A császármetszés és az elhízás közötti összefüggés gyermekkorban, longitudinális kohorsz vizsgálat

Az adatokat egy jól fenotípusos, korabeli prospektív longitudinális kohorsz vizsgálatból nyertük.

A testzsír százalékát levegő kiszorítású pletizmográfiával mértük, amelyet az arany standard módszernek tekintünk.

Korlátozás volt az anya terhesség előtti testtömeg-indexének hiánya.

A túlsúlyos és elhízott esetek száma 2 és 5 éves korban korlátozott volt.

Bevezetés

Az elmúlt évtizedekben a császármetszés (CS) aránya jelentősen emelkedett világszerte, és egyes országokban a CS aránya meghaladja az 50% -ot. 1 A globális CS-arány növekedésének etiológiája multifaktoriális, és magában foglalja a hüvelyi születések csökkenését a császármetszés után, az orvos fél a császármetszéstől. per, anyai kérés, több asszisztált reproduktív technológia használatából eredő többszörös terhesség és a magán egészségbiztosításhoz való hozzáférés.2–7

Bár az időszerű CS lehet szükség és életmentő is, például akadályozott vajúdás, keresztirányú hazugság és magzati szorongás/kompromisszum esetén, mégis komplikációkat közvetít. Az anya számára ezek magukban foglalják a kórházi tartózkodás hosszabb időtartamát, a fertőzést és a vérzést, valamint a légzési szövődmények nagyobb kockázatát a csecsemőben, és ennek következtében az újszülött intenzív osztályra történő felvételt.

A születési súly a méh növekedésének leggyakrabban használt mutatója; a születéskori testösszetétel, a zsír és a zsírmentes tömeg relatív aránya azonban pontosabb képet adhat.9 Retrospektív módon kimutattuk, hogy az újszülött testzsírszázaléka (BF%) szorosabban kapcsolódik a CS kockázatához, mint a születési súlyhoz. 10 Ezért fordítva a BF% -ában korai és érzékenyebb mutató lehet a jövő egészségi állapota. Feltételezik, hogy a rendellenes születési súly és a jövőbeni kardiometabolikus betegség11 közötti leírt összefüggés az élet folyamán szorosabban a korai élet testének összetételében mutatkozó különbségeknek tulajdonítható, mint a születési súly különbségeinek.

Maga a CS következetesen az elhízás fokozott kockázatával társul az élet későbbi szakaszaiban, bár a vizsgálatok nem voltak meggyőzőek. 12–14 Az sem világos, hogy ez a megnövekedett kockázat a választható/előkészítő CS-hez vagy a sürgősségi CS/CS-hez kapcsolódik-e a munka során. Ennek a megkülönböztetésnek a megtanulása a korlátozott irodalom miatt annyira kihívást jelent, hogy a témáról szóló legújabb szisztematikus áttekintés és metaanalízis (2018) az összes CS-t magában foglaló elemzést végzett, és nem tett különbséget.15 Számos kutatási cikk képes megkülönböztetni a választható és sürgősségi CS, de ezeket kis mintanagyságok korlátozták. 16–18. A CS munka közben a membránok nagyobb valószínűséggel repednek fel, ezáltal a csecsemőt hüvelyi mikroflóra érheti.19 A hüvelyi mikroflóra expozíciójának hiánya azonban a az elektív CS-t, ahol a membránok nagyobb valószínűséggel sértetlenek, az elhízás fokozott kockázatának fő ok-okozati mechanizmusaként javasolták későbbi életkorban.20–22 Néhányan vitatták ezt23 24; mindazonáltal az állatkísérletekből származó megbízható adatok azt mutatják, hogy a CS-szállítás ok-okozati szerepet játszik a gyermekkori elhízás kialakulásában.25

Figyelembe véve a nem orvosilag jelzett prelabour CS-ek világszerte növekedését, 8 ez a típusú CS potenciálisan módosítható kockázati tényezőt jelent a gyermekkori elhízás szempontjából. Ennek a tanulmánynak a célja az volt, hogy megvizsgálja a CS-bejuttatás, különösen az előbemutató CS-t, valamint a gyermekkori testösszetételt és növekedést, jól fenotipizált, prospektív longitudinális születési kohorsz felhasználásával, mind az anyák, mind gyermekeik részletes klinikai fenotipizálásával. Különösen a macrosomia lehetséges zavaró hatását szerettük volna megvizsgálni, mivel ez mind a CS, mind a hosszú távú elhízás kockázati tényezője.

Mód

Az adatforrás és a mintavételezett populáció

Adatokat nyertünk a prospektív terhességi végpontok szűrésének (SCOPE) tanulmányából az alacsony terhességű, egyedülálló terhességű, nullszülött nőkről (ACTRN12607000551493, www.scopestudy.net/), és annak nyomon követhető leendő ír születési kohorszából, a Csecsemők a HATÓKÖRÖNT: A neurológiai és táplálkozási végpontokra gyakorolt longitudinális hatás értékelése (BASELINE) tanulmány (NCT01498965, www.baselinestudy.net/).

A SCOPE és a BASELINE vizsgálati módszerekről máshol részletesen beszámolunk. 26 27 Röviden: a SCOPE vizsgálat célja a klinikai és molekuláris szűrővizsgálatok kidolgozása volt, hogy előre jelezzék a magzati növekedés korlátozását, preeklampsiát és spontán koraszülést egészséges, egynemű nőknél. korai terhesség. A kizárási kritériumok a következőket tartalmazták: (1) a magzati növekedés korlátozásának, pre-eclampsia vagy spontán koraszülés kockázatának tekinthetők a mögöttes egészségügyi állapotok (krónikus magas vérnyomás, cukorbetegség, vesebetegségek, szisztémás lupus erythematosus, anti-foszfolipid szindróma) miatt, sarlósejtes betegség, HIV), korábbi méhnyak késkúp biopszia, ≥3 korábbi megszakítás vagy ≥3 vetélés, aktuális repedt membránok; (2) súlyos méh anomáliája volt, ismert súlyos magzati anomália vagy kóros kariotípus, vagy (3) olyan beavatkozásban részesült, amely módosíthatja a terhesség kimenetelét (pl. Aszpirin terápia, nyaki varrat).

Röviden: a BASELINE kohorsz résztvevőjének anyáit 15 ± 1 hetes terhességen vették fel a Cork Egyetemi Szülészeti Kórházból 2007 novembere és 2011 februárja között. A részvételre megkeresett 2579 nő közül 1774 (69%) írásos beleegyezését adta. Ezekből 1537 (87%) csecsemőt vettek fel a BASELINE vizsgálatba. A szociodemográfiai, életmódbeli és fizikai méréseket képzett kutató szülésznők gyűjtötték össze. Teljes körű ellenőrzési vizsgálat állt rendelkezésre azokra az adatokra vonatkozóan, amelyeket bevittek egy központilag elérhető internetes adatbázisba (MedSciNet AB, Stockholm, Svédország).

Az expozíció és az eredmény megállapítása

A szülés módját négy kategóriába sorolták, nevezetesen a nem segített hüvelyi bejuttatást (VD), az operatív VD-t, a műtét előtti alsó szegmens (LS) CS és a vajúdó LSCS-t. Az operatív VD vákuum extrakcióval vagy csipesszel történő leadást jelentett.

A teljes testsűrűséget az elektronikus mérleggel mért csupasz súlytól számítottuk (seca 384; seca, Birmingham, Egyesült Királyság) a legközelebbi grammra osztva a testtérfogat és a PEA POD légkiszorító pletizmografikus rendszer (COSMED, Concord, CA, USA) által becsült testtérfogattal. az élet első 4 napja és 2 hónapos korában is. A PEA POD nagyon egyetért az arany standard négy rekeszes modellel, és nem invazív, gyors és biztonságos. 10 28 29

A testtömeg és a testösszetétel két részből álló modellje alapján (zsír és zsírmentes tömeg) a Fomon által megállapított értékeket használva, az elsődleges eredmény 28 BF% -át a következőképpen számoltuk: ([zsírtömeg, kg/testtömeg, kg] × 100).

A gyermek magasságát és súlyát képzett kérdező kérdezte meg szabványosított protokollok és orvosilag jóváhagyott műszerek alkalmazásával. Születéskor 2 hónap, 6 hónap, 1 év, 2 év és 5 éves korban minden gyermekre kiszámították a testtömeg-indexet (BMI) kg/m 2 -ben. 2 és 5 éves korban a BMI-t vékonynak, normálnak, túlsúlyosnak vagy elhízottnak minősítették a Nemzetközi Elhízás Munkacsoport (IOTF) kritériumai szerint.30 31 Az IOTF osztályozása 2 éves korban kezdődik.

A szakirodalomban leírtak szerint a következő lehetséges zavaró tényezők 12–14 32 33 voltak a priori: anyai életkor, végzettség, etnikai hovatartozás, családi állapot, csecsemő nemi állapota, anyai dohányzás terhesség alatt, anyai BMI az első antenatális látogatáskor, terhességi életkor (szüléskor), születési súly és pre-eclampsia. Például a cigarettázás potenciális zavaró tényező, mivel mind a CS születése, mind a gyermekkori elhízás szempontjából kockázati tényező.

Statisztikai analízis

A statisztikai elemzéshez a Stata V.14SE-t (StataCorp LP College Station, TX, USA) használtuk. A kategorikus változókat a gyakoriság (n) és a százalék (%) alkalmazásával írták le. A numerikus változókat az átlag (SD) vagy a medián (IQR) segítségével írtuk le.

Nyers és korrigált lineáris regressziós modelleket alkalmaztunk a szállítás módja és a BF% közötti összefüggés vizsgálatára. Lineáris regressziós modelleket is alkalmaztunk a szülés módja és a BMI közötti összefüggés folyamatos értékelésére.

Nyers és kiigazított multinomiális logisztikai regressziós modelleket alkalmaztunk a szállítás módja és a túlsúly vagy elhízás kockázata közötti összefüggés vizsgálatára. A korrigált átlagos különbségeket és a korrigált relatív kockázati arányokat (aRRR) a lineáris és a multinomiális logisztikus regressziós modellek esetében 95% -os CI-vel számítottuk. A segítés nélküli VD volt a referencia kategória, és a normál BMI volt az alaperedmény a multinomiális logisztikai regressziós modellekben. A modelleket az alapján osztottuk szét, hogy a csecsemők makroszómák voltak-e vagy sem, amelyet a születési súly> 4000 g vagy ≤4000 g volt. Felfedeztük a csecsemő nemi interakcióit is. A statisztikai szignifikanciát p 4000 g-nak határoztuk meg; 11,0% nagy volt a terhességi korban (> 90. percentilis a testreszabott születési súlycentileknél). 2 éves korában 116 (10,9%) gyermek volt túlsúlyos vagy elhízott (az IOTF-határértékeket alkalmazva). 5 éves korban a szám 118 volt (14,5%). 2 hónapos korban az átlagos (SD) BF% -ot 21,8% -ra (± 4,3%) számították. A BF% megközelíti a normális eloszlást.

A vizsgált populáció jellemzői a 2. hónapban

A négy születési mód szerinti átlagos BMI-t a hat időpontban az 1. ábra, az összes hüvelyi és CS-születés esetében a 2. ábra mutatja. A BMI maximális eltérése szülésmód szerint 6 hónapos korban következett be. A 6. hónapban a hüvelyi úton szült csecsemők átlagos BMI-je 17,3 kg/m 2, illetve 17,6 kg/m 2 volt.

Átlagos BMI születéstől 5 éves korig: Felhívjuk figyelmét, hogy az idő tengely 1 éves kor alatt kibővült a tisztább megjelenítés érdekében. BMI, testtömeg-index; LSCS, alsó szegmens császármetszés.

Átlagos BMI születéstől 5 éves korig 95% konfidencia intervallummal (CI) az átlagos BMI körül - vékony vonalak. 6 hónapos korban nincs átfedés a 95% -os CI-k között. Felhívjuk figyelmét, hogy az idő tengely 1 éves kor alatt kibővült a tisztább megjelenítés érdekében. BMI, testtömegindex .

A teljes szállítási módban a hiányzó adatok egyenlően oszlottak meg az elsődleges és a másodlagos eredmények, a BF% és a BMI tekintetében. Így a hiányzó adatok valószínűleg nem befolyásolták az eredményeket vagy következtetéseket (online 1. kiegészítő táblázat).

Kiegészítő fájl 1

Szállítás módja és BF% 2 hónapos korban

2 hónapos korban nem volt összefüggés a prelabour CS és a BF% (korrigált BF% átlagos különbség = 0,46; 95% CI −0,46-1,40) és a munkaerő LSCS között (korrigált BF% átlagos különbség = 0,07; 95% CI −0,88) 0,73-ig), összehasonlítva a segély nélküli VD által szállított gyermekek referenciacsoportjával (2. táblázat).

A szülés módja és a testzsír százalék 2 hónapos korban

A szülés módja és a BMI 6 hónapos, 2 éves és 5 éves korban

A CS-ben született csecsemők átlagos testtömeg-indexe szignifikánsan magasabb volt a 6. hónapban, mint a hüvelyi úton született (a korrigált BMI-átlagkülönbség = 0,24; 95% CI 0,06-0,41, p érték = 0,009). Az elemzés korlátozása a nem makroszóma csecsemőkre korrigált BMI átlagkülönbséget eredményezett = 0,26; 95% CI 0,07-0,45, p érték = 0,008.

Nem volt azonban statisztikailag szignifikáns különbség nemenként (az interakciós kifejezés p értéke 0,70; online 1. kiegészítő ábra).

Nem volt statisztikailag szignifikáns összefüggés a prelabour CS (aRRR = 1,38; 95% CI 0,73–2,62) vagy a munka közbeni LSCS (aRRR = 0,88; 95% CI 0,48–1,61) és a túlsúlyos vagy elhízott kockázat között 2 éves kor között, összehasonlítva a referencia csoporttal (3. táblázat). Az elemzésnek a nem makroszóma csecsemőkre való korlátozása 2 éves korban összefüggést eredményezett a prelabour CS és a túlsúly és az elhízás kockázata között (aRRR = 0,95; 95% CI 0,44-2,05) és a vajúdó LSCS között (aRRR = 0,89; 95% CI 0,44–1,82) (online kiegészítő táblázat 2).

A szülés módja és a testtömeg-index 2 éves korban

5 éves korban jelentéktelen összefüggés volt a prelabour CS és a túlsúly vagy elhízás kockázata között (aRRR = 1,37; 95% CI 0,69–2,69) (4. táblázat). Ugyancsak nem volt összefüggés az LSCS munkában és a túlsúlyos vagy elhízott kockázat között (aRRR = 1,69; 95% CI 0,92-3,08). Az elemzésnek a nem makroszóma csecsemőkre történő korlátozása 5 éves korban összefüggést eredményezett a prelabour CS és a túlsúly és az elhízás kockázata között (aRRR = 0,86; 95% CI 0,36-2,08) és a vajúdó LSCS-ben (aRRR = 2,37; 95%). CI 1,19–4,68) (online kiegészítő 3. táblázat).

A szülés módja és a testtömeg-index 5 éves korban

Vita

Főbb megállapítások

2 hónapos korban nem volt szignifikáns különbség a BF% -ában a szülés módja között. Statisztikailag szignifikáns különbséget figyeltek meg a BMI-ben 6 hónapos korban a CS és VD által született csecsemők között. A CS által született csecsemők átlagos BMI-értéke magasabb volt. Nincs bizonyíték arra, hogy alátámasztanák a prelabour CS és a másodlagos, túlsúlyos vagy elhízott eredményünk közötti kapcsolatot 2 és 5 éves korban.

Erősségek és korlátozások

A fő erősség egy jól fenotipizált, prospektív longitudinális kohorsz adatainak elérhetősége volt, amely a BF% -ra a legtöbb rendelkezésre álló adattal rendelkezik. Ez lehetővé tette számunkra, hogy megvizsgáljuk olyan tényezők szerepét, mint a fogantatás előtti cigarettázás, amely gyakran nem áll rendelkezésre korábbi vagy már meglévő kohorszoktól. Ezenkívül a testmozgás robusztus mértékeit használtuk a levegő elmozdulásos pletizmografiával, amelyet arany standard módszernek tekintünk.

Egy olyan homogén minta, ahol a kohorsz résztvevőinek 98% -a kaukázusi, primiparus és „alacsony kockázatú ”27, korlátozhatja e megállapítások általánosíthatóságát heterogén populációkra. A kohorsz azonban tükrözte Írország reproduktív korú (15–49 éves) nők demográfiáját, ahol 93% kaukázusi nő.36 A terhesség előtti változó BMI nem volt elérhető; ez a változó gyengített hatásméret a korábbi tanulmányokban a null12-re becsül. A 15 hetes terhességi BMI-t, a terhesség előtti BMI jó helyettesítőjét alkalmazták, mert 15 héttel megelőzi a terhesség legnagyobb súlygyarapodását. Felvetődött, hogy a CS születése és a gyermekkori elhízás bármilyen összefüggést a CS alatt beadott antibiotikumoknak köszönhet, és a CS szállítás a proxyként szolgál; mindazonáltal ezt az állítást nem támasztották alá bizonyítékok.37 38 A legfőbb korlátot az esetek alacsony száma jelentette 2 és 5 éves korban.

Értelmezés

A szülés és a túlsúlyos vagy elhízott utódok közötti kapcsolatot számos szisztematikus áttekintés és metaanalízis vizsgálta.12 14 15 39 A pozitív összefüggés volt a leggyakoribb megállapítás. Eredményeink hasonlóak a 2010-ben született csecsemőkéhez egy dán prospektív kohorsz vizsgálatból, amely szerint a legnagyobb BMI-különbség a szülés módja szerint, születéstől 5 éves korig, 6 hónapos korban következett be, és hogy ez a különbség nem 5 évesen a későbbi gyermekkorba vezethető be.38 Ezenkívül ehhez a tanulmányhoz hasonlóan nem találtak szignifikáns különbséget a BF% -ában a szállítási mód szerint. Érdemes kiemelni, hogy az élet első 2 évét kritikus fejlődési ablakként határozták meg, amely során a növekedés és fejlődés zavarai nagyobb valószínűséggel egész életen át tartó következményeket eredményeznek.40 Ez a dán tanulmány, akárcsak mi, és amint arról a szisztematikus áttekintések is beszámoltak és metaanalízisek, 13 32 nem találtak nemspecifikus növekedési mintát születési mód szerint. Ez arra utal, hogy az embereknél a CS-születés nem befolyásolhatja a nemre jellemző növekedési mintákat, amint azt az egérvizsgálatok megfigyelték

A brazil longitudinális kohorsz gyermekkori zsírtömeg-indexének adatai szintén nem mutattak szignifikáns különbséget a CS és VD által 6 éves korban született gyermekek között. 41 A CS születésének csökkenő befolyása az elhízás kockázatára a gyermekek idősebb korában a növekvő növekedésnek tulajdonítható. Az elhízás egyéb kockázati tényezőinek, például a fizikai inaktivitásnak, a családi étkezési szokásoknak, a tévézésnek (és más elektronikus eszközök használatának) a hatása.42 Valóban, egy testvérpár tervezésű tanulmányban a CS születése és a gyermekkori elhízás közötti megfigyelt összefüggést tulajdonították mérhetetlen zavaró.43

Eredményeink különböznek a bostoni, egyesült államokbeli (USA) kohorszból származó gyermekek eredményeitől, amelyek pozitív összefüggést találtak a szülés módja és a túlsúlyos vagy elhízott között 5 éves korban.37 A bostoni tanulmány, a miénkkel ellentétben, nem sorolta be a CS születéseket például a választható és a sürgősségi ellátásba, és szokatlanul több lány érkezett CS által, 44 ez azt jelezheti, hogy az amerikai tanulmány csökkent külső érvényességgel rendelkezik.

Néhány tanulmány képes volt megkülönböztetni a választható/előkészítő CS és a sürgősségi/LSCS munkában, és kis mintanagyságok korlátozták őket.16 17 Ugyanakkor a sürgősségi CS által született csecsemőknél magasabb volt a gyermekkori elhízás kockázata, mint a választható CS .17 Az 5 éves kor közötti összefüggés megtalálása a vajúdó LSCS között, amikor a membránok nagyobb valószínűséggel repednek fel, és túlsúlyosak vagy elhízottak, de a CS-előtét előtt nem a hüvelyflóra gyengített szerepe utal a túlsúlyos vagy elhízott gyermekek genezisében. . Az LSCS lehetséges magyarázata a munkaügyi szövetségben megzavarja a CS indikációit. A CS pontos indikációi nem voltak elérhetőek ebben a kohorszban. Azonban a dividens BMI-pálya csecsemőkorban, amely aztán 5 éves korig konvergál a VD és CS csecsemők között, átmeneti szerepet sugallhat a hüvelyi mikroflóra szempontjából. A csecsemő születése és a BMI közötti összefüggés további, csecsemőkor körüli feltárása szükséges.

A 27,8% -os CS arány ebben a kohorszban összhangban van a publikált 27,1–28,6% -os nemzeti becsléssel, amely a tanulmány 2007 és 2011 közötti felvételi időszakában uralkodott.45 Ez arra utal, hogy a megállapításokat általánosítsák az ír lakosságra, különös tekintettel az „alacsony kockázatúakra”. először anyák. A 13,0% -os macrosomia (> 4000 g) prevalenciája csaknem kétszerese egy másik magas jövedelmű országnak, az USA-nak, hasonló időtartam alatt 7,5%, ami azt sugallja, hogy az írek túlzott zsírszintje magas alapszintű volt. 3 és 5 éves korban az elhízás és a túlsúly 47, illetve 24% prevalenciája magasabb, mint az ebben a kohorszban megfigyelt. Ennek a kohorsznak az alacsony kockázatú populációja valószínűleg megmagyarázza a túlsúlyos vagy elhízott alacsonyabb előfordulását az általános ír népességhez képest.

Következtetés

Nem találtunk bizonyítékot arra, hogy alátámasztanák a prelabour CS és a kisgyermekkorban túlsúlyos vagy elhízott utódok kapcsolatát. Nincs szignifikáns különbség a kimenetelben 2 hónapnál és 2 évnél, és a túlsúly vagy az elhízás fokozott kockázata a CS által szülött gyermekeknél, de a CS előtti CS 5 évnél nem, azt sugallja, hogy a hüvelyi mikroflóra miatt korábban feltételezett ok-okozati hatások is fennállnak. legalábbis hosszú távon valószínűtlen.

Köszönetnyilvánítás

Hálásak vagyunk a terhes nőknek, akik beleegyeztek abba, hogy részt vegyenek a SCOPE vizsgálatban. Köszönetet mondunk azoknak az anyáknak, akik engedélyezték újszülött csecsemőik részvételét a BASELINE vizsgálatban.