánlani kezdő dózisként, az eset függvényében.

Az allopurinolt naponta egyszer 38 orvos (37,6%), a bis in die (BID) 16 orvos (15,8%) és a ter in die (TID) 4 orvos (3,9%) írta fel; míg 27 orvos (26,7%) az esetnek megfelelően írta fel.

Orvosaink mintegy egyharmada, 39 orvos (39,3%) időnként dietetikushoz irányítja pácienseit, 27 orvos (27,2%) mindig dietetikushoz irányítja a beteget, 26 orvos (26,2%) időnként és ritkán utal és 7 az orvosok (7,0%) soha nem irányítják dietetikushoz a beteget.

Az évek során konfliktus alakult ki a tünetmentes hiperurikémia kezelésére vagy sem. A felnőttek csaknem 10% -áról dokumentálták, hogy életük során legalább egyszer hyperuricemia van. [1] A dilemma az, hogyan lehet megjósolni, hogy kinek lesz a legvalószínűbb a korai urátcsökkentő kezelés, és kinek nem. Jelenleg a klinikusoknak nincs megbízható módja a köszvény kialakulásának valószínűségének előrejelzésére egy adott hiperurikémiás betegnél. [5]

Vizsgálatunk során azt tapasztaltuk, hogy orvosainknak csupán 10,5% -a kezdte közvetlenül a kezelést, míg a többiek inkább követték és megfigyelték pácienseiket, további értékeléseket kértek, vagy akár reumatológushoz irányították őket. Ezért megfelelünk a nemzetközi irányelveknek abban, hogy "nem közvetlenül kezdjük meg a tünetmentes hiperurikémia kezelését". A legtöbb szakértő nem javasolja a tünetmentes hiperurikémia kezelését. A betegek többségénél a tünetek nem alakulnak ki. Köszvényes ízületi gyulladás vagy vesekő előfordulása könnyen kezelhető. [13]

A tünetmentes hiperurikémia kezelése a legtöbb beteg esetében nem szükséges, de vannak olyan esetek, amikor olyan betegként kell kezelni őket, akiknél nagyon magas a húgysavszint, vagy fennáll a szövődmények kockázata, például olyan személyeknél, akiknek a köszvénye személyes vagy erős családi kórtörténetében szerepel., urolithiasis vagy húgysav nephropathia, rák kemoterápiát vagy sugárterápiát kezdő betegek. Allopurinolt és folyadékot kell adni nekik, hogy megakadályozzák az akut húgysav vesetubulus blokádot, mivel ez valószínűleg kiterjedt sejtlízist okoz. [1], [13]

Vizsgálatunkban az orvosok 84% -a arra utalt, hogy a szérum húgysavszintje hasznos elem volt a kezelés kezdetének eldöntésében, amint azt az [1. táblázat] jelzi, és 44,2% -uk akkor kezdte el a kezelést, ha 7,1 mg/dl-nél nagyobb volt, 14,7% a kezelést 6 mg/dl-nél kezdte, 13,8% -uk 8,1 mg/dl-nél kezdte és 10,5% -uk akkor kezdődött, amikor a szérum húgysavszint meghaladta a 9 mg/dl-t. Vannak olyan gyakorlatok, amelyek általános indikátorként kezdik a kezelést akár 8,0 mg/dl-nél, vagy annál magasabb szinten, de óvatosan kell eljárni. [14] Ez hasonló a vizsgálatunkban szereplő orvosok többségéhez. Bár más gyakorlatok, hajlamosak nem kezelni a tünetmentes hiperurikémiát, hacsak a húgysavszint nőknél legalább 10 mg/dl, férfiaknál 12 vagy 13 mg/dl. [1], [13] Ezek a gyakorlatok ezt alkalmazzák annak érdekében, hogy csökkentsék a köszvényes ízületi gyulladás vagy a vesekövek várható kockázatát, bár nincs meggyőző bizonyíték ennek alátámasztására. [13]

A vesekő jelenléte az egyik fő kísérő betegség, amelyről tanulmányunkban kérdeztek, az orvosok 78,5% -a kérdezett rá; ezt más vizsgálatok bebizonyították, hogy tünetmentes hiperurikémiás betegeknél a kezelés megkezdésére utal. Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében vesekő szerepel, és akiknél fennáll a visszatérő húgysav-nephrolithiasis kockázata, mérlegelni kell az allopurinol hosszú távú kezelését. [1]

Az orvosok közel 51,0% -a az alkoholfogyasztásról kérdezett, hogy segítsen nekik dönteni a kezelés megkezdéséről vagy sem.

A hiperurikémia régóta gyaníthatóan kardiovaszkuláris kockázati tényező. [9] A szérum húgysav és a szív- és érrendszeri betegségek, például agyvérzés vagy IHD közötti pozitív összefüggést az 1950-es évek óta felismerték, és azóta számos epidemiológiai tanulmány megerősítette. [15]

Bár a Framingham Heart tanulmány nem talált független összefüggést a hiperurikémia és a koszorúér-betegség megnövekedett kockázata között, számos későbbi tanulmány talált egyet. Egy nemrégiben készült áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a szérum húgysav mérsékelt, független kardiovaszkuláris kockázati tényező, és erősebb rizikófaktornak tűnik azoknál az egyéneknél, akiknek már magas a kardiovaszkuláris betegség kockázata, mint egészséges embereknél. [9] A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok Felmérésének adatai 5926 beteget követtek átlagosan 16,4 éven keresztül, és azt találták, hogy a megnövekedett húgysavszint függetlenül és szignifikánsan összefügg a kardiovaszkuláris halálozással mind a férfiak, mind a nők körében. [1], [16]

Bár ezek a megállapítások összefüggést sugallnak a magas szérum húgysavszint és a koszorúér-betegség között, más vizsgálatok nem támasztották alá ezt a következtetést. [17], [18], [19], [20] Néhány orvosunk még mindig törődött azzal, hogy értékelje ezt a hiperurikémiának megfelelően, 27,5% -uk kérdezte az IHD-t az általuk kezelt betegeknél, sőt 8,1% -uk rendelt EKG-t.

A szérum húgysavszintjének emelkedését általában a glükóz intolerancia, a magas vérnyomás és a diszlipidémia összefüggésében észlelik, amelyek metabolikus és hemodinamikai rendellenességek csoportja jellemzik az úgynevezett metabolikus szindrómát. [15], [21]

A hiperurikémia valószínűleg több mechanizmus révén társul a glükóz intoleranciához, de a központi összefüggés lehet az inzulin azon képességével, hogy csökkenti a húgysav clearance-ét a proximális vese tubulusokban, ami a szérum húgysavszintjének növekedését eredményezi. [22], [23]

A fentiek miatt azt tapasztaltuk, hogy a vizsgálatban részt vevő orvosok 36,7% -a is kérdezett a DM-ről.

Noha a tünetmentes hyperuricemia kezelése az esetek többségében nem javallt, a vizsgálatunkban részt vevő orvosok közül 85-en allopurinolt írtak fel. Az allopurinollal végzett kezelés előnyei megkérdőjelezhetők tünetmentes hiperurikémiában szenvedő betegeknél, és nem igazolják a hosszú távú alkalmazással járó kockázatokat. [24]

Vizsgálatunkban az allopurinol-kezelést kezdő 85 orvos közül 36 orvos napi 100 mg-ot adott, az EULAR irányelveinek megfelelően. Az adag 1-4 hetente 100 mg-mal növelhető a kívánt szérum urátszintig ([6], [25], [26]

Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal négy napi 800 mg-os dózist hagyott jóvá, ezt az EULAR is megerősíti tartós vesefunkciójú betegeknél. [1], [6], [25], [26], [27] A leggyakrabban alkalmazott allopurinol dózis 300 mg/nap. [1], [6] A tumor lysis szindrómában szenvedő betegeknél azonban általában nagyobb dózisú allopurinolra van szükség. [28]

Az allopurinolt alacsonyabb dózissal kell elkezdeni idős betegeknél, valamint károsodott vesefunkcióval vagy szívelégtelenség esetén. [1], [6], [29]

Az allopurinol beadásának gyakoriságát standardizálták úgy, hogy egyetlen napi dózis legyen azoknak a betegeknek, akik összesen ≤300 mg/napot kapnak, és két egyenlő dózist kapnak a napi 300 mg-ot meghaladó mennyiségeknél a GI tolerancia javítása érdekében. Vizsgálatunk során 38 orvos adta az allopurinol dózist naponta egyszer, 16 orvos pedig kétszer, 27 orvos azt mondta, hogy ez az esettől függ, és csak 4 orvos adta meg naponta.

A tünetmentes hiperurikémia másik kezelési módja, amelyet orvosunk csupán 9,9% -a jelez, uricosurics szerek. Az urikozurikus szereket ritkábban használják elsősorban a napi háromszoros adagolás szükségessége és a 24 órás vizelet-húgysav mérésének követelménye miatt a kezelés megkezdése előtt. [7]

Vizsgálatunk egyik legrendeltebb tesztje a 24 órás vizelet húgysav volt; ezt az orvosok 61,2% -a rendelte el. Segít annak eldöntésében, hogy a hiperurikémiát túltermelés vagy kiválasztás okozza-e, különösen vesekőben szenvedő, köszvényes vagy vesekő erős családi kórtörténetében vagy fiatal korban köszvényes betegeknél. [1]

Normál vesefunkciójú emberek választanak ki [1] A 24 órás húgysavkiválasztás szerepet játszhat annak eldöntésében, hogy meg kell-e kezdeni a hosszú távú allopurinol-kezelést, amely húgysav-túltermelés esetén csökkenti a húgysavtermelést.

Az étrend és az életmód módosítása elért tanulmányunk fontos részét, mivel az orvosok 48,5% -a használta ezt kezelési módszerként, 27,2% pedig mindig dietetikushoz irányítja pácienseit. Az életmódbeli útmutatás egy nem gyógyszeres terápia, amelynek célja az életmódbeli szokások korrigálása, és létfontosságú szerepet játszik a kezelésben, függetlenül attól, hogy a gyógyszeres terápiát megvalósítják-e vagy sem. [14]

Az életstílus-útmutatás minden hiperurikémiás beteg számára szükséges, és mivel a tünetmentes hiperurikémiás betegek kezelésére kevés bizonyíték van, először életmód-irányításon mennek keresztül, majd ha a szérum urátszintje továbbra is magas marad, a gyógyszeres terápiát fontolóra veszik. [14]

A betegeket oktatni kell az étrend és az életmód megváltoztatásáról. Meg kell próbálniuk csökkenteni a purinban gazdag ételek mennyiségét, és kerülniük kell az alkoholfogyasztást, különösen a sört. A betegeket figyelmeztetni kell a fogyásra, ha az elhízás és a testmozgás pozitív hatással van az urátcsökkentésre. [1], [7], [14]

Bár az étrendet régóta elismerték a hiperurikémia patogenezisének egyik fő okozó tényezőjeként, az étrend korlátozását vagy módosítását, mint annak szabályozásának eszközét, nagyrészt elhanyagolták és továbbra is elhanyagolják. [32]

A tünetmentes hiperurikémia kezelése a szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében a nemzetközi irányelvekben általában nem ajánlott. Eredményeink azonban azt mutatták, hogy a Mekka régióbeli orvosok a szérum húgysavszintjétől függenek a kezelés megkezdésének eldöntésében, nem tartva be a nemzetközi irányelveket. A döntést egyénre kell szabni, több elemnek megfelelően, például erős családi kórtörténet, társbetegség, nagyon magas szérum húgysav és jelentős alkoholfogyasztás mellett. Ezek a tényezők fontos szerepet játszottak abban is, hogy megkezdjük-e a kezelést vagy sem a vizsgálatunk során. A kezelés megkezdésének döntésekor az allopurinol volt messze az első választott terápia.