7. Elhízáskezelés a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében

Meggyőző és következetes bizonyíték van arra, hogy az elhízás kezelése késleltetheti a prediabetesből a 2-es típusú diabétessé (1,2) való előrehaladást, és hasznos lehet a 2-es típusú cukorbetegség (3–8) kezelésében. Túlsúlyos és elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a szerény és tartós fogyás javítja a glikémiás kontrollt és csökkenti a glükózcsökkentő gyógyszerek szükségességét (3-5). Kis tanulmányok kimutatták, hogy elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az extrém étrendi energia-korlátozás és nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend csökkentheti az A1C-t a táblázat megtekintéséhez:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Túlsúly és elhízás kezelése 2-es típusú cukorbetegségben

TÁPLÁLKOZÁS, FIZIKAI TEVÉKENYSÉG ÉS VISELKEDÉSI TERÁPIA

Ajánlások

A túlsúlyos és elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára a fogyás elérésére kész diétát, fizikai aktivitást és magatartási terápiát kell elérni> 5% súlycsökkenés elérésére. A

Az ilyen beavatkozásoknak nagy intenzitásúaknak kell lenniük (≥16 alkalom 6 hónap alatt), és az étrendre, a fizikai aktivitásra és a viselkedési stratégiákra kell összpontosítaniuk az 500–750 kcal/nap energiahiány elérése érdekében. A

Az étrendeket egyedivé kell tenni, mivel azok, amelyek ugyanazt a kalória-korlátozást biztosítják, de fehérje-, szénhidrát- és zsírtartalmukban különböznek, ugyanolyan hatékonyak a fogyás elérésében. A

Azoknál a betegeknél, akik rövid távú testsúlycsökkentési célokat érnek el, hosszú távú (≥1 éves) átfogó testsúly-fenntartó programokat kell előírni. Az ilyen programoknak legalább havi kapcsolattartást kell biztosítaniuk, és ösztönözniük kell a testtömeg folyamatos (heti vagy gyakrabban történő) monitorozását, a csökkentett kalóriatartalmú étrend folyamatos fogyasztását és a magas szintű fizikai aktivitásban való részvételt (200–300 perc/hét). A

Az 5% -nál nagyobb súlycsökkenés elérése érdekében rövid időtartamú (3 hónapos), alacsony kalóriatartalmú étrendet (≤800 kcal/nap) és teljes étkezési pótlást alkalmazó beavatkozásokat lehet előírni gondosan kiválasztott betegek számára, kiképzett szakemberek orvosi ellátásban szoros orvosi megfigyelés mellett. A fogyás fenntartása érdekében az ilyen programoknak hosszú távú átfogó testsúly-fenntartási tanácsadást kell tartalmazniuk. B

A túlsúlyos vagy elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők és a nem megfelelő glikémiás, vérnyomás- és lipidkontroll és/vagy más, az elhízással összefüggő egészségügyi állapotok között az életmódbeli változások, amelyek szerény és tartós fogyást eredményeznek, klinikailag jelentősen csökkentik a vércukorszintet, az A1C-t és trigliceridek (3-5). A nagyobb súlycsökkenés még nagyobb előnyökkel jár, beleértve a vérnyomás csökkenését, az LDL és HDL koleszterin szintjének javulását, valamint a vércukorszint, a vérnyomás és a lipidek csökkentésére szolgáló gyógyszerek iránti igény csökkenését (13,14).

Nézd meg AHEAD Trial

Noha az Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) vizsgálat nem mutatta ki, hogy az intenzív életmódbeli beavatkozás csökkentette volna a kardiovaszkuláris eseményeket túlsúlyos vagy elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőtteknél (13), mégis megmutatta a hosszú távú fogyás elérésének és fenntartásának megvalósíthatóságát. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. A Look AHEAD intenzív életmód-intervenciós csoportban az átlagos testsúlycsökkenés 4,7% volt 8 évesen (14). Az intenzív életmódbeli beavatkozások résztvevőinek körülbelül 50% -a 8 év alatt ≥5% -ot, 27% -a pedig kezdeti testtömegének ≥10% -át vesztette el (14). Az intenzív életmód-csoportba véletlenszerűen besorolt résztvevők egyenértékű rizikófaktor-szabályozást értek el, de kevesebb glükóz-, vérnyomás- és lipidcsökkentő gyógyszerre volt szükségük, mint a véletlenszerűen a szokásos ellátáshoz. A Look AHEAD vizsgálat és más nagy kardiovaszkuláris kimeneti tanulmányok másodlagos elemzései a súlycsökkenés egyéb előnyeit dokumentálják a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, ideértve a mobilitás, a fizikai és szexuális működés javulását és az egészséggel kapcsolatos életminőséget (15.

Életmódbeli beavatkozások

A fogyás olyan életmódprogramokkal érhető el, amelyek 500-750 kcal/nap energiahiányt érnek el, vagy nőknél napi 1200–1 500 kcal/nap, férfiaknál pedig 1500–1 800 kcal/nap mennyiséget biztosítanak, az egyén alaptömegéhez igazítva. Bár az előnyök akár 5% -os súlycsökkenéssel is megfigyelhetők, optimális a tartós, ≥7% -os fogyás.

Ezek a diéták eltérhetnek az általuk korlátozott élelmiszertípusoktól (például magas zsírtartalmú vagy magas szénhidráttartalmú ételek), de hatékonyak, ha létrehozzák a szükséges energiahiányt (16–19). Hasznos lehet a képzett szakemberek által előírt étkezési helyettesítési tervek alkalmazása, szoros betegellenőrzés mellett. A Look AHEAD vizsgálat intenzív életmódbeli beavatkozási csoportján belül például a részleges étkezés-helyettesítési terv az étrend minőségének javulásával járt (20). Az étrend megválasztásának a beteg egészségi állapotán és preferenciáin kell alapulnia.

Az intenzív viselkedési életmódbeli beavatkozásoknak ≥16 ülést kell tartalmazniuk 6 hónap alatt, és az étrendre, a fizikai aktivitásra és a viselkedési stratégiákra kell összpontosítaniuk a napi ~ 500–750 kcal/nap energiahiány elérését. A beavatkozásokat képzett beavatkozóknak kell biztosítaniuk egyéni vagy csoportos foglalkozásokon (21).

A túlsúlyos és elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket, akik a 6 hónapos intenzív viselkedési életmódbeli beavatkozás során lefogytak, hosszú távú (≥1 éves) átfogó súlycsökkentő fenntartó programokba kell bevonni, amelyek legalább havi kapcsolatot biztosítanak képzett intervencióssal és összpontosítson a testtömeg folyamatos ellenőrzésére (hetente vagy gyakrabban), a csökkentett kalóriatartalmú étrend folyamatos fogyasztására és a magas szintű fizikai aktivitásban való részvételre (200–300 perc/hét). Egyes kereskedelmi és szabadalmaztatott fogyókúrás programok ígéretes súlycsökkenési eredményeket mutattak (22).

Ha az orvosi ellátás területén képzett orvosok gondos orvosi felügyelet mellett nyújtják, rövid távú (3 hónapos) beavatkozások, amelyek nagyon alacsony kalóriatartalmú étrendet (≤800 kcal/nap meghatározást jelentenek) és az étkezés teljes helyettesítését alkalmazzák, nagyobb rövid távú súlyt érhetnek el veszteség (10–15%), mint az intenzív viselkedési életmódbeli beavatkozások, amelyek általában 5% -os fogyást érnek el. A súlycsökkenés a nagyon alacsony kalóriatartalmú étrend abbahagyása után nagyobb, mint az intenzív viselkedési életmódbeli beavatkozások, hacsak nem nyújtanak hosszú távú átfogó testsúlycsökkentő programot (23,24).

FARMAKOTERÁPIA

Ajánlások

Amikor túlsúlyos vagy elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél választanak glükózcsökkentő gyógyszereket, vegyék figyelembe a súlyra gyakorolt hatásukat. E

Amikor csak lehetséges, minimalizálja a súlygyarapodással járó társbetegségek gyógyszereit. E

A súlycsökkentő gyógyszerek hatékonyak lehetnek az étrend, a fizikai aktivitás és a viselkedési tanácsadás kiegészítéseként a kiválasztott 2-es típusú cukorbetegségben és ≥ 27 kg/m 2 BMI-ben szenvedő betegeknél. A lehetséges előnyöket mérlegelni kell a gyógyszerek lehetséges kockázataival. A

Ha a beteg válasza a testsúlycsökkentő gyógyszerekre egy vagy több, az elhízással járó társbetegséggel (pl. 2-es típusú cukorbetegség, magas vérnyomás és diszlipidémia), és olyan betegeknél, akiknél a testsúlycsökkenés motivált ≥30 kg/m 2 (25 –27). A hosszú távú fogyás és fogyás fenntartása érdekében jóváhagyott gyógyszerek, valamint azok előnyei és hátrányai a 7.2. Táblázat. A súlycsökkentő gyógyszerek célja az, hogy segítsen a betegeknek az alacsony kalóriatartalmú étrend következetesebb betartásában és az életmódbeli változások megerősítésében, beleértve a fizikai aktivitást is. A szolgáltatóknak ismerniük kell a termék címkéjét, és egyensúlyba kell hozniuk a sikeres fogyás lehetséges előnyeit az egyes betegek gyógyszeres kezelésének lehetséges kockázataival. Ezek a gyógyszerek ellenjavallt olyan nőknél, akik terhesek vagy teherbe eshetnek. A reproduktív korban lévő nőket figyelmeztetni kell arra, hogy megbízható fogamzásgátló módszert alkalmazzanak.

Az FDA által jóváhagyott gyógyszerek az elhízás hosszú távú (több mint néhány hetes) kezelésére

A hatékonyság és a biztonság értékelése

A hatékonyságot és biztonságosságot legalább havonta kell értékelni a kezelés első 3 hónapjában. Ha a beteg válaszát elégtelennek ítélik (súlycsökkenés 2 (BMI ≥37,5 kg/m 2 az ázsiai amerikaiaknál), függetlenül a glikémiás kontroll szintjétől vagy a glükózcsökkentő kezelések komplexitásától, és 35,0–39,9 kg/m BMI felnőtteknél 2 (32,5–37,4 kg/m 2 az ázsiai amerikaiaknál), amikor a hiperglikémia az életmód és az optimális orvosi terápia ellenére sem megfelelően szabályozott. A

Metabolikus műtétet kell fontolóra venni 2-es típusú cukorbetegségben és 30,0–34,9 kg/m 2 BMI-ben (27,5–32,4 kg/m 2 ázsiai amerikaiaknál) szenvedő felnőtteknél, ha a hiperglikémiát az orális vagy injektálható gyógyszerek (ideértve az inzulint is) optimális orvosi ellenőrzése ellenére nem megfelelően szabályozzák. ). B

Az anyagcsere-műtétet nagy volumenű központokban kell elvégezni, multidiszciplináris csoportokkal, akik értenek a cukorbetegség és a gyomor-bélrendszeri műtét kezeléséhez és jártasak abban. C

A műtét után hosszú távú életmód-támogatást, valamint a mikroelemek és tápláltsági állapot rutinellenőrzését kell biztosítani a betegek számára, az anyagcsere-műtétek posztoperatív kezelésére vonatkozó nemzeti és nemzetközi szakmai társaságok irányelveinek megfelelően. C

Az anyagcsere-műtétre jelentkezőknek átfogó mentális egészségi állapotot kell felmérniük. B A műtétet el kell halasztani azoknál a betegeknél, akiknek alkohol- vagy szerhasználata van, jelentős depresszió, öngyilkossági gondolatok vagy más mentális egészségi állapot fordul elő, mindaddig, amíg ezek a feltételek teljes mértékben orvosolhatók. E

Metabolikus műtéten átesett embereket fel kell mérni annak felmérése érdekében, hogy szükség van-e folyamatos mentálhigiénés szolgáltatásokra, amelyek segítenek alkalmazkodni a műtét utáni orvosi és pszichoszociális változásokhoz. C

Számos gasztrointesztinális (GI) művelet elősegíti a 2-es típusú cukorbetegség drámai és tartós javulását. Tekintettel a GI-műtét hiperglikémiára gyakorolt hatásának nagyságrendjére és gyorsaságára, valamint kísérleti bizonyítékokra, amelyek szerint a GI anatómiájának átrendeződése, hasonlóan egyes metabolikus eljárásokhoz, közvetlenül befolyásolja a glükóz homeosztázist (28), a GI beavatkozásokat javasolták a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére, és ebben az összefüggésben „metabolikus műtétnek” nevezik.

Jelentős bizonyíték halmozódott fel, beleértve számos randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat adatait, amelyek azt mutatják, hogy az anyagcsere-műtét kiváló glikémiás kontrollt és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők csökkentését eredményezi a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, elhízott betegeknél, a különféle életmódbeli/orvosi beavatkozásokhoz képest A cukorbetegség, a szív- és érrendszeri betegségek, valamint a rák mikro- és makrovaszkuláris szövődményeinek javulását csak nem randomizált megfigyelési vizsgálatokban figyelték meg (30–37). A kohortos vizsgálatok, amelyek megkísérelték összehangolni a műtéti és nem sebészeti tárgyakat, azt sugallják, hogy az eljárás csökkentheti a hosszabb távú mortalitást.

E növekvő bizonyítékok alapján számos szervezet és kormányzati szerv javasolta az anyagcsere-műtét indikációinak kiterjesztését olyan betegek bevonására, akiknél a nem megfelelően szabályozott 2-es típusú cukorbetegség és a BMI olyan alacsony, mint 30 kg/m 2 (27,5 kg/m 2 az ázsiai amerikaiaknál). (38–41). Az alapos áttekintés érdekében olvassa el az Amerikai Diabetes Szövetség konszenzusának jelentését „Metabolikus sebészet a 2. típusú cukorbetegség kezelési algoritmusában: Nemzetközi Diabétesz Szervezetek közös nyilatkozata” (29).

Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatok, postoperatív követéssel 1 és 5 év között, a betegek 30-63% -ában dokumentálták a tartós diabétesz remissziót (29). A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy a cukorbetegség remissziója az idők során csökken: a kezdetben a cukorbetegség remisszióját elérő betegek 35-50% -a vagy annál többször megismétlődik. Azonban a Roux-en-Y gyomor bypass-ot (RYGB) követően az ilyen egyének között a medián betegségmentes időszak 8,3 év (42,43). Cukorbetegség relapszussal vagy anélkül a műtéten átesett betegek többsége legalább 5 (44) és 15 (31,32,43,45–47) évig fenntartja a glikémiás kontroll jelentős javulását a kiindulási értéktől kezdve.