A bél ultrahangjának szerepe a bélbetegségek diagnosztikájában

Absztrakt

A bél ultrahangja biztonságos és olcsó módszer, amely lehetővé teszi a gyomor-bél traktus vizualizálását és a rendellenességek észlelését. Ez a vizsgálat két különböző ultrahang-átalakító használatát foglalja magában: egy alacsony frekvenciájú konvex szondát és egy nagy frekvenciájú lineáris szondát. Szükség esetén ezen módszerek teljesítménye kontrasztanyagokkal vagy Doppler-technikákkal javítható. A bél ultrahangját leginkább gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek diagnosztizálásához és nyomon követéséhez alkalmazzák, ez segít elkerülni az invazív és drága diagnosztikai eljárások gyakori alkalmazását, és a megfelelő kezelés korai megvalósításához vezet. Ez a technika a gyomor-bél traktusban jelenlévő egyéb kóros állapotok kimutatására is szolgálhat. Ez egy ígéretes, nagy érzékenységű és specifitású módszer, amely az utóbbi években egyre nagyobb népszerűségnek örvend, és számos bélbetegség diagnosztizálásában a választott módszerré válhat.

Bevezetés

Az ultrahangvizsgálat könnyen hozzáférhető, nem invazív, sugárzásmentes és olcsó képalkotó módszer, amelyet gyakran választanak a gasztroenterológia első diagnosztikai módszerének. Egészen a közelmúltig a transz-hasi ultrahangot ritkán alkalmazták a belek értékelésére a vizualizáció nehézsége miatt, amelyet a gáz és más béltartalom jelenléte károsított. Az endoszkópia, a mágneses rezonancia képalkotás (MRI), a számítógépes tomográfia (CT) és a hagyományos radiológia volt a bélrendszeri rendellenességek előnyben részesített képalkotó módszere. Az elmúlt néhány évben az ultrahangvizsgálat technológiai fejlődésének, majd az orvosok tapasztalatainak növekedésének köszönhetően a bél ultrahangja fontos diagnosztikai eszközzé vált a bélbetegségek kimutatásában. Mivel biztonságos, gyors, olcsó képalkotó módszer, nagy érzékenységgel és specifitással, gyakran használják az európai országokban, például Olaszországban és Németországban, különösen a gyulladásos bélbetegségek (IBD) diagnosztizálására és monitorozására [1–6]. A bél ultrahangjának teljesítménye javítható intraluminális vagy intravénás kontrasztanyagok alkalmazásával [4, 7, 8]. Ez a módszer azonban sok más országban korlátozott, főleg a tudatosság és a szakértelem hiánya miatt [9]. Ez a technika nagymértékben a kezelőtől függ.

Ultrahangos technikák

A gyomor-bél traktus szonográfiai értékeléséhez használt gépek nem különböznek a standard radiológiai egységekben használt gépektől. Mindazonáltal a bél ultrahangjának elvégzése tapasztalt szonográfusoknak szól, akik képesek felismerni és értékelni az összes bélszerkezetet és rendellenességeiket [6, 10]. A bél ultrahangjának elvégzése két különböző szonda használatát jelenti: alacsony frekvenciájú konvex szonda (3,0–3,5 MHz) és nagyfrekvenciás lineáris szonda (5–17 MHz) [11]. Először a hasat vizsgálják a konvex alacsony frekvenciájú jelátalakítóval annak érdekében, hogy vizualizálják a mélyebb struktúrákat és kimutassák az olyan rendkívül kóros patológiákat, mint például a bélfal jelentős megvastagodása, a bél dilatációja, valamint fisztulák vagy tályogok jelenléte. Ezt követi egy lineáris nagyfrekvenciás jelátalakító a bélfal részletes kiértékeléséhez, amely extra időt és türelmet igényel az ultrahangkezelő részéről [2, 9, 11].

Az ultrahangvizsgálatot lehetőleg reggel előtt vagy legalább 4 órás éhgyomorra kell elvégezni, hogy csökkentse a perisztaltikus mozgásokat és az intraluminális levegő mennyiségét. A kivétel a sürgősségi esetek [11]. A hamis pozitív és hamis negatív eredmények megelőzése érdekében az eljárás előtt a betegeknek kerülniük kell a hashajtókat és a puffadásgátló gyógyszereket is. A belek folyamatos, fokozatos összenyomása az ultrahang-jelátalakítóval szintén hozzájárul a bél lumenéből a levegő eltávolításához, jobb láthatóságot biztosítva [5, 8, 11]. Ez a felülről lágy szövetek összenyomódását is előidézi, és a jelátalakítót közelebb hozza a bélfalhoz. Ami fontos, a tömörítést gondosan kell elvégezni, anélkül, hogy meghaladná a fizikai vizsgálat során tapasztalt fájdalmat [5, 8]. Az egészséges bél könnyen összenyomható [8].

A hagyományos ultrahangos szürkeárnyalatos kép lehetővé teszi a bél öt rétegének vizualizálását: a lumen és a nyálkahártya - hiperechogén, a nyálkahártya - hipoechogén, a szubmukózus - hiperekogén, az izomréteg (vagy a megfelelő izomhártya) határa - hipoechogén, a szerosus membrán - hiperechogén [7, 8, 10, 12]. A bélgyulladás értékelésében alkalmazott fő ultrahang kritérium a bélfal vastagsága, amelynek a különböző vizsgálatok szerint normál állapotban a vékonybélben 3-4 mm-ig, a vastagbélben pedig 4-5 mm-ig kell lennie. [2, 4, 7, 8, 12]. A bélfal megvastagodása számos kóros állapotban jelentkezik, például: Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás, bél ischaemia, daganatos elváltozások vagy amiloidózis [7, 8]. Ezt a megállapítást gyakran kíséri a megvastagodott bélhurok összenyomhatóságának csökkenése. A bél ultrahangvizsgálat magában foglalja a bélrétegek echogenitásának, a hasadás, a bélmozgás, a periviscerális folyadék, a gyulladt perivisceralis zsírszövet és a megnagyobbodott mesenterialis nyirokcsomók (> 10 mm hosszúságú) felmérését is [5, 7, 12].

További lehetséges kóros leletek a következők: a hurkok konglomerátumai, a lumen szűkülete vagy tágulata, valamint tályogok vagy fistulák jelenléte [2].

A bél ultrahangvizsgálatának diagnosztikai potenciálja javítható kontrasztanyagok alkalmazásával, amelyeket orálisan, rektálisan, fistulákba és intravénásan vezethetünk be [4, 5, 7, 12]. E módszerek közül a legelterjedtebb egy orális kontrasztanyag, például izo-ozmoláris polietilénglikol-oldat (PEG) alkalmazása. 375–800 ml, általában legfeljebb 500 ml térfogattal kerül be. A polietilén-glikol-oldat orális beadása biztonságos és a beteg jól elfogadja [4]. A bél ultrahang metszeteit a beteg fekvő helyzetben végezzük, 10 perccel a PEG oldat orális beadása után, majd 10 perces időközönként ismételjük, amíg a kontraszt látható a végbélnyíláson át a vakbélig érve [13]. E módszer alkalmazása javítja a bélfal felépítésének körvonalazódását, segít megkülönböztetni az egyik bélhurkot a másiktól és felismerni a bélelváltozásokat [11, 13, 14].

A Doppler képalkotó technikák, például a színes Doppler vagy a power Doppler, olyan eszközök, amelyek további információkat nyújtanak a gyulladt bélfal vaszkularizációjáról. A színjelek intenzitása és a rezisztencia index mérésével végzett Doppler-görbék elemzése alapján a vizsgáztató képes vizualizálni és számszerűsíteni a bélfal vaszkularizációját. A hiperdinamikus splanchnikus véráramlás jellemző az akut gyulladásra [11, 12, 15]. Bár ez a módszer segít megkülönböztetni a bél gyulladt és nem gyulladt részeit, nem mindig alkalmas a betegség súlyosságának felmérésére. Ezeknek a technikáknak az a korlátja, hogy csak nagyobb erek detektálását teszik lehetővé, és nem nyújtanak elegendő információt a mikrocirkulációról [12]. Doppler-technikák alkalmazása jóindulatú és rosszindulatú bélelváltozások differenciálására is alkalmazható. A neovaszkularizáció jelenléte a rosszindulatú daganat jellemzője. Így ennek a módszernek az alkalmazása javíthatja a bélneoplazmák diagnosztikáját [15].

A kontraszt-fokozott ultrahang (CEUS) egy új diagnosztikai eszköz, amely lehetővé teszi a mikroperfúzió vizualizálását a bélfalban. Magában foglalja a kontrasztanyag intravénás beadását, valós idejű vizsgálattal, pontos értékelést nyújtva a bélfal mikrovaszkularizációról és a perienterikus szövetekről [11, 12, 16–18]. A kontrasztanyaggal fokozott ultrahangot kiegészítő diagnosztikai eszközként végezzük, miután a gyulladt területet Doppler-technikák segítségével azonosítottuk, hogy részletesebben ábrázoljuk a kis erek mikrocirkulációját. Nagyfrekvenciás átalakítók alkalmazásával hajtják végre. Azok a kontrasztanyagok, amelyeket a vér medencébe adnak az ultrahangjel javítása érdekében, 2–6 μm átmérőjű gázmikrobuborékokat tartalmaznak, amelyeket lipidekből és polimerekből álló héj vesz körül [12, 17].

Crohn-betegség

Számos európai országban a bél ultrahangja válik az első vonalbeli képalkotó módszerré gyulladásos bélbetegség, különösen Crohn-kór (CD) gyanúja esetén. Ez a technika nagyon hasznos, mint gyors és nem invazív eszköz a már diagnosztizált betegek felügyeletére, a kezelés alatti időszakos nyomon követésre és a műtét utáni értékelésre is [4, 17–22]. Sok tanulmány hangsúlyozza az ultrahangvizsgálati bélértékelés fontosságát a CD-ben. Ez a módszer egyre fontosabbá válik a technológia fejlődésének és a szonográfusok növekvő tapasztalatának köszönhetően. A bél ultrahangjának állítólag a CD-aktivitás és a bélgyulladás pontos mutatója [5, 19, 20].

A Crohn-kór krónikus gyulladásos folyamat, amely a bélfal minden rétegét magában foglalja. A gyomor-bél traktus bármely részét érintheti, bár a leggyakoribb hely a terminális ileum. A betegek 30–40% -ában csak a vékonybél érintett (ennek 90% -ánál a terminális ileum érintett), a betegek 40–55% -ánál pedig a gyulladás ileális és vastagbélben lokalizálódik. A CD-esetek csak 15–25% -a korlátozódik a vastagbélre. Tehát ebben az állapotban az ultrahangvizsgálatnak mindig magában kell foglalnia az ileocecalis régió pontos átvizsgálását. Ennek tartalmaznia kell a szigmabél vastagbélének értékelését, majd a vastagbél többi részének felmérését, valamint a vékonybél fennmaradó részében a betegség nevezetességeinek felkutatását.

A CD által érintett bélfal általában 4 mm-től 15 mm-ig vastagodik, fokozott vaszkularizációval. A Power-Doppler és a CEUS jó módszer a betegség aktivitásának meghatározására. A CD egyéb kóros ultrahangjellemzői: a bélfal merevsége, a bélt körülvevő zsírszövet hiperechogén reakciója, a vékonybél perisztaltikájának csökkenése, a vastagbélben a haustratio hiánya és a bél érintett része körüli gyulladásos beszivárgás. Ezeket a megállapításokat gyakran megnagyobbodott mesenterialis nyirokcsomók kísérik az érintett területeken. A bél ultrahangja lehetővé teszi a CD lehetséges szövődményeinek kimutatását is, például: szűkület, perforáció, tályogok és fistulák. A CEUS alkalmazása növeli ennek a technikának a teljesítményét, és segít megkülönböztetni a tályogokat a gyulladásos beszűrődéstől [4, 11, 17–19].

Colitis ulcerosa

A fekélyes vastagbélgyulladás (UC) a vastagbél nyálkahártyájának krónikus gyulladásos folyamata. Korlátozott a vastagbél, és nem befolyásolja a gyomor-bél traktus többi részét. A gyulladás kiszámítható módon folyamatosan terjed, a vastagbél disztális és proximális része között. A betegség terjedésétől függően proktitis, bal oldali vastagbélgyulladás vagy pancolitis (a léphajlításon túllépő gyulladás) osztályba sorolható. Amikor a gyulladásos folyamat a végbélre korlátozódik, a medence elhelyezkedése miatt nem mindig láthatóvá válik [11].

Bár az UC kóros folyamata csak a nyálkahártyára korlátozódik, a bélfal megvastagodása szintén ennek a betegségnek az ultrahang jellegzetes jellemzője. A bélfal rétegződése azonban a betegek többségében megmaradt a betegség felszínes mintázata miatt [11, 19].

A fal megvastagodásának mértéke a betegség súlyosságától függ és normális lehet a remisszió fázisában [19, 23]. Így a bél ultrahangja jó követési módszer a betegség klinikai lefolyása alatt, a terápiára adott válasz kiértékelésére is szolgál, és segít elkerülni a gyakori endoszkópiákat. A bélfal megvastagodása gyakran előfordul a bal iliac fossa-ban, és a betegség terjedelmétől függően folyamatosan és rendszeresen terjed a vastagbél mentén, a proximális irányban.

A fekélyes vastagbélgyulladás egyéb lehetséges ultrahang-megállapításai: a haustráció hiánya, megnagyobbodott mesenterialis nyirokcsomók az érintett terület közelében, valamint pszeudopolipok jelenléte a bél lumenében. A mérgező megakolont figyelembe kell venni, ha a bélfal vékonyabb, mint 2 mm, és a keresztirányú vastagbél lumenje szélesebb, mint 6 cm [19, 23].

Számos tanulmány bebizonyította, hogy a bél ultrahangjának hasonló érzékenysége és specifitása van a gyulladásos bélbetegségek diagnosztikájában a mágneses rezonanciához és a komputertomográfiához képest [5, 6, 19, 20]. Így ennek a módszernek az alkalmazása megakadályozza a betegeket a felesleges sugárzástól, és lerövidíti a diagnosztikai eljárások várakozási idejét. A gyomor-bél traktus ultrahangvizsgálatának szintén a választott módszernek kell lennie súlyos tünetekkel küzdő betegeknél, ha a kolonoszkópia ellenjavallt, vagy olyan esetekben, amikor gyors vizsgálatra van szükség, és más diagnosztikai eszközökhöz való hozzáférés korlátozott [1–4, 6, 16, 19].

Vakbélgyulladás

Egy tapasztalt vizsgabiztos képes az akut vakbélgyulladást ultrahang segítségével 70–95% közötti specifitással és érzékenységgel kimutatni [19, 24]. Az akut vakbélgyulladás tipikus ultrahang-mérföldköve egy zsinórszerű szerkezet a jobb iliacus fossa-ban, perisztaltika nélkül, kerek alakú, átmérője meghaladja a 6 mm-t, gyakran folyadékkal töltve [19]. Gyorsan progresszív és mély beszivárgással járó betegség kitörli a bélfal rétegszerkezetét, ami a perforáció magas kockázatával jár együtt. Az akut vakbélgyulladás másik jele az ürülőkő jelenléte, amely kb. Az esetek 33% -a. A függelék perforációjának szonográfiai jellemzői közé tartozik az echogenitás fokális csökkenése, valamint a függelék mellett folyadék és gáz jelenléte. A tályog kialakulása ennek a komplikációnak a leggyakoribb következménye [5, 7, 19, 24]. A power Doppler és a színes Doppler technikák segítenek a fokozott véráramlás észlelésében, amely szintén jellemző a gyulladt függelékre [19].

Divertikulózis és divertikulitisz

A gyomor-bél traktus ultrahangja lehetővé teszi még a nem gyulladt vastagbél divertikulák megjelenítését is. Bár a divertikulák kimutatását megbízhatóbban CT végzi, az ultrahang az előnyös módszer az akut hasi fájdalom esetén. Ezért fontos tisztában lenni a diverticulitis sonográfiai jellemzőivel [25].

A divertikulákat a bélfal mentén „szappanbuborékként” írják le, jellemző jellemzőjük az izomszövet hiánya. A divertikulák leggyakoribb helye a szigmabél. Gyulladásuk (diverticulitis) ultrahang technikákkal könnyen felismerhető; kerek, a belekben változó vastagságú hipoechogén gyűrűként ábrázolják, amelyet „kupola tünetének” is neveznek [5, 7]. A sigmoid diverticulitis gyakori állapot, és a diagnózist klinikai tünetek és laboratóriumi vizsgálatok is javasolhatják [25].

Az ultrahangon fellelhető lehetséges szövődmények: a divertikulum perforációja, tályog és a bélfal gyulladásos beszűrődése. Az ultrahangvizsgálat az első vonalbeli képalkotó módszer divertikulitisz gyanúban szenvedő betegeknél. Döntő a kezelés megválasztása szempontjából, és megakadályozza a felesleges kolonoszkópiás eljárást, amely perforációhoz vezethet ebben az állapotban [5, 7, 25].

Következtetések

A bél ultrahangja hasznos diagnosztikai eszközzé válik a gyomor-bél traktus számos betegségének korai diagnosztizálásához és megfigyeléséhez, amelyek közül néhányat fentebb meghatároztak. Mivel nagy érzékenységű és specifikus módszer, nem invazív, sugárzásmentes, olcsó és sokszor megismételhető. Leggyakoribb klinikai alkalmazásai közé tartozik az IBD aktivitásának és szövődményeinek felmérése, amely jó alternatíva a kolonoszkópiához vagy a mágneses rezonanciához. Alkalmazható azonban számos más állapot diagnosztizálására és monitorozására. A műszaki fejlődés lehetővé teszi olyan ultrahangos gépek használatát, amelyek nagyon pontos képalkotást nyújtanak az összes gyomor-bél traktusról. Ez a módszer azonban nagymértékben a kezelőtől függ, és nagy tapasztalatot igényel. Ez az oka annak, hogy a képzési központok hiánya miatt sok országban még mindig kihasználatlan. Ezek a módszerek azonban minden évben egyre népszerűbbé válnak, és remélhetőleg a közeljövőben minden gasztroenterológiai egységben alkalmazhatók lesznek.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.